OBSERVATIONS

Observation I (inédite).

Cirrhose atrophique granuleuse du foie. Adénome partiel.

Ils agit cl un homme de 60 ans, vieux buveur, arrêté au lit depuis six ou sept mois, par une affection présentant tous les symptômes classiques de la cirrhose atrophique du foie. Le symptôme prédominant a été 1 ascite, et cela à tel point que, du mois de janvier au

mois de mars 1879, 1 hydropisie péritonéale a nécessité 6 ou 7 ponctions.

Dans les derniers temps, les urines avaient tous les caractères

des urines hémaphéïques ; point d'ictère; cet homme mourut avec la cachexie habituelle des cirrhotiques (1).

Autopsie. — Cirrhose atrophique des plus prononcées. Les seules particularités que présente le foie dans son ensemble, sont le volume relativement considérable des granulations et la coloration assez foncée de la surface de l’organe. En dehors de cela, à l’aspect extérieur, comme à la coupe, c’est la cirrhose type. Pas d’altération spéciale en apparence des voies biliaires.

En sectionnant le foie en tranches minces, on trouve dans l’épaisseur du lobe droit, plus près de la face inférieure et du hile, un énorme lobule hépatique de la grosseur d’une petite noix, nettement enkysté par une capsule fibreuse, plus épaisse que celle qui entoure les autres granulations du foie. La coloration de cette sorte de tumeur est plus pâle, plus jaune que les parties voisines. Elle semble formée d'un tissu plus friable et finement granuleux. En pratiquant diverses coupes, on voit qu’elle se compose d’une partie centrale principale et d’une partie accessoire, séparées par une cloison fibreuse, émanant de la capsule générale. Enfin, à la périphérie, entre les lames mêmes de l’enveloppe fibreuse, ou immédiatement en dehors d’elle, on trouve plusieurs petits lobules du volume d’un grain de millet ou de chènevis, nettement enkystés aussi, et dont la coloration, l’aspect et la structure apparente sont absolument les mêmes que ceux de la tumeur principale.

Le reste du foie fut littéralement haché, sans qu’on y pût découvrir aucun autre lobule ainsi dégénéré.

Examen microscopique. — Des coupes furent pratiquées, comprenant toute l’étendue de la tumeur, à différentes hauteurs, de façon à étudier le noyau principal et les portions voisines.

Au premier regard sur ces coupes, et pour ainsi dire à l’œil nu, on reconnaît l'adénome du foie, tel que l’eut décrit MM. Kelsch et Kiener.

A. — Lésion générale du foie. Cirrhose. — 1. Comme 1 aspect macroscopique l'indiquait, il s’agit d’une cirrhose annulaire. Lafig. 1, pl. I, en dira beaucoup plus qu’une longue description. Cette lésion se fait même remarquer par la netteté en général de la segmentait) Nous tenons ces renseignements cliniques de notre collègue et ami M. Boussi.

tion du parenchyme, et par la forme arrondie que prend la coupe des îlots circonscrits. Il n’est pas rare cependant sur diverses coupes, de trouver des régions où la substance hépatique est plus dissociée, où, par exemple, la cirrhose pénètre dans les lobes, et sépare plus ou moins nettement chaque travée hépatique, mais c’est là un fait habituel dans cette lésion du foie, et, en somme, pour le cas présent, nous trouvons au plus haut degré les caractères de la cirrhose annulaire.

Les travées conjonctives Coffrent, d’ailleurs, rien de spécial à noter, que leur état vraiment fibreux et ancien comme évolution, et leur richesse en lacunes vasculaires sanguines. Quant aux canalicules biliaires, d’une façon générale, les plaques conjonctives n’en possèdent ni plus ni moins que dans toute cirrhose vulgaire ; mais assez souvent on rencontre des plaques plus ou moins arrondies, criblées de fins canalicules, assez nettement circonscrites par une zone conjonctive plus ancienne. Ces régions représentent évidemment des transformations ultérieures de lobules hépatiques d’abord, simplement isolés par la cirrhose.

Rien à noter non plus pour les grands espaces-portes du foie. C’est à leur niveau naturellement' que la cirrhose est le plus massive, c’est vers eux que convergent les autres travées fibreuses. Les canaux biliaires y sont manifestement épaissis, souvent leur épithélium en obstrue la lumière comme un bouchon.

Pas d’altération spéciale des artères.

2. Le parenchyme des lobules offre, en général, les lésions ordinaires de la cirrhose annulaire, savoir l’atrophie simple ou granuleuse, l’infiltration graisseuse et pigmentaire. Mais, en outre, il existe une lésion assez fréquente dans une foule de lobules, c’est l’état canaliculé des trabécules hépatiques, et leur disposition moniliforme due à la présence de blocs jaunâtres dans leur lumière maintenant visible (Y. fig. 11 et 12, pi. II). C’est une lésion que l’on rencontre assez souvent dans les obstructions biliaires et que nous avons décrite avec MM. Kelsch et Kiener, dans l'hyperplasie nodulaire.

Que l’on examine la cirrhose près ou loin de nos tumeurs, ce sont partout les memes caractères.

B. — Tumeur principale. — Sur une coupe comprenant toute l’étendue de la tumeur, il est facile de voir que celle-ci n’est point

homogène, pas plus au point de vue de son parenchyme qu’au point de vue de son enveloppe fibreuse. La capsule ne diffère en rien des autres travées de la cirrhose du foie; elle résulte évidemment ou de la convergence d'un plus grand nombre de lames fibreuses ou du refoulement plus considérable et de la condensation du tissu conjonctif. Elle est riche en vaisseaux et on débris de parenchyme hépatique, lobules déformés par la compression, dont les uns présentent les altérations énumérées plus haut, les autres étant transformées en substance adénomateuse. Par sa face externe elle irradie dans le tissu environnant du foie, et par sa face interne elle émet des prolongements fibreux qui divisent la tumeur en lobes, comme les travées générales du foie le divisent en lobules.

Certains lobes ont encore les caractères du parenchyme hépatique, avec renversement complet de l'ordre des trabécules qui deviennent parallèles, recourbées, et se condensent par suite de la compression ; les éléments sont graisseux ou infiltrés de pigment, souvent canaliculés et obstrués par des blocs, Dans certains territoires, le tissu est très dense, formé évidemment d’éléments plus petits, bien que conservant tous leurs caractères de cellules du foie ; ailleurs c’est plutôt une hypertrophie en masse, avec disposition imbriquée des trabécules ; les cellules y sont troubles, opaques, munies de plusieurs noyaux. Çà et là des groupes de travées cellulaires forment dans un lobe des petits territoires distincts, groupés en bulbe d'oignon, se continuant à la périphérie avec le reste des travées. Cela rappelle l’évolution nodulaire décrite par MM. Kelsch et Kiener.

Enfin la plus grande masse est transformée en substance adénomateuse.

Ce sont les cylindres que MM. Kelsch et Kiener ont si bien décrits ; ils sont énormes, colorés en jaune, brun intense par le picro-carmin ; ils sont parallèles ou imbriqués, souvent sans ordre, enchevêtrés, se ramifiant, s’anastomosant, présentant des culs-desac. Ils n’ont d autre paroi propre que la paroi des capillaires sanguins qui les séparent des cylindres voisins, si l’on peut appeler cela une paroi. Les uns paraissent pleins, composés d’un épithélium prismatique, volumineux, à contenu trouble, souvent graisseux, à un ou plusieurs noyaux uni ou multinucléolés. Les faces des cellules qui correspondent à la superficie jdu cylindre donnent

l’apparence cl’une mosaïque; aussi cet épithélium a-t-il pu être décrit comme un épithélium pavimenteux stratifié. Mais ce ne sont que des cellules prismatiques comme celles du foie; il est facile de s’en assurer en dissociant et en broyant les cylindres.

D’autres cylindres coupés obliquement ou en travers ont une lumière centrale, et alors l’épithélium qui les revêt est cubique et sur une seule couche, représentant la section d un tube glandulaire. Ces cylindres creux sont assez fréquents dans la tumeur actuelle. Il est facile de s’expliquer leur présence, en recherchant la forme exacte de ces éléments de l’adénome. En effet, comme nous le verrons plus tard, les cylindres d’abord homogènes, et aussi pleins que le paraissent à l’état normal les trabécules hépatiques, deviennent bientôt moniliformes par suite de la formation dans leur lumière virtuelle, des véritables calculs sur certains points de leur trajet. Il est facile de constater ce fait, et dans son plus faible degré, MM. Kelsch et Kiener l’ont bien représenté. Ces blocs jaunes grossissent, refoulent peu à peu les cellules qui les englobent et qui de prismatiques deviennent de plus en plus cubiques, et même complètement aplaties autour d’une cavité ovoïde contenant le calcul. Supposons maintenant que la coupe passe par un de ces renfle* ments, le calcul sera souvent entraîné par le rasoir ou les manipulations, et il restera une véritable section transversale ou oblique d’un tube glandulaire à large lumière tapissée d’épithélium cubique. Souvent aussi le bloc central persiste.

Telle est la cause exacte et facile à constater de cette apparence de tubes creux, dont sont criblés certains nodules adénomateux.

Quelquefois, au lieu d’un bloc d’apparence du calcul biliaire, on trouve simplement dans la lumière des conduits, des petits amas de cellules dégénérées. Quant aux épithéliums eux-mêmes, qu'ils soient en cylindres pleins, qu’ils soient en cylindres renflés, ou qu’on les voie sur la paroi d’un cylindre creux, ils ont toujours les caractères micro -chimiques des cellules hépatiques, à protoplasma très grenu , se colorant en jaune brunâtre par le picro- carmin.

Certaines parties de la tumeur sont donc constituées par des cylindres pleins ou moniliformes, entremêlés de sections de tubes creux, séparés les uns des autres par les espaces capillaires sanguins. D’autres parties présentent des particularités que nous étudierons plus complètement dans une autre observation. Nous vou-

Ions parler de l’envahissement du lobule adénomateux par la cirrhose, et de la formation d’une paroi fibreuse autour des cylindres.

Nous signalerons seulement ici la fréquence, au milieu de la tumeur, de grands lacs sanguins, sans paroi autre que les limites ordinaires des capillaires, et qui," sur les coupes, se présentent comme de grands espaces irréguliers remplis de globules rouges. Nous reviendrons aussi ailleurs sur ce point.

Avec les données qui précèdent, on peut se figurer la constitution de notre tumeur principale, dans laquelle on trouve intimement mélangés les aspects différents que présente le parenchyme hépatique pour arriver à l’adénome parfait.

C. — Passons maintenant aux petites tumeurs accessoires. Nous avons dit qu’à la périphérie du noyau principal, on voyait à l’œil nu des nodules miliaires de structure semblable en apparence. Des coupes tangentes à la périphérie de la tumeur vont nous permettre d’étudier ces nodules.

La figure 1 (pl. 1) représente une de ces coupes avec plusieurs foyers d’évolution primitive de l’adénome.

En A, au centre d’un lobule circonscrit par la cirrhose, on voit une tache brunâtre ; à un plus fort grossissement, elle est constituée par des amas de cylindres pleins ou déjà moniliformes contournés et enroulés, se continuant avec les trabécules hépatiques environnantes, qui sont plus petites qu’eux.

C'est ainsi qu’apparaît l’adénome dans un lobule cirrhotique. MM. Kelsch et Kiener ont bien décrit cet aspect que l’on retrouve aussi au milieu des grosses tumeurs, là où il reste encore du tissu hépatique relativement sain. 11 est facile de constater que les cylindres épithéliaux de ce petit nodule n’ont pas plus de paroi propre que les trabécules hépatiques elles-mêmes. La figure 8 (pl. 2) reproduit quelques portion^ de ces cylindres du début de l'adénome. Il est facile de voir que ce sont simplement des travées hépatiques plus volumineuses, dont les cellules sont en voie de multiplication et d’hypertrophie. Déjà on trouve sur leur trajet un certain nombre de blocs jaunâtres, autour desquels les cellules ont de la tendance à devenir cubiques. Si l’on suit ces cylindres jusqu'au point où ils se continuent avec les travées hépatiques du reste du lobule, on voit que ces dernières présentent également

un état trouble du protoplasma de leurs cellules, et qu’elles contiennent aussi de nombreux blocs jaunes sur leur trajet.

En B, un nodule un peu plus avancé, présentant des cylindres moniliformes en plus grand nombre, avec des dilatations kystiques, et par suite ayant l’aspect de tubes glandulaires creux. A sa périphérie, on voit les travées hépatiques s’atrophier, s’aplatir en lamelles qui forment les écailles d’un bulbe dont le centre serait le petit adénome. Puis en dehors de cette zone décolorée et atrophiée, on retrouve le reste du lobule hépatique qui n’attend que l’accroissement graduel du nodule pour s’atrophier à son tour et s’aplatir contre la sorte de capsule fibreuse que lui fournit la cirrhose générale du foie.

Le point D est intéressant, car il complète l’observation précédente ; la coupe porte juste sur la zone périphérique d’un nodule semblable au nodule B. Aussi voit-on une tache blanche représentant la couche atrophique des trabécules hépatiques autour de l’adénome.

En C, tout cela s’accentue et nous arrivons à la formation d'une capsule secondaire autour du nodule. Celui-ci est adulte, si l’on peut dire ; il comprend beaucoup de cylindres moniliformes, et sa périphérie ne touche plus au parenchyme du lobule dans lequel il a pris naissance. Le travail d’atrophie a formé entre lui et le reste des travées hépatiques B une barrière fibreuse de nouvel ordre, qui résulte de la transformation conjonctive du parenchyme comprimé. C’est là ce que nous appellerons la cirrhose secondaire de Vadènàme. Il est facile de comprendre qu’à ce degré le nodule adénomateux ne peut plusse développer que par hypergenèse de ses éléments propres, et que, à mesure que son volume s’accroîtra, il refoulera de plus en plus sa capsule secondaire, amènera peu à peu la destruction totale de ce qui reste de l’ancien lobule hépatique, et que finalement les deux capsules conjonctives se confondront. C’est en effet ce qu’on retrouve dans les grosses tumeurs, où, dans les lames fibreuses qui enkystent les lobes, on reconnaît souvent très bien à la coloration spéciale, et à la texture, ce qui appartient à la cirrhose primitive du foie, et ce qui dépend de la cirrhose secondaire à l’adénome. Nous aurons d’ailleurs à revenir sur ce point dans une autre observation.

En résumé, cette observation nous montre un foie de cirrhose granuleuse atrophique, dans lequel on trouve une tumeur isolée, enkystée, entourée immédiatement d’une série de petites granulations aussi enkystées, et d’apparence semblable. Rien dans le reste du foie; rien de spécial dans les vaisseaux sanguins et biliaires. Le microscope démontre qu’il s’agit pour la tumeur principale d’un adénome du type Griesinger, Kelsch et Kiener, et pour les petites granulations environnantes, de petits adénomes du même tj^pe, à tous les degrés d’évolution, L’étude de ces petits nodules permet de démontrer qu’outre la cirrhose générale du foie qui circonscrit les territoires au centre desquels va se développer l’adénome, il existe une cirrhose secondaire produite autour du nodule primitif, aux dépens des éléments cellulaires du foie, sous forme d'une capsule fibreuse qui ne se confond que tardivement avec la cirrhose générale.

Observation II (inédite).

Il s’agit d’un malade du service de notre excellent maître, M. le Dr M. Raynaud, à l’hôpital Lariboisière.

Les renseignements cliniques qui suivent nous ont été fournis par notre collègue et ami, C. Gille, interne du service.

Cet homme, âgé de 45 ans, n'avait comme antécédents pathologiques qu’une attaque de dysentérie, dont il s’était bien guéri, il y avait plusieurs années.

Quand il entra à l’hôpital, au mois de juin 1879, il se disait malade depuis quatre ou cinq mois, et se plaignait d’un amaigrissement considérable, et de la perte de ses forces. Il présentait alors une ascite énorme, avec un oedème intense des membres inférieurs. Il n'avait point d’ictère, mais une teinte terreuse de la peau.

On lui trouva un foie assez volumineux.

Bref, le diagnostic restait hésitant entre une cirrhose, et un cancer de l’estomac avec propagatiou au foie.

Il mourut au milieu du mois de juillet, dans le même état, sans avoir eu d’ictère.

Autopsie. — Foie. Il est énorme, peu altéré dans sa forme générale. L’aspect d’ensemble est celui d’un foie cirrhotique granuleux. Toute la surface est formée de granulations séparées par des travées conjonctives épaisses.

Dans tout le lobe gauche, ces saillies méritent véritablement le nom de granulations par leur petit volume en général ; dans le lobe droit, il y a en outre de véritables tumeurs dont le volume atteint pour quelques-unes les dimensions d’une noix.

Capsule brillante, peu épaissie. La coloration extérieure n’a rien d’uniforme ; dans le lobe gauche, c’est un fond rouge jaunâtre comme dans la cirrhose, parsemé détachés plus claires correspondant aux granulations les plus volumineuses ; dans le lobe droit, cette coloration ne se voit qu’entre les tumeurs, là où existent les petites granulations. Mais les tumeurs tranchent nettement par leur teinte gris jaunâtre sur le tissu ambiant, et par transparence elles semblent formées de substance granuleuse. Aucune de ces saillies n’est déprimée; elles ont toutes une consistance ferme. Il est facile de voir à l’œil nu, et àtravers la capsule, que les plus petites granulations du foie sont de deux espèces : le plus grand nombre de celles du lobe gauche, et beaucoup de celles du lobe droit sont des granulations hépatiques habituelles de la cirrhose annulaire ; les autres, au contraire, sont de même aspect que les plus grosses tumeurs qu'elles accompagnent; elles sont grisâtres, pointillées, d’apparence finement grenue.

A la coupe, c’est la reproduction exacte de l’aspect extérieur ; dans le lobe gauche, c’est une cirrhose annulaire parfaite dont le plus grand nombre des granulations n’a 'subi aucune transformation, et la partie la plus mince de ce lobe n’est même constituée que par de la cirrhose. Il serait impossible en ne voyant que cette région de faire un diagnostic autre que celui de cirrhose annulaire. Mais plus l’on se rapproche du centre du foie, plus nombreuses sont les granulations transformées. Ce sont de petites tumeurs parfaitement enkystées, de coloration plus pâle que les autres granulations, d’aspect grenu, et friables sous la pression du doigt C’est là l’aspect de toutes les petites tumeurs, aussi bien du loloe droit que du lobe gauche.

C’est dans le lobe droit que les altérations sont le plus avancées. Outre les granulations simples de la cirrhose, outre les petits nodules semblables aux précédents, on y voit des masses considérables plus ou moins bien enkystées, et visiblement constituées par l’agglomération de tumeurs plus petites séparées les unes des autres par du tissu fibreux. La cirrhose est la meme partout, et ce tissu conjonctif se continue de la même façon entre les petites tumeurs et les grosses, et entre les lobes eux-mêmes de ces dernières.

Toutes ces parties sont constituées par un tissu assez friable, grenu, de coloration variée, souvent grisâtre, d’autres fois jaune verdâtre comme bilieux ; çà et là ce sont des blocs jaune d’or de consistance caséeuse. Quelques-unes enfin sont envahies par du sang, mais en petit nombre. Dans' les grosses tumeurs, toutes ces colorations sont associées delà façon la plus variable, mais on peut dire cependant que les blocs jaune d’or semblent occuper toujours le centre des grosses tumeurs. Enfin aucune de ces productions n’a subi de ramollissement véritable.

Au-dessus du hile du foie, il existe une de ces tumeurs volumineuses, qui rend bien compte de la façon dont elles sont constituées en général.

Celle-ci est entourée par une coque fibreuse très épaisse, se continuant extérieurement avec les bandes cirrhotiques du tissu hépatique ; la masse enkystée est elle-même subdivisée par des travées épaisses en lobes et en granulations plus ou moins irréguliers, dont la plupart ont l’aspect des tumeurs très avancées, tandis que d'autres sont encore à l’état de tissu hépatique à peine altéré.

L’état de la veine porte est des plus remarquables.

Son tronc et ses deux branches sont obturés par une sorte de caillot gris rosé, moulé sur le calibre du vaisseau, mais mobile dans sa cavité, La coupe en est grisâtre. Il est facile de suivre ce caillot dans les ramifications de la veine.

Le tronc des veines sus-hépatiques est libre.

La vésicule biliaire ne présente rien d’anormal, elle contient de la bile d’apparence ordinaire. Les canaux biliaires ne semblent pas modifiés au niveau du hile.

a. — Examen microscopique. — 11 nous suffira de dire que 1 examen à l' état frais du prétendu caillot de la veine porte montra que

cette production était constituée dans sa plus grande niasse par des cellules plus ou moins altérées qu’il était facile de rapporter au type des éléments cellulaires du foie.

b. — Coupes portant sur les parties du lobe gauche exemptes de tumeurs. — Beaucoup de coupes sont absolument exemptes des tumeurs, et à les voir on ne se douterait guere qu’elles appartiennent à un foie aussi profondément modifié. On n'y retrouve qu'une cirrhose annulaire absolument semblable à celle de l’observation précédente (voir obs. I). Les lobules du foie sont nettement isolés et circonscrits par des travées fibreuses, épaisses n’offrant dans cette région aucun caractère bien spécial. On y voit des canicules biliaires assez abondants, et des amas de leucocytes ou corpuscules embryonnaires formant çà et là des masses rouges plus ou moins diffuses à leur périphérie.

Le parenchyme offre les altérations habituelles de la cirrhose, mais nous n’y avons rencontré que rarement l’état caniculé ou variqueux que nous avons signalé comme assez fréquent dans l’observation précédente. Très souvent au contraire les cellules éphithéliales sont remplies de granulations brunâtres ou verdâtres.

Il n’est pas rare de voir certains îlots cellulaires plus ou moins pénétrés par la cirrhose qui les subdivise en îlots plus petits, ou même dissocie les trabécules, de façon à mériter le nom de cirrhose mono-cellulaire. Mais cela n’enlève rien au caractère delà cirrhose en général, qui est bien annulaire*

c. — Coupes portant sur les re'gions duf oie parsemé es de petites tumeurs. — Certaines coupes ne présentent qu’un de ces petits nodules; d'autres en sont parsemées. C’est toujours la même cirrhose, mais certains îlots cellulaires ont subi la transformation adénomateuse. A la place des tabécules hépatiques on voit des amas de cylindres pleins vivement colorés par le picro-carmin. Ils ont 3 ou 4 fois le volume des travées hépatiques des lobules voisins.

Tantôt on retrouve la disposition radiée plus ou moins nette, mais souvent les nouveaux éléments décrivent des circonvolutions sans ordre. Les uns sont coupés en travers et forment des blocs arrondis; d’autres sont plus ou moins longs, repliés sur eux-mêmes, d’autres se ramifient et présentent des culs-de-sac. Certains nodules sont immédiatement enveloppés par la cirrhose, et les cylindres appliqués contre la capsule fibreuse ; d'autres en sont séparés par une

zone variable comme forme et comme dimensions de trabécules hépatiques déjà modifiés dans leur direction qui devient imbriquée et dans leur constitution intime, de sorte que l’on observe sur cette limite tous les degrés de métamorphose des travées hépatiques en travées adénomateuses.

Les cylindres sont formés de cellules énormes, polygonales, à un ou plusieurs noyaux quelquefois monstrueux, à un ou plusieurs nucléoles très brillants. Çà et là les plus gros noyaux sont comme vésiculeux. Le protoplasma est très grenu, il se colore en jaune brunâtre parle picro-carmin. Ces éléments semblent donc posséder les mêmes réactions micro-chimiques que les cellules hépatiques (voir fig. 3 pl. 1).

Il faut noter ici un point très important : de même que les trabécules hépatiques sont dans ce foie rarement canaliculées, de même très rarement les cylindres de l'adénome sent obstrués par des bloos jaunâtres; et cela est aussi constant dans les grosses que dans les petites tumeurs. Ce qu’on voit sur les cylindres œdémateux, c’est une ébauche de canal central, et çà et là un tube présentant une lumière occupée par une cellule épithéliale dégénérée. Mais nulle part il n’existe cette apparence de tube glanduleux si fréquente dans notre première observation et que nous verrons être presque constante dans notre troisième cas.

Pour en finir avec la constitution des cylindres, disons qu’aucun d’eux n’a de paroi propre. Souvent ils paraissent limités par la paroi des capillaires, mais en général il existe entre la face externe des cellules et le capillaire un véritable espace, et la surface extérieure du tube plein est absolument à nu.

Ces lobules adénomateux peuvent être ensuite altérés différemment par la cirrhose. Tantôt, de même que pour les lobules simplement cirrhotiques, le tissu conjonctif pénètre peu à peu de la périphérie au centre sous forme de tractus qui suivent les capillaires et isolent plus ou moins régulièrement les cylindres. Tantôt c’est par le centre d’un nodule que paraît débuter ce travail, et l’on voit alors une curieuse imago d’un lobule parfaitement enkysté, présentant à son centre une plaque conjonctive rayonnante, et à sa périphérie une sorte de couronne royonnante aussi de cylindres adénomateux Il est probable que cet aspect tient à une topographie spéciale du nodule à son premier développement, et qu il est en rapport avec

une situation particulière des vaisseaux par rapport à la direction de la coupe. D’ailleurs tout ce que nous avons dit dans notre observation précédente (voir obs. I) sur le dévelpppement du nodule adénomateux et sa topographie peut s’appliquer à ces coupes.

d.— Coupes portant sur les régions farcies de grosses tumeurs. — Ici encore sur des coupes un peu étendues, on retrouve tous les faits précédemment décrits pour ce qui concerne la cirrhose et les petits nodules. Mais sans changer de caractère, les travées fibreuses sont souvent plus riches en réseaux de canalicules biliaires, et l’on rencontre des territoires de parenchyme hépatique limités par les anneaux fibreux, territoires exclusivement formés de canalicules biliaires fins, anastomosés en réseau, dans une gangue conjonctive plus on moins riche en éléments cellulaires ronds. Ayant à revenir plus longuement sur cette disposition au sujet de notre observation III, nous ne faisons ici que signaler le fait.

Quant à la disposition des grosses tumeurs, elle est la suivante.

De grosses travées fibreuses circonscrivent des espaces généralement irréguliers, quelquefois arrondis, circulaires, ou bien allongés, semi-lunaires, espaces remplis par les productions adénomateuses à tous les degrés d’évolution. Nous ne décrivons pas la structure intime de ces productions, ce serait nous répéter d'abord et refaire ensuite le tableau si net qu’en ont fait MM. Kelsch et Kiener.

Nous insisterons seulement sur certaines particularités, relatives à la disposition du tissu conjonctif et aux modifications que subit le parenchyme adénomateux.

Si, dans les parties du foie où l’altération est isolée lobule par lobule, la conception de la formation de la tumeur est assez simple, il n’en est plus de même pour les régions farcies de masses adénomateuses volumineuses. Ce qui frappe d’abord c’est le mélange intime des noyaux adénomateux de tous âges, entre eux et avec des lobules hépatiques à peine dégénérés; si l’on joint à cela que beaucoup de lobes de la tumeur ont subi des dégénérescences spéciales de nature régressive, on peut se figurer le défaut d’homogénéité des coupes au niveau d’une de ces masses considérables.

Parmi les lobules constituants, les uns sont plus ou moins arrondis, et généralement situés au centre; les autres sont triangulaires, semi-lunaires, et situés à la périphérie. Une zone fibreuse épaisse

entoure le tout, émettant au dehors des ramifications qui se confondent avec les bandes cirrhotiques du foie, et au dedans des cloisons plus ou moins convergentes séparant les lobes de la tumeur. Le plus souvent les cloisons n’atteignent pas le centre môme, mais se perdent sur une autre capsule plus ou moins circulaire concentrique à la première. De là deux zones dans beaucoup de tumeurs : 1° un bloc central, souvent caséeux, enkysté ; 2° une sorte de couronne ou zone périphérique formée de lobes plus ou moins semilunaires, à tous les degrés d'altération.

Si nous nous reportons à l’évolution du nodule de l’adénome dans un lobule hépatique circonscrit par la cirrhose, il nous sera facile d’expliquer cette disposition. Nous avons vu en effet que le noyau adénomateux s’isolait souvent du reste du lobule par une capsule fibreuse que nous avons appelée la cirrhose secondaire de V adénome. Il arrive alors, ou bien que l’atrophie des trabécules continue et que les deux capsules fibreuses se confondent (voir page 26) ou bien que le nodule bien enkysté subit un temps d’arrêt dans son développement. Gomme conséquence de ce dernier fait, il persiste à sa périphérie une zone, véritable sphère creuse, de tissu hépatique, laquelle peut dégénérer à sa façon. Quelquefois elle dégénérera en bloc en adénome, mais le plus souvent, elle sera subdivisée par la marche envahissant de la cirrhose, en lobes secondaires, qui, une lois individualisés, peuvent subir diverses transformations. Les uns peuvent rester à l’état de tissu hépatique ; d’autres seront envahis par le tissu conjonctif et se présenteront comme des plaques criblées de canalicules biliaires anastomosés; d’autres enfin deviendront adénomateux. Si cette zone persistante du lobule primitif était très mince, les lobes prendront une forme plus ou moins semilunaire. Si elle était plus épaisse, ils paraîtront arrondis, triangulaires, etc.

Un fait nous semble bien confirmer cette explication. C’est que ces travées cirrhotiques qui séparent les lobes constituants des grosses tumeurs n’ont pas le même aspect que la cirrhose générale. Elles sont plus homogènes, contiennent rarement de gros vaisseaux et prennent sous l’influence du picro-carmin une teinte rose pâle uniforme, bien différente de la teinte des grandes bandes fibreuses qui divisent la substance du foie. Ce fait vient donc à l’appui de ce que nous disions dans notre première observation, Sabourin. * 3

qu’il y a dans les adénomes que nous étudions deux cirrhoses : 1° la cirrhose générale du foie; 2° la cirrhose secondaire de l’adénome.

Il résulte de cette subdivision prolongée du parenchyme hépatique une grande difficulté pour l’observateur à se reconnaître dans la topographie de l’adénome du foie. Cette difficulté est encore accrue par ce fait que, là où la cirrhose, au lieu de rester périlobulaire, a dissocié plus ou moins un lobule, chaque portion secondaire subit de la façon la plus irrégulière l’évolution adénomateuse, sans que les portions voisines en soient autrement intéressées.

e. — Nous dirons seulement quelques mots de certaines transformations subies par le tissu adénomateux. Un fait capital, c’est que les dégénérescences se font en bloc, c’est-à-dire qu’elles frappent d’un seul coup et au même degré tout un lobe circonscrit par sa zone fibreuse, ce qui, pour le dire en passant, nous porterait à penser que ce phénomène est dû à une cause d’ordre vasculaire ; mais ce simple énoncé est tout ce que nous saurions dire d’exact à ce sujet.

Le plus souvent, avons-nous dit plus haut, ces blocs dégénérés occupent le centre des grosses tumeurs, mais on peut aussi les trouver dans quelques îlots semi-lunaires de la périphérie, et encore dans quelques lobes adonémateux qui ne semblent point faire partie de tumeurs plus considérables.

L’altération la plus fréquente, qui correspond microscopiquement au blocs jaune d’or dont était parsemé le foie, consiste dans une infiltration générale de tout un lobe par une sorte de substance presque homogène ou finement grenue, se colorant en jaune par le picro-carmin. Cette substance paraît occuper et les espaces intercellulaires et le protoplasma des cellules, qui semblent être vues comme à travers un voile. Puis leurs contours deviennent moins distincts, les noyaux disparaissent, et tout finit par se confondre en une masse d’apparence caséeuse.

Une autre altération, mais celle-ci bien moins systématique, consiste dans une régression granuleuse de certains noyaux adénomateux.

Dans certains cas, il semble que la loge fibreuse qui contient ce lobe soit insuffisante comme capacité. Les cellules se tassent, faisant disparaître les espaces capillaires sanguins, elles s’atrophient, s’arrondissent; beaucoup perdent leur noyau, leur protoplasma ne

sc colore plus de la meme façon. Finalement, elles se réduisent à de petits blocs informes qui souvent sont emportés par le rasoir et laissent un trou dans la préparation.

Nous avons déjà parlé de l’infiltration parla graisse des éléments de l’adénome, ainsi que de l’altération vésiculeuse des gros noyaux des cellules. L'observation actuelle nous offre aussi quelques rares foyers hémorrhagiques, mais cexte dernière altération sera établie plus à propos dans l’observation qui suit, où elle tient une place énorme dans l’histoire de l’adénome qu’elle concerne.

f. — Nous arrivons maintenant à un chapitre autrement important, c’est celui des altérations vasculaires.

g. — Rappelons d’abord que sur le foie, à l'oeil nu, il existait un caillot volumineux dans le tronc de la veine porte, que ce caillot s’étendait aux ramifications de ce vaisseau, et que le microscope démontra la structure cellulaire de ce pseudo-caillot.

Il suffit de jeter un regard sur les préparations pour s’apercevoir que, au milieu des grandes bandes fibreuses de la cirrhose, un grand nombre d’orifices vasculaires sont oblitérés par des amas cellulaires. Cela se voit aussi bien loin des tumeurs adénomateuses que près d’elles.

Ce sont de véritables bouchons remplissant complètement la lumière du vaisseau. Ces bouchons sont constitués tantôt par une agglomération de cellules polygonales plus ou moine altérées, tantôt par des cylindres nettement délimités, formés des mômes éléments cellulaires en tout semblables à ceux des tumeurs adénomateuses. Souvent ils sont mélangés de débris de parois eapillaires sanguines.

Généralement ces bouchons ne 'semblent pas contracter d'adhérences avec les parois des vaisseaux qui les contiennent. Mais, sur certaines sections, cette limite tranchée entre le bloc épithélial et la tunique interne du vaisseau n’existe plus, et cette dernière est manifestement altérée. Sur une partie de son pourtour, l'endothélium a disparu, et à ce niveau la paroi est infiltrée d’éléments nouveaux. Il y a là un processus inflammatoire caractérisé par la présence d’une infiltration leueocytique qui s’étend souvent assez loin dans les tuniques externes de la veine. Parfois môme au centre de ce foyer de dégénérescence, il y a des cellules épithéliales se colorant vivement par le picro-carmin. Il semble que la paroi se détruise

à ce niveau pour faire place à l’envahissement de proche en proche de ses tuniques par les cellules adénomateuses en prolifération.

Les orifices vasculaires qui contiennent les bouchons épithéliaux appartiennent en majeure partie au système des ramifications portes, comme il est facile de vérifier le fait en considérant les rapports intimes de ces bouches cellulaires avec les coupes des canaux biliaires et celles des artères. La figure 5,(pl. II) nous montre ainsi un espace interlobulaire dans lequel diverses branches de la veine porte sont obstruées.

Mais nous sommes loin de nier que ces bouchons cellulaires puissent occuper également quelques-unes de ces lacunes vasculaires dont sont criblées les bandes conjonctives de la cirrhose.

h. — Les artères ne présentent d’autre altération qu'une desquamation endothéliale abondante dans leur lumière.

i. — Quant aux canaux biliaires de volume notable, ils ont souvent leur lumière obstruée par des bouchons d’épithélium cylindrique, et un certain nombre montrent un épaississement variable de leur paroi.

En résumé, cette observation nous montre une affection dont le diagnostic clinique oscilla entre une cirrhose du foie et un cancer secondaire de cette glande, ayant évolué sans ictère.

A l’autopsie, on trouve une dégénérescence primitive du foie, accompagnant une cirrhose annulaire. La glande est volumineuse, granuleuse, farcie de tumeurs de dimensions variables, arrondies ou bosselées, mais toutes fermes, sans dépression rappelant celle des tumeurs encéphaloïdes, parfaitement enkystées comme les autres granulations de la cirrhose. Il n’y a rien de spécial aux voies biliaires, mais le tronc de la veine porte et ses branches intra-hépatiques sont remplis par une sorte de caillot que le microscope démontre être composé de cellules semblables aux cellules hépatiques.

L’examen histologique du foie montre qu’il s’agit d’une cirrhose annulaire dans laquelle certaines portions du parenchyme sont transformées en un tissu nouveau formé de gros cylindres épithéliaux pleins, ou ünement canaliculés, dont les éléments cellulaires sont prismatiques et possèdent les mêmes réactions micro-chimiques que les cellules hépatiques.

Les tumeurs qui remplissent le foie, composées des éléments précédents, sont tout à fait semblables aux petites tumeurs de notre observation I, et aux tumeurs décrites par MM. Kelsch et Kiener.

Dans les petites et dans les grosses, on retrouve facilement la distinction que nous avons établie entre la cirrhose primitive et générale du foie, et la cirrhose secondaire de l’adénome.

Les tumeurs ont subi diverses altérations secondaires de nature régressive, ou bien sont modifiées par l’envahissement du tissu conjonctif, et quelques-unes ont été inondées par le sang. Mais presque partout les cylindres adénomateux sont restés pleins ou présentant seulement un vestige de canalisation, sans prendre l’aspect moniliforme dû à la présence cfe blocs biliaires dans leur épaisseur, comme nous l’avons vu dans l’observation I.

Enfin, un grand nombre de sections vasculaires, qu’il est facile de rapporter aux ramifications de la veine porte, sont obstruées par des bouchons de cellules épithéliales polygonales, ou de cylindres pleins semblables à ceux qui constituent les tumeurs adénomateuses, et, en certains points, ces bouchons épithéliaux contraccent des adhérences intimes avec la paroi du vaisseau qui semble se détruire à leur niveau.

Observation III (inédite).

Ici, l’histoire clinique fait absolument défaut, et c’est un fait purement anatomo-pathologique. Il s’agit d’un foie qui fut présenté en 1876 à la Société anatomique et dont une partie fut envoyée au laboratoire de M. le professeur Charcot, pour être étudiée au microscope.

Nous n’avons pu, malgré nos recherches, avoir d’autres renseignements sur la provenance de cette pièce intéressante.

C’est d’après les quelques notes prises sur-le-champ par notre ami, M. Gombault, directeur du laboratoire, et d’après un dessin fait par lui, que nous pouvons donner l’aspect macroscopique.

D’après le volume de la portion susdite de la glande, on peut supposer un volume considérable au foie tout entier. Sa surface est granuleuse et les granulations de volume variable sont entremêlées de véritables tumeurs, elles-mêmes multilobées. Toutes ces saillies sont isolées par un tissu fibreux dense qui les encadre à leur base, et forme un fond grisâtre sur lecpiel tranchent les nodosités. Celles-ci ont une teinte jaune rougeâtre en général, variant d’ailleurs sur les différents points d’une même tumeur, et un certain nombre sont tellement foncées en couleur qu'elles semblent être des vésicules remplies de sang. Elles sont toutes fermes, sans aucune dépression.

A la coupe, le foie est divisé, comme dans la cirrhose en une foule de petits îlots, une région même paraît presque exclusivement cirrhotique. Mais il y a de véritables tumeurs limitées par des bandes conjonctives plus épaisses, riches en orifices vasculaires. Ces tumeurs sont divisées en lobes par des tractus fibreux plus ou moins nets, et certains de ces lobes sont envahis par le sang qui y forme des caillots véritables. D'autres ont une coloration jaune rougeâtre, ou verdâtre comme le reste du parenchyme du

foie, et vers le centre des tumeurs on voit des masses jaunes ressemblant à du caséum teint par la bile.

Beaucoup de petites tumeurs sont également envahies par le sang, les autres sont teintes par la bile, comme les simples granulations cirrhotiques.

Examen microscopique. — N'ayant pas eu à notre disposition des portions de foie où la cirrhose existe seule, nous ne saurions décrire cette cirrhose semée de petites tumeurs nodulaires, comme dans les observations précédentes. Nous sommes ici dans les portions les plus altérées de l’organe, au milieu des véritables tumeurs.

Toutefois, même dans ces régions les tumeurs sont souvent séparées par des portions de foie où les lésions cirrhotiques existent seules, et nous aurons le soin d’indiquer chemin faisant les caractères de cette cirrhose.

A. Les coupes montrent un tissu adénomateux ayant subi des altérations multiples et plus loin nous insisterons sur les hémorrhagies qui ont détruit un grand nombre de tumeurs.

Celles-ci, comme dans les autres observations se présentent sous deux aspects différents, pour ce qui est de leur configuration et de leur circonscription.

Tantôt c’est un énorme lobule cirrhoti que uniforme, entièrement dégénéré en adénome, et circonscrit par une capsule fibreuse; tantôt, et le plus souvent, ce sont des tumeurs composées comme nous l’avons déjà vu, c’est-à-dire un assemblage de lobes irréguliers. séparés par des tractus conjonctifs, contenus dans une capsule plus générale. Entre ces diverses tumeurs, c’est le tissu du foie envahi par la cirrhose, dont les lobules ont persisté à l’état de trabécules hépatiques, ou sont transformés isolément en petits blocs adénomateux. Très souvent aussi on trouve des régions intermédiaires aux tumeurs où les lobules cirrhotiques ont subi la transformation fibreuse avec persistance de petits canalicules biliaires anastomosés semblables à ceux qui sillonnent les bandes cirrhotiques. Enfin, parmi les trabécules hépatiques encore existantes, il en est un certain nombre qui présentent un canal central, et des renflements variqueux occupés par des blocs biliaires très réfringents jaune ou brun verdâtre.

Quelle que soit la configuration des lobes ou des tumeurs, leur

parenchyme est le même que dans les précédentes observations ; mais, comme nous l’avons indiqué déjà, ce cas est identique avec celui de Griésinger et Rindfleisch, c’est-à-dire que la grande majorité des cylindres sont devenus monliformes et par suite se présentent souvent à la coupe sous la forme de tubes à lumière centrale.

Mais on peut facilement trouver un certain nombre de lobes où l’adénome a le type cylindrique plein; et à côté de ceux-ci, d’autres offrent le mélange des cylindres pleins et des cylindres monoliformes, servant ainsi de transition à la plus grande masse, c’està-dire à l’élément tubulé creux.

Les tumeurs à cylindres pleins n’offrant qu’une parfaite similitude avec les tumeurs des précédentes observations, nous ne referons pas ici leur description, et nous passons immédiatement aux autres.

B. L’aspect général des coupes est celui d’une cirrhose annuaire dans laquelle le parenchyme serait remplacé en grande partie par des sections de tubes creux, renfermant la plupart du temps un bloc jaunâtre arrondi, dans leur lumière. Ces tubes sont limités par une couche de cellules cubiques plus ou moins aplaties (voy. fig. 2, pl. 11). suivant les dimensions de la lumière centrale; ces cellules possèdent généralement un seul noyau, leur protoplasma est très granuleux et se colore par le picro-carmin en jaune brunâtre, comme le protoplasma des cellules hépatiques. Quelquefois, dans des tubes à lumière étroite, au lieu d'un bloc homogène, on ne trouve que quelques cellules épithéliales dégénérées.

Dans les régions où la cirrhose n’a pas pénétré le parenchyme des lobules, il est facile de constater que les cylindres sont absolument privés de paroi propre, la surface externe de leurs cellules épithéliales étant le plus souvent séparée par un interstice très appréciable, de la paroi externe des capillaires sanguins interposés aux cylindres. Nous aurons à revenir sur tous ces faits un peu plus loin.

Si, à première vue, l’on croit avoir sous les yeux un assemblage de cylindres creux, il est facile de s’assurer qu'il n’y a là qu’une apparence. En effet, ces tubes à lumière centrale ne sont que des dilatations très limitées qui s’échelonnent sur la longueur des cylindres pleins, et, si l’on suit certains d’entre eux sur les coupes, on

trouve (les tronçons vus longitudinalement qui présentent 3, 4, 5 de ces renflements creux occupés par des blocs jaunâtres, renflements réunis par des segments de tubes pleins plus ou moins longs qui ne présentent aucune lumière centrale, ou simplement un rudiment de canalisation.

Ces segments intermédiaires sont identiques par leur constitution avec les cylindres pleins déjà décrits. Ils sont formés de cellules polyédriques arrangées sans ordre apparent, et dont les laces externes juxtaposées donnent l’aspect d’une mosaïque.

Il est donc facile de voir que les sections de tubes creux à épithélium cubique ne sont qu’un accident, produit par le refoulement de l’épithélium à la périphérie, refoulement dû à la présence de véritables calculs dans différents points du canal virtuel des cylindres pleins.

Ainsi constitués, ces éléments sont arrangés de la façon la plus variable; mais souvent à la périphérie des lobules, près de la capsule enveloppante, ils ont une direction plus ou moins parallèle. Souvent aussi on voit un lobule volumineux divisé en plusieurs îlots où les tubes sont en majorité coupés en travers, îlots limités par des sortes d’interstices où les tubes sont vus en longueur et semblent s’imbriquer autour des précédents. Ces cylindres à direction longitudinale, comme fasciculés, sont, aussi parfois d'un diamètre plus petit; les noyaux de leurs cellules ont une coloration plus vive.

En résumé, les tumeurs en apparence les plus récentes et à développement parfait, sont constituées par des cylindres pleins, ou, le plus souvent, par des cylindres moniliformes à renflements sphériques ou ovoïdes contenant des blocs calculeux, autour desquels l’épithélium, de polyédrique qu’il était, est devenu cubique. Ces cylindres n’ont pas de paroi propre; ils ne sont séparés les uns des autres que par des capillaires plus ou moins dilatés.

c. Les capsules fibreuses qui les entourent, toutes confondues entre elles comme les travées de la cirrhose hépatique, présentent souvent un aspect remarquable ; tandis que leurs couches externes par rapport à la tumeur ont les mômes caractères, la meme coloration, et renferment les mêmes canalicules biliaires que les travées cirrhotiques générales, leurs couches internes, au contraire, immédiatement appliquées sur les cylindres adénomateux, ont une

coloration plus homogène, plus pâle généralement, et sont comme divisées en minces feuillets par de fines lacunes concentriques. Cette zone interne semble être une partie surajoutée. Nous croyons en effet que cette couche représente la zone fibreuse d’atrophie peri-nodulaire, telle que nous l’avons décrite sous le nom de cirrhose secondaire de V adénome. Mais ici l’évolution des tumeurs est tellement avancée que la fusion est le plus souvent complète entre les deux capsules fibreuses.

d. Passons maintenant aux altérations qui surviennent consécutivement dans les lobules adénomateux ainsi constitués. Nous étudierons successivement l’envahissement des tumeurs par la cirrhose, et les hémorrhagies.

Certains lobules sont constitués de la façon suivante :

Sans aucun changement dans la structure des tubes épithéliaux, ces éléments sont séparés les uns des autres par un tissu conjonctif, jeune, fibrillaire, qui peu à peu devient plus dense, et finit par former une gangue fibreuse dans laquelle sont plongés les cylindres. Ce tissu conjonctif prend naissance entre la surface extérieure des épithéliums et les capillaires qui séparent les tubes. Tantôt les cellules sont isolées de la coque fibreuse qui les entoure par un interstice; tantôt elles sont appliquées sur elle. Il est probable que cette différence d’aspect n’est qu’un effet des réactifs.

A mesure que le tissu conjonctif devient plus épais, les capillaires tendent à s’effacer et les cylindres épithéliaux disparaissent par atrophie, mais cela se fait de plusieurs façons ou du moins donne lieu à plusieurs aspects différents.

1° Dans un premier cas, les tubes étouffés, de plus en plus comprimés se déforment, les cellules épithéliales se tassent autour du calcul qui occupe la lumière du tube, quand il y a un renflement ; le protoplasma disparaît peu à peu et il ne reste plus dans la gangue conjonctive que des noyaux, disséminés ou encore groupés en petits amas réguliers, mélangés à des blocs très réfringents, qui ne sont probablement que les vestiges des anciens blocs jaunâtres.

On trouve ainsi des lobules absolument fibreux criblés de ces petits blocs brillants avec des noyaux des cellules épithéliales. Ces éléments eux-mêmes finissent par disparaître’.

2° Ce travail de destruction se fait d’une manière irrégulière, respectant des petits groupes de tubes épithéliaux plongés dans la

masse fibreuse, laquelle offre tous les caractères précédemment décrits. Quelquefois on voit un seul tube absolument isolé au milieu du tissu conjonctif (fig. 4, pi. 11). Le cylindre n'a d’ailleurs subi aucune altération dans les caractères de son épithélium, mais il est muni d’une paroi adventice d’apparence conjonctive, comme les autres cylindres que l’on voit près de lui, et, ainsi entouré, il est isolé de sa loge fibreuse par une sorte de lacune plus ou moins régulière.

En effet, le premier résultat de l’envahissement des lobules adénomateux par la cirrhose, est la formation d'une gaine fibreuse autour de chacun des cylindres. L’épaississement néoplasique, débutant, par la paroi des capillaires, tend à faire disparaître l’espace, dont la nature est très discutée, qui sépare normalement les capillaires sanguins des cellules hépatiques, et par suite des cellules adénomateuses. Or, la cavité du vaisseau persistant, il en résulte que ces nouvelles cloisons fibreuses semblent appartenir au tube épithélial.

Les éléments de l'adénome vont donc avoir désormais une apparence de paroi adventice, tant que persistera la lumière des capillaires sanguins qui les séparent. Cet aspect sera d'autant plus net, que les capillaires seront plus distendus par le sang.

Mais si, par les progrès de la néoformation conjonctive, les capillaires disparaissent, les tubes épithéliaux paraîtront ne plus avoir de paroi propre, et les épithéliums seront simplement contenus dans des canaux anastomosés creusés au sein de la masse fibreuse.

L' existence d'une paroi propre autour des cylindres adénomateux n est donc qu'un accident , qui résulte de l'envahissement de la tumeur par la cirrhose.

Cela bien établi, on peut expliquer assez facilement l’aspect que présente le tube isolé dont nous parlions plus haut {a fig. 4, pl. 11). On y voit, de dedans en dehors, la couronne épithéliale, la paroi adventice, une lacune circulaire, et enfin la coque fibreuse qui a remplacé les autres éléments de la tumeur. Or, l'on peut considérer la susdite lacune circulaire, soit comme les vestiges des anciens capillaires qui entouraient le cylindre avant son isolement, soit comme une de ces lacunes si fréquentes au milieu du tissu conjonctif de nouvelle formation, qu’elles contiennent ou non les éléments

du sang. D’autres fois, on trouve un cylindre isolé au milieu du tissu fibreux, muni de sa gaine adventice, mais qui n’est entouré qu 'incomplètement par une lacune vasculaire ou un ancien capillaire sanguin (fig. 10, pl. 11). Cet aspect peut s’exagérer encore, et le capillaire circonscrire à peu près tout le cylindre épithélial. Il résulte de ce fait une apparence curieuse sur certains lobules d’adénomes devenus fibreux. On y voit des sortes de réseaux de capillaires sanguins, qui à première vue semblent contenir des sections de cylindres d’adénome.

Avec un examen plus minutieux, on peut s’assurer que ces capillaires contournent simplement la plus grande partie de la circonférence des cylindres, mais ne les contiennent nullement dans leur cavité.

3° A propos des transformations fibreuses qui se produisent dans les adénomes, nous devons nous arrêter sur une disposition remarquable de certaines régions du foie.

Sur beaucoup de coupes (fig. 6, pl. II), certains lobules circonscrits par la cirrhose, sont transformés en plaques fibreuses criblées de pseudo-canalicules biliaires, très fins, à épithélium cubique presque simplement nucléaire, anastomosés en réseaux, et souvent très variqueux ; dans les renflements, on voit fréquemment des petits blocs jaunâtres.

Dans ces lobules fibreux, on trouve très souvent des petits nodules formés de cylindres adénomateux, respectés par l'envahissement cirrhotique. Ces nodules se présentent sous deux aspects :

a. Tantôt ils se continuent, tube par tube avec les fins canalicules qui les entourent, et l'on observe tous les degrés de passage entre les deux ordres d’éléments.

h. Tantôt le petit nodule est nettement enkysté au milieu des canalicules biliaires, comme nous avons vu le nodule adénomateux s’enkyster avec sa cirrhose particulière, au milieu d’un lobule hépatique normal.

Cette différence d’aspect nous semble comporter une différence de processus.

Dans le premier cas, on peut admettre que les réseaux de fins canalicules résultent de l’atrophie des cylindres adénomateux, par le même procédé que dans la cirrhose, on voit les trabécules hépatiques, n’être plus représentées que par des pseudo-canalicules bi-

iaires au milieu du tissu conjonctif. Car on peut suivre toutes les phases de transition, aussi bien qu’on les suit dans la néoformation des canalicules biliaires de la cirrhose ordinaire.

Le deuxième cas nous semble plus en rapport avec l'hypothèse suivante : Dans un lobule circonscrit par la cirrhose générale, un nodule adénomateux s’est développé et s’est enkysté par le’procédé que nous connaissons. Mais la partie du lobule hépatique qui persiste entre les deux zones fibreuses, a subi une transformation secondaire que nous avons trouvée très répandue dans le foie, savoir: renvahissement fibreux avec métamorphose des trabécules hépatiques en canalicules biliaires.

Cela nous semble bien probable en présence du fait suivant. Dans certaines régions semblables à la précédente, on peut voir dans un même lobule circonscrit par la cirrhose : lü un nodule adénomateux enkysté ; 2° la transformation fibreuse avec réseau de fins canalicules ; 3° des groupes de trabécules hépatiques parfaitement reconnaissables. Il semble qu’on assiste à l’évolution que nous venons de décrire en dernier lieu.

Voilà donc, selon nous, deux origines différentes pour la formation de ces plaques fibreuses, criblées de pseudo-canalicules biliaires ; mais le processus est toujours le même : dans un cas, c’est la trabécule hépatique; dans l’autre c'est la trabécule adénomateuse qui subissent ce genre d'atrophie.

11 résulte de ces modifications secondaires, des images fort élégantes où il est facile de reconnaître au milieu de là masse conjonctive générale, les anciennes travées de la cirrhose, à leur structure plus fibreuse, aux lacunes vasculaires ou aux sections des veinesportes, des artères et des canaux hépatiques qu'elles contiennent, et à la direction souvent particulière des canalicules biliaires de néoformation qui les sillonnent,

Quant à l’avenir de ces lobules, ainsi transformés, nous pensons que l’atrophie cellulaire peut aller jusqu’à la disparition complète des épithéliums presque nucléaires qui tapissent les réseaux d'apparence biliaire. Mais souvent l’on voit ces canalicules devenir variqueux, avec tendance au bourgeonnement, et àla formation de lacunes étoilées et rameuses.

Nous pensons qu'il faut rapprocher ces transformations spéciales du parenchyme hépatique de l’état spécial décrit par MM. Kelsch et

Kienersous le nom de polyadénomes biliaires (1). S’il était encore nécessaire de fournir la preuve de la transformation directe de la trabécule hépatique en pseudo-canalicules biliaires, nous devons dire queces coupes microscopiques sont un vaste champ d’observation.

E. Hémorrhagies. — Les hémorrhagies se présentent sous différents aspects :

1° Tantôt il s’agit d’un envahissement probablement subit par le sang, suite de rupture vasculaire, et alors on trouve dans un lobule adénomateux un énorme caillot plus ou moins ancien, et par conséquent de constitution et de coloration variables. Mais c’est toujours un caillot qui a détruit par refoulement le parenchyme dulobule.

2° D’autres fois ii semble que l’irrigation ait été plus lente, ou qu’elle se soit faite par un autre procédé. Le lobule adénomateux est totalement infiltré de sang, mais sans disparition de sa texture. Car, au milieu d’une nappe de globules sanguins, on retrouve les réseaux capillaires et les cylindres épithéliaux parfaitement reconnaissables. Cela se rapproche beaucoup de l’apoplexie.

Quel que soit le mode d’envahissement des tumeurs par le sang, il semble que les hémorrhagies sont préparées par un état antérieur spécial du parenchyme. Nous avons déjà signalé dans notre observation n° 1, ces dilatations capillaires énormes, véritables lacs sanguins, qui baignent les éléments de l’adénome. Dans le fait actuel, les hémorrhagies se font le plus souvent dans les lobules adénomateux soumis à l’envahissement cirrhotique, alors que les cylindres épithéliaux sont déjà munis de leur gaine adventice qui les sépare des capillaires sanguins. C’est ainsi que certains îlots sont formés de cylindres bien engainés, séparés les uns des autres par des capillaires d’énorme calibre.

Cette dilatation vasculaire est parfois si considérable, que les tubes semblent nager dans le sang, sans qu’il y ait aucunement hémorrhagie, caries globules sont contenus exclusivement dans ces vastes réseaux bien délimités. Si une rupture vasculaire se produit dans de semblables régions, tout est dissocié, et les cylindres paraissent n’avoir plus aucun lieu entre eux.

(1) Kelsch et Kiener. Loc. cit., p. 648. — Note sur la néoformation de canaïicules biliaires dans l’hépatite. In Arch. de phys., 1876, p. 778»

C'est, en effet, l’aspect que l'on trouve souvent à la périphérie des caillots sanguins, où çà et là apparaissent des sections de tubes munis de leur gaine fibreuse, véritablement ravi liantes au milieu du sang. 11 est rare qu’on ne trouve pas à la périphérie de cette tunique adventice des tubes, deux ou trois prolongements libres, de meme constitution fibrillaire, qu’il est permis de regarder comme les vestiges de ces ruptures survenues entre les capillaires. Chose remarquable, les cylindres, ainsi isolés au milieu du sang, gardent encore longtemps l'intégrité de leurs éléments épithéliaux en tant que disposition, structure et coloration spéciale.

Il nous serait difficile de dire quel est l’avenir de ces lobules adénomateux remplis par des caillots sanguins.

Quant aux lobules où l’hémorrhagie n’a fait qu’infiltrer le parenchyme, nous avons pu constater d’une façon plus positive quelques modifications ultérieures.

Le parenchyme y est donc baigné par le sang, et les globules sont contenus aussi bien dans les tubes adénomateux que dans les capillaires dilatés. Il semble qu'ici l’organisation fibreuse du lobule continue à s’effectuer comme si l'hémorrhagie n’existait pas. Tout s'atrophie, globules sanguins et épithéliums, devant le tissu conjonctif nouveau, et l’on retrouve plus tard les mêmes éléments nucléaires et les mêmes blocs réfringents que nous avons décrits dans la transformation fibreuse ordinaire. Mais toute la masse est de plus infiltrée de corpuscules pigmentaires provenant de la matière colorante du sang. Aussi les lobules devenus fibreux secondairement à une hémorrhagie, ont-ils une coloration spéciale jaunâtre ou brun verdâtre.

Si les hémorrhagies se faisant dans les adénomes déjà modifiés par la ciiThose sont de beaucoup les plus fréquentes, il peut s’en produire cependant dans les lobules constitués par des cylindres pleins ou à peine canaliculés, sans paroi adventice et simplement séparés les uns des autres par les capillaires normaux. Dans ce cas la gaine fibreuse n’étant plus là pour sauvegarder l’intégrité des tubes, on n’a plus sous les yeux qu’un mélange de globules sanguins, de parois de capillaires et de cellules épithéliales flétries, plus ou moins infiltrées de pigment brunâtre. Cela ne diffère en rien des hémorrhagies qui se produisent dans les parenchymes plus ou moins sains, aussi n’y insisterons-nous pas. Si nous avons décrit

assez longuement d’autres types d’adénomes hémorrhagiques, c’est simplement pour montrer l’aspect tout spécial que prennent les foyers, du fait même de la cirrhose prééxistante au milieu duparenchyme.

La cirrhose, les hémorrhagies, voilà donc les deux altérations secondaires les plus intéressantes que présente le cas qui nous occupe.

F. Nous ne ferons que signaler la transformation graisseuse des éléments épithéliaux qui occupe ici, comme toujours une place considérable.

G-. Lésions des vaisseaux. — Nous avons indiqué dans l’observation précédente la difficulté qu’il y avait à se reconnaître dans la topographie du foie adénomateux. La chose est encore plus compliquée dans le cas présent, tant à cause de l’évolution pins avancée des tumeurs et de la segmentation du parenchyme hépatique ou adénomateux en un plus grand nombre de petits îlots, qu’à cause des altérations secondaires subies par les tumeurs, principalement de l’envahissement conjonctif.

Nous avons déjà noté que dans les lobes adénomateux dissociés par le tissu conjonctif, un certain nombre de cylindres paraissent à première vue contenus dans des réseaux de capillaires sanguins, et nous avons expliqué cette apparence spéciale .

Mais en dehors de cela, au milieu des larges travées fibreuses, on trouve beaucoup d’espaces vasculaires qui contiennent avec des globules sanguins, des éléments adénomateux. De ves espaces, les uns sont manifestement des branches de la veine porte, d’autres ne sont peut-être que de simples lacunes de nouvelle formation au milieu du tissu conjonctif. Les éléments qu’elles contiennent sont des cylindres ou des débris de cylindre en tout semblables à ceux qui composent les tumeurs. Le plus souvent ils sont entourés d’une gaine adventice. La fig. (9, pi. II), montre une section de veine contenant avec des globules sanguins, quelques fragments de tubes épithéliaux.

En résumé, l’observation précédente nous montre une pièce fort intéressante d’adénome du foie dans une cirrhose annulaire. A Fœil nu, l’organe était farci de granu-

lations et de tumeurs, dont un grand nombre étaient envahies par Le sang.

Le microscope démontre qu’il s’agit de tumeurs formées de cylindres en grande majorité moniliformes, dont les renflements tapissés d’épithélium cubique contiennent des blocs réfringents. Là où les cylindres sont pleins, ils sont identiques avec ceux des observations précédentes. Les dégénérescences régressives ne tiennent qu’une petite place dans ce foie. Les deux altérations principales sont^la cirrhose des tumeurs et les hémorrhagies.

L’envahissement conjonctif a pour résultat premier de fournir une sorte de gaine adventice aux cylindres, par suite de l’épaississement des parois des capillaires sanguins ; à un degré plus avancé, il dissocie complètement le lobule adénomateux, tantôt cylindre par cylindre, tantôt par groupes de cylindres qui persistent un certain temps avec tous leurs caractères au milieu du tissu conjonctif nouveau^ Le résultat final est la destruction complète du lobule qui n’est plus représenté que par une plaque fibreuse criblée de lacunes vasculaires et de noyaux d’épithélium, avec des petits blocs réfringents.

Les hémorrhagies détruisent tout d’un coup une tumeur à la place de laquelle on ne voit plus qu’un caillot enkysté, ou bien le sang infiltre seulement le parenchyme, et sa présence ne semble pas empêcher la cirrhose consécutive.

Un grand nombre de sections vasculaires sont occupées par des débris de cylindres adénomateux semblables à ceux qui composent les tumeurs.

Voici maintenant l’observation si importante de M, De-

launay, dont nous avons déjà parlé.

Sabourin. ^

Observation IV.

(Delaunay. Société anatomique et Progrès médical, 1876.) Tumeur du foie. EpithéLiome adénoïde enkysté.

Willot (P. -A.), Ü3 ans, entre le 11 mars à l’hôpital Saint-Antoine (service de M. Rigal). Le malade présente les symptômes d’une cachexie profonde, il est amaigri, les traits sont tirés, le teint est jaune terreux; le ventre contraste avec le reste du corps. Il est en effet fortement ballonné ; les intestins sont distendus par les gaz qu'ils contiennent, et l’ascite qu’on avait cru, au premier abord, exister en assez grande abondance est à peine appréciable. Le liquide épanché dans la cavité péritonéale peut être évalué tout au plus à 1 ou 2 litres.

Les membres inférieurs sont légèrement œdématiés.

Le malade ne se plaint que d'une légère douleur de côté existant à gauche, et rapportée par lui à une chute qu’il fit il y a six semaines, et dans 'laquelle il tomba sur une chaise. Depuis cette époque il n’a pu travailler. Mais jusque-là il avait continué, sans interruption son état de cordonnier.

L’examen des divers organes nous révèle une insuffisance mitrale avec une légère congestion pulmonaire et une augmentation de volume du foie qu’on attribue naturellement à l’affection cardiaque. La rate paraît présenter un volume normal. L’œdème des membres inférieurs et l’épanchement abdominal furent considérés comme ayant la même origine. Le diagnostic fut donc insuffisance mitrale avec cachexie sénile précoce.

Les quelques jours qui suivirent l’entrée du malade ne furent caractérisés que par une augmentation peu considérable de 1 ascite; mais le vendredi 17, à 5 heures du soir, le malade fut subitement pris de vomissements de sang très abondants, qui continuèrent pendant la nuit et la jonrnée du lendemain, sans qu’il fût possible de les arrêter. Le sang fut également rendu en abondance par les selles, et le samedi 18, à 3 trois heures du soir, le malade succombait à ces hémorrhagies incoercibles.

Autopsie. Lundi 20, à 9 h. du matin, trente-six heures environ après la mort. L'hémorrhagie, qui avait enlevé le malade, s’était faite dans l’estomac et. le gros intestin. Ils étaient encore remplis de sang, tandis que l’intestin grêle n’en contenait aucune trace. Le siège précis fut impossible à déterminer. On trouva de 3 à 4 litres de liquide dans la cavité abdominale.

Le foie était plus volumineux qu’à l’état normal. Son poids dépassait en effet 2,500 gr.

11 était granuleux à sa surface, très résistant et manifestement cirrhotique. Il n’adhérait pas aux organes voisins et n’offrait rien d’anormal à sa surface, sauf la cirrhose.

À la coupe, on trouva à 1 centimètre 1/2 de profondeur environ, enveloppée de tous côtés par le tissu sclérosé de l'organe, une masse jaunâtre, ramollie, ayant la consistance d'une masse caséeuse, se laissant pénétrer facilement par le doigt et présentant une grande tendance à s’énucléer. La couleur jaune n’existait qu’en certains points, en raison des hémorrhagies qui s’étaient faites çà et là dans les autres parties et leur donnaient une coloration noirâtre.

Le volume de cette tumeur peut être évalué approximativement à celui des deux poings. Elle formait à peu près à elle seule le tiers du volume total de l'organe.

Située à l’union des deux lobes, elle est en grande partie contenue dans le droit, et n’est séparée de la face supérieure que par une épaisseur de 1 à 1 7 centimètre du tissu hépatique. Elle est séparée de la face inférieure par une quantité un peu plus considérable.

L’extrémité droite du lobe droit est uniquement formée par le tissu sclérosé de l’organe et peut comprendre le tiers de son volume total, le troisième tiers étant formé par le lobe gauche.

La tumeur est limitée à sa périphérie par une espèce de coque fibreuse épaisse de plusieurs millimètres, qui envoie quelques prolongements de môme nature dans son intérieur. Cette enveloppe fibreuse paraît pouvoir se séparer as^ez facilement du tissu hépatique au moins sur certains points, dans le voisinage des coupes qui ont été faites.

La vésicule biliaire est saine et le pédicule du foie ne présente

rien d’anormal.

La rate est sclérosée et offre à peu près son volume normal. Sa consistance et sa couleur sont 'seules modifiées.

Le cœur n’est pas hypertrophié et présente une insuffisance mitrale peu prononcée. Les valvules sont épaissies et un peu déformées, mais n’ont pas dû entraîner un trouble considérable du côté de la circulation.

Examen histologique. — La tumeur confiée à M. Gombault, du laboratoire de M. Charcot, a' été soigneusement examinée, et le résultat de cette étude nous a été communiqué dans les termes qui suivent :

« Le foie qui nous a été remis présentait dans une de ses parties une grosse masse ramollie et entourée d’une capsule fibreuse intimement unie par sa surface à la substance hépatique, et émettant dans l’épaisseur de la masse ramollie un certain nombre de grosses travées.

« De la masse en question, on n’obtenait par le raclage que des cellules infiltrées de granulations graisseuses et mélangées avec des globules de sang.

« Sur les coupes pratiquées après durcissement, on voit que cette masse est constituée essentiellement par des cylindres remplis de cellules en dégénérescence graisseuse. Ces cylindres sont limités par une membrane très mince pourvue de noyaux de distance en distance. Ils sont assez réguliers, ne présentent que de très légères ondulations, mais parfois on les voit s’anastomoser ou se ramifier. Dans une même région, ils affectent, par rapport les uns aux autres, une direction parallèle, et dans bon nombre de coupes, ils apparaissent comme autant d’espaces arrondis remplis par des cellules. Une très faible quantité du tissu conjonctif est interposée entre eux.

« En raison de la dégénération graisseuse très prononcée qui les a envahies, les cellules qui remplissent les canaux sont difficiles à distinguer les unes des autres, et on ne peut pas se rendre compte de leur mode d’arrangement.

« De distance en distance, de grands tractus fibreux divisent le tissu morbide en îlots. Dans un grand nombre de points, ce tisèu est détruit par de vastes épanchements sanguins.

« Dans le reste du foie, on ne rencontre pas d’autre tumeur distincte, mais on reconnaît qu’un grand nombre de canaux sont ob-

strués par une sorte de bouillie blanchâtre, qu’on fait sourdre par la pression à la surface de la coupe sous forme de petits cylindres. Cette bouillie est constituée presque exclusivement par des cellules cylindriques à noyaux volumineux.

« Le tissu du foie est manifestement granuleux, comme dans la cirrhose avancée.

« L’examen microscopique montre en effet une cirrhose très prononcée et surtout périlobulaire, remarquable par la présence au milieu du tissu conjonctif d’un,grand nombre de canalicules biliaires, pourvus d’un petit épithélium cubique. Les espaces périlobulaires conjonctifs sont en même temps infiltrés par une quantité considérable de leucocytes accumulés de distance en distance en amas distincts. Souvent ces amas paraissent contenus dans une lacune lymphatique dilatée.

« Les ramifications de la veine porte sont en grand nombre oblitérées. Cette oblitération est produite par un tissu formé de grosses cellules soudées les unes aux autres et assemblées de façon à

former des cylindres. (On voit habituellement ces cylindres coupés transversalement.)

« Ces cylindres paraissent pleins, et on n'y distingue pas de cavité. Le bouchon épithélial n’a pas contracté d'adhérences solides avec la paroi veineuse, il s'en détache avec la plus grande facilité, et celle-ci ne paraît pas modifiée notablement dans sa structure.

« Les gros canaux biliaires sont remplis de cellules épithéliales, mais elles ne présentent ici dans leur mode d’arrangement aucune disposition particulière. Il semble qu’il s’agisse d'un simple catarrhe.

« En résumé, tumeur volumineuse, entourée d’une sorte de membrane kystique, constituée suivant toute vraisemblance par des éléments épithéliaux en dégénération graisseuse, et dont le tissu a été inondé dans une grande partie de son étendue par de vastes épanchements sanguins. Dans les ramifications de la veine porte, développement d’un tissu analogue à celui de la tumeur principale, et constitué manifestement par des cellules épithéliales, et, d’un autre côté, catarrhe des voies biliaires, développement anormal du réseau des canaiicures extra-lobulaires, cirrhose hépa-

tique périlobulaire. Telles sont les altérations qui ont été constatées.

« Quant à la nature de la tumeur, il paraît naturel de penser en raison de son enkystement, de la disposition de ses parties constituantes, de la structure des bourgeons qui occupent les ramifications de la veine porte, qu’il s’agit, dans ce cas, de la variété de tumeurs épithéliales décrite sous le nom d’adénome du foie. »

Nous avons pu étudier de nouveau la tumeur qui fait l’intérêt de cette observation. Nous nous rangeons complètement à l’opinion exprimée plus haut touchant la nature de cette production, en complétant l’examen histologique qui précède par les remarques suivantes.

Les cylindres adénomateux, quand ils sont encore peu atteints par la dégénérescence graisseuse, sont absolument semblables à ceux des faits précédents. Ils sont en grande majorité pleins, mais cependant on en rencontre un certain nombre qui contiennent des blocs réfringents au milieu de leurs cellules épithéliales.

Nous pensons que ce qui les entoure comme une sorte de paroi propre n’est autre chose que la paroi épaissie des capillaires, laquelle porte encore les noyaux de l’endothélium vasculaire, et . s’applique plus ou moins sur les boyaux des cellules. Nous représentons (fig. 7, pl. I) quelques-uns de ces cylindres complètement transformés en vésicules adipeuses, pris dans une région voisine des caillots sanguins qui avaient détruit la tumeur.

On retrouve là cette congestion préhémorrhagique dont nous avons parlé (obs. III). Les cylindres sont simplement séparés par des capillaires énormément dilatés, gorgés de globules de sang.

Enfin, notre attention étant spécialement attirée sur ce fait, nous avons trouvé dans les travées de la cirrhose des

vaisseaux obstrués par des cellules épithéliales, dans lesquels la paroi vasculaire était profondément altérée, comme dans l’observation qui précède.