CRITIQUE "HISTORIQUE

Si nous laissons de côté les altérations destructives du tissu adénomateux, nous voyons que les quatre observations qui précèdent sont évidemment bien du meme type, tout en présentant des différences assez notables.

1° Deux d’entre elles sont des adénomes partiels, et les deux autres sont des adénomes plus ou moins généralisés au foie.

2° La deuxième nous montre l’adénome arrivant à son summum de développement, à l’état de cylindres pleins et mourant à cet état sans autre modification dans sa constitution.

La troisième nous offre dans l’adénome une modification qui, à elle seule, paraît changer complètement le type de la production morbide, savoir : l’état moniliforme dû à la présence de calculs intra-tubulaires, d’où résulte, sur les coupes, une apparence de glande formée de cylindres creux. Mais nous avons vu que cet état n’éiait qu’un accident survenant dans l’évolution de l’adénome.

3° L’observation I présente , intimement mélangés, l’adénome à cylindres pleins et l’adénome à cylindres creux.

L’observation IV ne contient guère que de l’adénome à cylindres pleins.

4° Ces quatre observations concordent absolument sur ce point, que toute la glande hépatique est envahie par une cirrhose annulaire du même type, et à un degré d’évolution très avancée, et cela aussi bien dans les cas d’adénome partiel que dans les cas d’adénome généralisé.

Il y a là, avec la plus grande évidence, un fait bien remarquable, et qui démontre que cette cirrhose ne dépend pas de la présence des adénomes. Nous avons vu en effet que l’évolution des nodules adénomateux dans le foie cirrhotique s’accompagne d’une cirrhose locaie toute particulière, qui ne se confond que tardivement avec la cirrhose générale. De cette chronologie dans l’évolution des deux lésions, il ressort donc nettement, que V adénome n'est quun accident dans l'histoire d'une cirrhose hépatique.

Cela dit sur l’ensemble des observations précédentes, il nous faut maintenant jeter un coup d’œil rétrospectif sur les faits antérieurs, et nous sommes amenés à parler aussitôt des observations qui ont, pour ainsi dire, cours dans la science, qui sont regardées comme probantes par les auteurs qui admettent l’adénome du foie. Nous irons donc du simple au composé, en commençant par les faits de Griesinger et Rindfleisch, et de MM. Kelsch et Kiener.

1° Le cas de Griesinger consiste dans un foie cirrhotique farci de tumeurs adénomateuses, La description miscroscopique de Rindfleisch permet de suivre l’apparition des nodules, au sein même du parenchyme hépatique, comme nous l’avons exposé après MM. Kelsch et Kiener. Mais le point important de cette observation, c’est que les cylindres sont munis d’une lumière centrale souvent considérable comme il ressort de la description et des planches annexées au mémoire allemand. Ce cas doit donc prendre place à

côté de notre troisième observation, c’est-à-dire dans les adénomes àcylindres creux et moniliformes. Notons aussi que Rindfleisch ne parle pas d’obstruction vasculaire par des bouchons épithéliaux. Nous n’affirmerions certainement pas quecette lésion existât, mais si l’on tient compte de l’époque à laquelle cette étude microscopique a été faite sur un fait nouveau, on peut, rroyons-nous, faire ses réserves à ce sujet. Car nous voyons dans l’observation d’adénome partiel de M. Delaunay, que ces obstructions vasculaires ont été reconnues au microscope, alors que rien à l’oeil nu ne les avait fait supposer. En revanche, Rindfleisch parle d’un épithélium séreux recouvrant la face interne des capsules d’enkystement des tumeurs. R y a là une erreur déjà relevée par Eberth. Ce que Rindfleisch a pris pour des cellules endothéliales, doit être simplement produit par les trabécules les plus atrophiées, les plus aplaties contre les capsules d’enveloppe par suite du développement excentrique du nodule adénomateux. Il n’est pas rare en effet de voir, à la limite des nodules, de ces débris de trabécules ressemblant à des corps fusiformes très allongés avec un noyau ou des noyaux faisant saillie sur ses faces, et cela a pu très bien être pris pour des lamelles endothéliales.

2° Dans les observations de MM. Kelsch et. Kiener, il s’agit aussi de foies cirrhotiques granuleux farcis de tumeurs. La grande majorité des cylindres sont pleins ou avec un rudiment de canal central, présentant cà et là quelques petits blocs jaunâtres entre les cellules constituantes.

En quelques régions du foie on trouve des cylindres à dilatationsmunies d’épithélium cubique, mais les nodules ainsi composés ne sont pas en assez grand nombre pour

modifier l’apparence des coupes. Ces observations doivent donc servir d’intermédiaire entre notre deuxième cas et notre troisième, ou celui de Griesmger.

Quant à la paroi propre que les auteurs décrivent et représentent autour des cylindres pleins, dans les tumeurs adultes, nous en avons déjà discuté la valeur et nous y reviendrons plus loin.

Notre attention étant, à cause de nos observations particulières, plus spécialement attirée sur l’état des vaisseaux dans l’adénome du foie, nous avons pu retrouver les bouchons épithéliaux dans la lumière des ramifications de la veine porte, sur les préparations que M. Kiener a bien voulu mettre à notre disposition. Qu’il nous permette de le remercier ici de sa libéralité, et de l’autorisation qu’il nous a donnée de relater ce fait.

Il suffit enfin de se reporter à la description du mémoire de ces auteurs pour voir que la cirrhose qui occupe le foie en général est une cirrhose annulaire telle que nous l’avons déjà indiquée dans nos observations.

Ce simple rapprochement fait entre nos trois observations, celle deM. Delaunay et les trois antérieures ayant le plus de notoriété, nous met dès maintenant en présence de sept cas d’adénomes du foie qui évidemment sont construits sur le même type. Bien que la lésion soit généraliséedans cinq d’entre eux, et simplement partielle dans les deux autres, tous ces laits sont tellement semblables qu’ils nous semblent devoir servir de base à la description d’une variété d’adénome du foie si tant est qu’il en existe d’autres que celle-là. Ce sera si l’on veut l 'adénome du foie avec cirrhose annulaire , quelque idée d’ailleurs qu’on puisse se faire de la classification de tous les faits publiés jusqu’à

aujourd’hui sous le nom d 1 adénome ou de tumeurs adénoïdes du foie.

C’est ce type que nous avons eu en vue d’établ ir en entreprenant ce travail, dont l’idée nous fut suggérée par l’étude de notre première observation d’adénome partiel. Trouvant dans un foie cirrhotique- granuleux une série de quelques lobules dégénérés en un tissu absolument semblable aux adénomes que MM. Kelsch et Kiener venaient de remettre en lumière, nous pensâmes que cette lésion du parenchyme hépatique pourrait bien n’être qu’un accident dans la cirrhose annulaire, lésion localisée dans un cas, généralisée plus ou moins dans d’autres. C’est cette hypothèse que nous avons émise en présentant à la Société anatomique les préparations provenant de notre adénome partiel (mai 1879). L’étude des autres observations n’a fait que confirmer ces idées. Puis en nous reportant dans l’historique de la question, nous avons pensé que MM. Kelsch et Kiener avaient été un peu trop exclu sifs à l’égard de certains faits publiés avant leur travail, en ne reconnaissant comme adénomes types que le cas de Griesinger et les deux leurs.

Reportons-nous donc maintenant plus loin dans l’historique, dans ses régions discutées, et voyons si certaines observations ne doivent pas être rangées à côté des sept qui précèdent.

Ce travail nous est rendu facile par l’exposé historique que nous avons mis au début de ce mémoire, et n’ayant en vue que les faits d’adénome avec cirrhose, nous n’aurons à parler que des observations de MM. Vulpian, Lancereaux, Salter, Willigk et Quinquaud.

a. — Nous sommes à peu près convaincu que le fait de M.le professeur Vulpian est un cas d’adénome partiel plus

ou moins dégénéré, analogue à celui de M. Delaunay. Il y avait en effet une cirrhose, une vaste tumeur ramollie, et dans la veine porte un caillot formé de cellules hépatiques; mais à cause de la pénurie des détails sur J’examen microscopique du foie, ce cas doit rester simplement parmi les faits probables d’adénome partiel.

b. — Il en est tout autrement de la majorité des observations de M. Lancereaux, que nous allons passer en revue.

Obs 1. — Foie volumineux, cirrhotique, présentant surtout dans son lobe droit des tumeurs arrondies, fermes, non rétractées à leur centre, parfaitement enkystées. Le tronc de la veine porte et ses branches, et une partie des veines sus-hépatiques sont obstrués par un caillot gris rougeâtre. Au microscope, on trouve les tumeurs composées de cellules hépatiques, et ce sont des éléments semblables qui constituent une grande partie des susdits caillots.

Obs. 2. — Nous la laissons de côté pour l’instant, bien qu’elle soit en tout semblable à la précédente, mais on aurait constaté dans un ganglion rétro-sternal des cellules adénomateuses. S’il s’agit d’un adénome, c’est la première fois que Ton voit signalée la présence des éléments des tumeurs hors de l’organe et de ses vaisseaux. Nous aurons d’ailleurs à revenir sur cette observation.

• Obs. 3. — Cirrhose granuleuse. — Dans le lobe droit, tumeurs sans rétraction centrale , enkystées. Une des branches intra-glandulaires de la veine porte est obstruée par un coagulum. Tout le systèmes des veines sus-hépa-

tiques est de meme oblitéré. Ces pseudo-caillots sont formés de cellules polygonales ayant la forme des cellules du foie. Un certain nombre possèdent plusieurs noyaux, sont finement granuleuses avec du pigment ve-dâtre et des granulations graisseuses. Les tumeurs du foie sont formées de cellules semblables, mais présentent une disposition spéciale. Voici l’examen microscopique fait par M. le professeur Robin :

« Une dilacération méthodique de fragments du tissu malade m’a montré: 1° des filaments cylindriques ramifiés, larges de 1/10 de millimètre environ, offrant à leur périphérie une gaine transparentefinement rétrécie en long, épaisse de 0,005 a 0,008 de millimètre. Ces filaments étaient non pas tapissés, mais remplis de cellules épithéliales semblables à celles du tissu sain, mais toutefois un peu plus petites et plus irrégulières. La plupart de ces filaments offraient d’espace en espace des resserrements qui leur donnaient un aspect moniliforme, à renflements plus ou moins allongés. Sur quelques-uns, on voyait les rétrécissements tellement prononcés, que certains d’entre eux ne renfermaient qu’une seule rangée de cellules, tandis que d’autres n’en contenaient pas du tout, et se présentaient sous la forme d’un filament étroit, strié en long, et les renflements qui leur faisaient suite étaient souvent plus volumineux et contenaient des cellules plus granuleuses. En certains endroits, et surtout vers le centre des parties malades, il existait même des renflements libres à la suite de l’atrophie et de la rupture de filaments résultant du resserrement de la paroi. Les masses sphériques ou ovoïdes, ainsi libres, offraient souvent à leurs deux pôles un reste de filament interrompu, dont la continuité avec la paroi enveloppante était des plus manifestes. Les

cellules de ceux de ces renflements qui se trouvaient déchirés se dissociaient et s’écrasaient à la moindre pression. Il était facile, en somme, de reconnaître dans ce casque la lésion provenait d’une hypertrophie de la paroi propre du tube hépatique, avec multiplication et même hypertrophie des cellules hépatiques, formant des masses ovoïdes ou arrondies par suite du rétrécissement d’espace en espace, ou même de l’interruption complète de ce tube. »

Il est peu probable que les cylindres moniliformes décrits par M. Robin soient les mêmes que ceux que nous avons décrits jusqu’ici. Car, s’il s’agissait de cylindres à renflements creux, contenant des calculs et tapissés d’épithélium cubique, ils seraient décrits de toute autre façon, puisque, à la dissociation ils laissent voir par transparence et les calculs et les cavités, et le revêtement épithélial. 11 est plus probable que dans cette observation il s’agissait de tubes pleins, et que les manœuvres de la dissociation ont produit des solutions de continuité dans la masse épithéliale, tandis que la gaine fibreuse, plus résistante, se rétractait. C’est en effet ce qui arrive quand on dissocie les tubes de notre observation n° 2.

Quant à la paroi décrite par M. Robin, nous savons déjà que ce n’est autre chose que la tunique adventice secondaire, qui après la rupture des capillaires se rétracte en masse sur le tube épithélial.

Il nous semble difficile de ne pas reconnaître dans les caractères qui précèdent un adénome à cylindres pleins.

Obs. 4. — Il s’agit d’une cirrhose granuleuse sans augmentation de volume du foie, avec des tumeurs enkystées formées de cellules hépatiques ; dans les vaisseaux un caillot formé de cellules semblables.

Nous ferons encore momentanément des réserves pour cette observation, car elle contient deux détails absolument nouveaux : 1° il y avait dans l’un des reins un noyau induré d’apparence cancéreuse ; 2° dans une branche de la veine porte la paroi était détruite en ,un point par un bourgeon de structure semblable à celle du caillot et des tumeurs.

Nous verrons plus loin que penser de cette lésion vasculaire. Quant au noyau que présentait le rein, nous ne saurions dire exactement ce qu’il était, étant privé de tout renseignement histologique. Mais nous ne serions pas étonné s’il s’agissait tout simplement d'une lésion encore peu connue, décrite en Allemagne sous le nom d’adénome du rein, et que nous-même avons étudiée daus un travail inédit présenté au concours pour le prix des internes en 1879. De plus, une partie de la surface de ce foie a été dessinée dans l’Atlas de M. Lancereaux (1), et, d’après les faits que nous avons vus, la figure, en tenant compte de l’exagération des couleurs, se rapporte bien plus à un adénome avec cirrhose qu’à un cancer secondaire. Nous devions à ce fait les explications précédentes, mais nous ne le devons regarder jusqu’à nouvel ordre que comme un cas douteux, bien que tous les caractères de l’adénome soient présents.

Ons. 5. — . Cirrhose granuleuse avec augmentation de volume : tumeurs enkystées atteignant les dimensions d’un grain de raisin* formées de cellules hépatiques hypertrophiées à plusieurs noyaux. Tronc de la veine porte obstrué comme ses branches par un coagulum de cellules polygonales semblables à celles des tumeurs. Quelques

(1) Lancereaux. Atlas d’anatomie pathologique, pl, X. 1871.

rameaux des veines sus-hépatiques sont de même oblitérées.

Mais dans cette observation on trouve une altération de la vésicule biliaire* qui jusqu’à présent serait unique dans l’histoire de l’adénome : les parois de la vésicule contiennent des nodosités formées de cellules semblables à celles du foie, et dans sa cavité existe un caillot contenant aussi de ces mêmes cellules, bien que les voies biliaires n’aient pas paru altérées à l’œil nu. En raison de ce fait, et malgré que dans l’Atlas de M. Lancereaux nous trouvions un dessin de ce foie qui ressemble plus à l’adénome qu'à autre chose, nou.^ laisserons dormir cette observation jusqu’à ce qu’une autre semblable vienne l’éclairer, par une étude plus complète.

Obs. 6. — Cirrhose avec augmentation de volume, et tumeurs atteignant le volume d’une noisette, formées de cellules hépatiques hypertrophiées. Dans la veine porte, caillot renfermant des cellules analogues.

Obs. 7. — Enfin, M. Lancereaux relate en quelques mots un dernier fait de foie cirrhotique augmenté de volume, granuleux, rempli de petites tumeurs constituées par des cellules hépatiques volumineuses; caillot de même structure dans les veines.

Tout en tenant compte des réserves formulées au sujet des observations 2, 4 et 5, un fait se dégage cependant de l’ensemble et surtout des quatre autres observations. C’est que l’on y trouve tous les caractères principaux que nous avons signalés dans nos observations types ; et, dans le 'seul cas où l’examen a été fait méthodiquement par

M. le professeur Robin, on a trouvé les cylindres adénomateux.

MM. Kelsch et Kiener, qui n’ont point songé à faire des observations de M. Lancereaux des cancers secondaires, semblent les ranger simplement dans le groupe des hyperplasies lobulaires qu’ils ont décrites dans un travail ultérieur (1). Mais les foies types d’hyperplasie nodulaire ne sont pas des foies franchement granuleux, et de plus on n’y trouve point les coagulations veineuses formées de cellules hépatiques; par la dissociation on n’en obtient point des cylindres véritables ; enfin les nodules d’hyperplasie font plus ou moins saillie à la surface, mais ce ne sont jamais de véritables tumeurs enkystées.

Il ne faut pas songer au cancer secondaire du foie, car ce serait faire injure à M. Lancereaux que de supposer qu’il ait pu mélanger des choses aussi dissemblables comme aspect extérieur que les marrons cancéreux emboliques, et les adénomes enkystés. Ces observations forment un ensemble net, et il faut bien qu’il en soit ainsi pour que l’auteur les ait publiées comme des cas d’une lésion rare, Yhépato-adénome.

On pourra assurément diverger d’opinion sur le nom qui leur convient, comme on discutera la dénomination des nôtres, mais certainement elles doivent être réunies à ces dernières.

c. — Ce qui manque aux faits de M. Lancereaux, c’est l’examen au moyen des coupes méthodiques, comme à la plupart des faits anciens.

C’est encore à cause d’examen incompiet, que nous devons ranger, comme nou's l’avons déjà fait prévoir, l’ob-

(1) Kelset. Kiener. Loc. cit-

Sabourin. 5

servation de Salter, dans les cas très probables d’adénome généralisé atout un foie cirrhotique granuleux.

d. — Nous regardons l’observation de Willigk comme un cas d’adénome partiel. Il s’agit d’une cirrhose atrophique avec deux gros nodules enkystés, accompagnés de quelques nodules miliaires, où l’auteur a pu étudier l’évolution de ses tumeurs formées de tissu analogue au parenchyme hépatique, Nous ne saurions voir là autre chose qu’un fait semblable à notre première observation ; au lieu d’un seul adénome, il y en avait deux ; là est toute la différence. Pas plus dans le cas de Willigk que dans le nôtre, il n’existait d’obstruction vasculaire par des bouchons cellulaires.

e. — Dans le fait de M. Quinquaud, l’examen des caillots veineux n’est pas très démonstratif, mais les autres caractères macroscopiques et histologiques nous semblent suffisants pour faire admettre l’adénome avec cirrhose.

Tels sont, dans l’histoire de la question, les faits qui à première vue peuvent être rangés avec plus ou moins de certitude auprès de notre type d'adénome, l’adénome dans la cirrhose.

Quant aux autres, rangés parmi les adénomes, non pas toujours par leurs auteurs, mais simplement aussi par les auteurs qui ont écrit après eux, ils ont rapport à des choses fort disparates. Nous y trouvons des ftfies accessoires (Wagner) qui sont à éliminer une fois pour toutes de la question des adénomes. Nous y trouvons des hyperplasies nodulaires (Friedreich) ; puis des altérations qui nous semblent devoir être bien difficilement classées, vu le peu de détails qu’elles comportent. L’observation d’Hoffmann nous paraît unique jusqu’à présent; elle doit attendre pour prendre rang.

i\ous rappellerons d'ailleurs que nous n’avons pour but que d extraire des observations antérieures, cellescjui, par un ensemble de caractères bien établis, se rapprochent de notre type, et nous n’avons pas la prétention d’affirmer que ce type existe seul, comme adénome du foie. Ce que nous voulions montrer, c’est que les observations les plus importantes sont constituées par la lésion dite adénome , jointe à une cirrhose hépatique.