DEUXIÈME PARTIE

ELIOBOGLE = PATHOGENILE ANATOMIE PATHOLOGIQUE

ETIOLOGIE. — Si l’on s’en réfère simplement aux observations que nous avons résumées et aux nôtres, on voit que la cause, de beaucoup la plus fréquente des lésions de la queue de cheval, est le traumatisme.

Sur environ une centaine de cas, nous en trouvons 59 qui relèvent, soit de fractures, avec ou sans luxations, des vertèbres lombaires ou du sacrum, survenues, le plus souvent, à la suite de chutes, d’une assez grande hauteur, sur le sacrum, sur les pieds, le dos, la poitrine ou les hanches, ou plus rarement, à la suite d’écrasement par des voitures, des tamponnements, ou de coups de feu dans la région lombo-sacrée.

Ce sont naturellement les hommes qui, plus exposés par leurs professions, fournissent le plus gros contingent des affections de ce premier groupe.

Inversement, c’est presque exclusivement chez les femmes qu'on rencontre les kystes hydatiques de la partie inférieure du canal rachidien ; nous en avons

trouvé huit observations, qui, toutes, concernent des malades du sexe féminin.

Viennent ensuite, par ordre de fréquence, les tumeurs assez souvent primitives : épithélioma, sarcomes (10 cas), ou secondaires à une première manifestation néoplasique sur le sein, le testicule, ou la capsule surrénale (cinq Cas).

Les tumeurs plus bénignes sont constituées, soit par le fibro-sarcome (3 cas), les névromes (2 cas), le gliome ({ cas), le myo-lipome (1 cas) et le lymphangiome caverneux (1 cas).

La syphilis, sous forme de méningite syphilitique ou de gommes, n'intervient que chez 4 malades ; enfin trois fois on a pu incriminer la tuberculose.

Les hémorrhagies primitives sont assez rares; nous avons pu relever un seul cas d’hématomyélie du cône terminal (obs. Raymond) et trois. cas d’hémorrhagies extraméningées qui furent trouvées à l’autopsie de malades atteints d’une autre aflection.

Ajoutons à cela deux observations où il s'agissait de pachyméningite spinale chronique; une observation où Charcot soupçonne une myélite consécutive à une contusion du sciatique, et trois cas où l’étiologie ne peut être déterminée, et nous aurons à peu près le tableau complet des causes des lésions des nerfs de la queue de cheval et du cône terminal.

PATHOGÉNIE ET ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Comme nous l’avons dit au début de ce travail, nous n’avons pas eu l'intention de faire l’étude détaillée des dégénérations secondaires de la moelle ou des nerfs périphériques, car ces faits, par leur importance, surtout pour la moelle, consti-

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tuent une question trop considérable pour trouver leur place ici.

Cas traumatiques. — Dans les cas traumatiques avec fractures indirectes qui sont les plus fréquentes, c’est-àdire par chutes sur les pieds ou les fesses, les deux vertèbres le plus souvent lésées sont les première et deuxième lombaires. Viennent ensuite les troisième et cinquième lombaires et la partie supérieure du sacrum. La quatrième vertèbre lombaire est moins souvent atteinte.

A l'autopsie, on note généralement un aplatissement de la vertèbre (fracture par écrasement). Le corps de la vertèbre résiste moins par sa partie antérieure qui s’affaisse, prenant ainsi la forme d’un coin à base dirigée en arrière.

En même temps se produit un déplacement dans le sens antéro--postérieur, la vertèbre fait saillie dans le canal vertébral qu’elle rétrécit, comprimant plus ou moins les éléments nerveux (obs. VI Kirchofi, XXXV Oppenheim, XXXI Urban).

Il y a à la fois fracture et luxation.

Lorsque l’agent vulnérant agit directement sur la région lombo-sacrée (fractures directes), la luxation n’est pas toujours produite ; il peut y avoir un simple trait de fracture à direction plus ou moins oblique.

A la suite de ces traumatismes, le cône terminal et les nerfs de la queue de cheval peuvent être lésés de trois manières différentes

Directement, par le coin osseux de la vertébre déplacée;

Secondairement et presque au même moment, par la compression sanguine ;

Enfin, plus ‘tard, soit par le développement d’un cal osseux (obs. LVIIT Thorburn), soit par l’organisation d’un

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hématome (obs. LVII Shaw et Bush), soit par le tissu fibreux qui englobe le cône terminal et les racines de la queue de cheval, et les réunit dans une gangue cicatricielle souvent adhérente aux enveloppes de la moelle (obs. XL Newton).

Les lésions des éléments nerveux sont alors celles de toutes les myélites ou névrites par compression. Suivant la hauteur, le cul-de-sac dural peut être déchiré ou non, restant intact grâce à sa mobilité, même si son contenu est lésé, comme dans le cas de Desruelles (obs. XCD) où une balle, pénétrant dans le canal rachidien au niveau de la troisième lombaire, avait réduit en bouillie les nerfs de la queue de cheval sans entamer la duremère.

A la suite de fracture de la douzième dorsale, la partie inférieure de la moelle et le cône terminal seuls ont été lésés (Valentini); le cône terminal seul après fracture de la première lombaire (cas de Sarbd et de Kirchoff). Mais à ce niveau, et surtout à partir de la deuxième lombaire, il est presque de règle que la compression porte à la fois sur le cône et les racines et n’intéresse plus que ces dernières à partir de la troisième vertèbre lombaire.

À noter aussi qu'une lésion un peu haut placée peut n'avoir de répercussion que sur les racines inférieures, grâce à la protection de la dure-mère.

Kystes hydatiques. — Les kystes hydatiques de cette région, Comme plus haut dans la moelle, sont, au début, extra-rachidiens ou intra-rachidiens. Il faut encore diviser ces derniers en kystes extra ou intra-duraux (1).

(1) Bellencontre. Thèse de Paris, 1876. — Souques. Bulletin Société anatomique, nov. 1893.

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Ils sont uniques ou multiples, uni ou multiloculaires ; leur dimension est très variable. Il en est de gros comme le poing; d'autre comme des grains de chènevis appendus à plusieurs nerfs de la queue de cheval (obs. XCIX, Westphal).

Les kystes, nés en dehors du rachis, sont antérieurs ou latéraux, plus rarement postérieurs ; ils peuvent arriver a proéminer à la région lombaire (obs. XCVI, Reydellet; Obs. CIIT, Bazy). IlS pénètrent dans le canal rachidien en usant les corps vertébraux .(obs. XVII, Bazy, et XCVIT, Morgagni), ou par les trous de conjugaison (obs. Robert Maguire).

Les kystes intra-rachidiens poussent des prolongements vers le haut ou le bas, ayant, comme les précédents, une tendance à user les vertèbres ou à comprimer les nerîs au niveau de leur sortie dans les trous lombo-sacrés (obs. CII, Souques et Marinesco).

La dure-mère, souvent intacte, peut se laisser perforer comme dans le cas de Bazy qui, à l'opération d’une de ces tumeurs, a reconnu nettement l'ouverture durale. Enfin, mais plus rarement, les kystes prennent naissance à l'intérieur des enveloppes de la moelle, et, dans ce cas, il n’est pas rare de les voir disséminés sur toute la longueur de l'axe cérébro-spinal (obs. de Westphal).

Ici encore, il s’agit de compressions du cône ou des nerfs avec ou sans destruction partielle des éléments nerveux.

Tumeurs solides. — Les tumeurs qui, par envahissement secondaire, se montrent dans la partie inférieure du canal rachidien, appartiennent généralement au groupe des épithéliomas ou du carcinome. Souvent situées sur la

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partie antérieure du sacrum ou dans les ganglions prévertébraux, elles peuvent cependant prendre naissance à l’intérieur du rachis, entre la dure-mère et le périoste (obs. XCIT, Cornil) on envahir les corps vertébraux sur une grande hauteur (carcinose vertébrale, obs. XCI, Tripier).

Les tumeurs, qui se” développent primitivement à l’intérieur du rachis, sont très variables ; elles peuvent prendre naissance, soit sur le squeleite, soit sur les enveloppes de la moelle, soit sur le cône ou sur les neris.

Celles du premier groupe sont des types épithéliaux, sarcomateux ou encore des fibro-sarcomes.

Quant à celles qui intéressent directement le contenu du rachis, on peut bien supposer qu’elles sont ici semblables à celles des autres portions de la moelle (1) ; aussi n’avons-nous cherché à les grouper que d’après leur situation, soit au niveau du cône, soit au niveau des nerfs de la queue de cheval.

Nous n’en avons trouvé que six, développées primitivement sur le cône terminal ou le filum terminale, qui se décomposent ainsi :

1 Tumeur encéphaloide (obs. LXXXVI, Cruveilhier).

1 Epithélioma (obs. LXXXIV, Blondet).

2 Sarcomes (obs. LXXXVIIL Simon ; obs. LXXXVII, Lange).

1 myo-lipôme (obs. XIV, Gowers).

1 gliome de la partie inférieure du cône terminal et du filum terminale (obs. XV, Lachmann).

2 intéressant à la fois le cône et les nerfs de la queue de cheval, épithélioma (obs. LXXXII, Rostan) ; tumeurs à myélocythes (obs. LXXXII, Cornil et Martineau).

(1) Oustaniol Tumeurs des méninges rachidiennes. Thèse, Paris, 1892.