ÉTUDE ANATOMO-PATHOLOGIQUE

1° Examen macroscopique.

L’adénome est tantôt partiel, tantôt il est plus ou moins généralisé dans tout le foie.

a. — L’adénome partiel se trouve dans des foies cirrhotiques granuleux, et dans les parties profondes. C'est une tumeur de volume variable, parfaitement enkystée, plus ou moins lobulée. Quand elle n’a point subi d’altérations dégénératives, sa coloration est gris jaunâtre, tranchant nettement sur le reste du foie; son tissu est finement grenu et se désagrège plus facilement que celui des autres lobules cirrhotiques.

Dans la capsule fibreuse qui l’entoure, ou immédiatement en dehors d’elle, on .peut trouver des granulations hépatiques dont tous les caractères extérieurs indiquent une semblable dégénérescence.

Il peut y avoir deux de ces tumeurs enkystées. L’adénome partiel peut être très volumineux, et, par suite d’hé-

morrhagies qui se font dans son parenchyme, ressembler à un vaste kyste sanguin. Mais à la périphérie, près de la capsule, ou e long des travées conjonctives qui divisent la masse, on peut trouver des parties, souvent nettement isolées par une enveloppe fibreuse, dans lesquelles on constate les caractères du tissu primitif de la tumeur.

Pour terminer ce court exposé de l’aspect macroscopique de l’adénome partiel, qu’on nous permette ici de conseiller un examen plus complet des foies granuleux qui se présentent aux autopsies; nous croyons qu’il ne faut pas se contenter de faire dans Porgane deux ou trois larges incisions, et s’en tenir là sous prétexte que cest toujours la même chose. Nous sommes convaincu que si l’on hachait littéralement les foies de cirrhose granuleuse, ces cas d’adénomes partiels seraient beaucoup plus fréquents qu’ils ne le sont en apparence.

b. — Les foies d’adénome généralisé sont le plus souvent volumineux, quelquefois énormes, rappelant par leur poids certains foies monstrueux de cancer secondaire.

Mais là se borne toute la ressemblance. Assurément l’on a décrit le cancer du foie dans une cirrhose, mais en général les noyaux secondaires se voient en dehors de toute prolifération conjonctive.

Dans l’adénome, c’est un foie granuleux dont souvent une partie (extrémité du lobe gauche)est à l’état de cirrhose simplement, tandis que le reste des granulations sont dégénérées en tissu nouveau, ou sont entremêlées de véritables tumeurs bosselées, fermes, sans dépressions à la surface; granulations, tumeurs sont enkystées par la même cirrhose.

A la coupe, les grosses tumeurs sont divisées en lobes par des cloisons fibreuses. Le tissu non altéré est le même

que celui des adénomes partiels ci-dessus décrits. En dehors des tumeurs véritables, une foule de granulations hépatiques sont dégénérées de la meme façon.

Souvent des lobes et des tumeurs'entières sont transformés en une substance d’apparence caséeuse, parfois d’une belle couleur jaune d’or; d’autres sont ramollis à leur centre; d’autres sont envahis par le sang.

Généralement, on trouve le tronc de la veine porte au voisinage du hile, ou seulement une de ses branches intraglandulaires, et plus rarement les rameaux des veines sus-hépatiques remplis par une sorte de caillot gris rosé, ferme en général, ou ramolli en quelques points, caillot qui s’étend jusqu’aux plus fines ramifications intra-glandulaires.

Le plus souvent le système biliaire excréteur n’offre rien à signaler à l’œil nu.

2° Examen microscopique.

A. — Par la dissociation, les caillots contenus dans les veines se montrent composés en grande partie de cellules épithéliales polyédriques, plus ou moins altérées, mais que l’on peut facilement rapporter au type de la cellule hépatique. On trouve aussi dans les pseudo-caillots des débris de parois capillaires, des lamelles endothéliales et des globules du sang.

Si l’on dissocie les tumeurs du foie, on peut n’obtenir que des cellules analogues, soit isolées, soit groupées sans ordre apparent, comme s’il s’agissait du foie normal. Mais le plus souvent on obtiendra des cylindres épithéliaux volumineux, d’aspect variable.

Les uns sont sans paroi propre, véritables conduits de cellules prismatiques énormes, à un ou plusieurs noyaux, à protoplasma granuleux, se colorant en jaune brunâtre comme celui de la cellule hépatique. Souvent les cellules sont remplies de gouttelettes graisseuses.

Certains cylindres présentent par transparence un rudiment de canal central, et çà et là dans ce sillon, des petits blocs arrondis ou ovoïdes, très réfringent colorés en jaune ou en brun verdâtre.

D’autres cylindres sont munis d’une paroi adventice d’apparence conjonctive, d’épaisseur variable, de laquelle se détachent souvent des petits prolongements libres qui semblent résulter de la rupture de faisceaux fibreux.

Enfin un grand nombre de ces éléments sont moniliformes, à renflements très nombreux et volumineux qui contiennent des blocs jaunes à leur centre, dans une cavité ovoïde ou arrondie tapissée d’une seule couche d’épithélium cubique. Il est très fréquent de voir cette ampoule se continuer à ses deux extrémités avec le canal plus ou moins développé qui occupe l’axe du cylindre.

Les coupes seules peuvent renseigner exactement sur la valeur de ces éléments.

Qu’il, s’agisse d’un adénome partiel ou d’adénomes multiples, la constitution et l’évolution des tumeurs sont identiquement les mêmes. Pour mieux étudier le début de l’altération, il faut pratiquer des coupes sur les parties du foie les moins malades.

Certaines coupes sont absolument exemptes de tumeurs, aussi bien dans les cas d’adénome généralisé que dans ceux d’adénome partiel. Dans les deux circonstances, on n’y voit qu’une cirrhose annulaire avancée, à travées fibreuses plus ou moins riches en pseudo-canalicules biliaires, cir-

conscrivant des îlots de parenchyme hépatique altéré comme dans la cirrhose ordinaire. Les cellules peuvent être simplement atrophiées, ou en dégénérescence granuleuse, remplies de gouttelettes graisseuses ou infiltrées de pigment. Mais il est fréquent de rencontrer l'état canaliculé des trabécules hépatiques; une foule de trabécules sont mêmes variqueuses et contiennent dans leurs dilatations des blocs jaunes verdâtres réfringents.

Il n’est pas rare non plus de voir dans certains îlots circonscrits par la cirrhose une ordination spéciale des travées cellulaires rappelant ce que MM. Kelsch et Kiener décrivent sous le nom d 'évolution nodulaire .

D’autres coupes renferment seulement quelques lobules transformés en adénomes, et c’est alors qu’on peut suivre le développement de la lésion. Dans un îlot cirrhotique on voit apparaître une tache plus foncée qui se confond graduellement vers ses bords avec le reste de l’îlot. C’est un amas de trabécules hépatiques hypertrophiées dont les cellules sont très granuleuses, avec un ou plusieurs noyaux énormes et se colorent plus fortement par le picro-carmin. A un degré plus avancé, c’est un nodule formé de cylindres énormes dont la direction est souvent imbriquée, et qui se continuent directement avec les trabécules environnantes.

A mesure que ce nodule grossit, on voit les trabécules les plus voisines de son pourtour, s’aplatir et s’atrophier sous forme de lamelles imbriquées qui rappellent les bulbes écailleux des végétaux. L’atrophie continuant par suite de la compression excentrique continue, le nodule finit par être isolé du reste de l’îlot, au moyen d’une zone d'apparence fibreuse, résultat ultime de la condensation

des cellules hépatiques. Cette zone devient enfin fibreuse, et enkyste le nodule adénomateux.

Ainsi parvenue à ce degré, la petite tumeur ne peut plus se développer que par hypergénèse de ses propres éléments et si elle grossit davantage, elle refoule de plus en plus à la périphérie ce qui restait de l’îlot hépatique, dont les trabécules subisse^! la dégénérescence fibreuse. La capsule propre, de nouvelle formation de l’adénome, arrive donc à se confondre avec la zone scléreuse de la cirrhose générale. C’est ce que l’on voit sur beaucoup de tumeurs. Nous avons donné le nom de cirrhose secondaire de V adénome à ce processus particulier d’enkystement des nodules naissant au milieu du parenchyme hépatique. Nous avons insisté sur ce fait que longtemps après la jonction des deux zones fibreuses on pouvait reconnaître à des caractères spéciaux les vestiges de cette cirrhose secondaire qui forme les couches les plus internes des capsules adénomateuses.

Il y a là un fait très important qui démontre bien que l’évolution adénomateuse est secondaire à l’évolutiun cirrhotique générale.

MM. Kelsch et Kiener parlent de deux modes de production des tumeurs : /rî le nodule s’enkystant au milieu du parenchyme hépatique, c’est ce que nous venons de décrire; 2° la transformation sur place et simultanément de tout un îlot hépatique, en lobule adénomateux enkysté. Il se peut que certains lobes cirrhotiques subissent en m ass cette métamorphose, mais certaines des tumeurs présentant cette apparence, pourraient bien n’être que le résultat du refoulement complet du parenchyme hépatique : les deux capsules se seraient réunies très régulièrement, et il ne resterait plus du lobule cirrhotique primitif que ce qui

a servi au premier développement du nodule, lequel s’est accru aux dépens de son propre tissu. C’est en effet à ce résultat que tend l’évolution précédemment décrite, quand elle se fait d’une façon régulière.

Mais souvent il n’en est pas ainsi, et les portions du parenchyme épargnées, interposées entre les deux capsules fibreuses, peuvent dégénérer à leur façon avant que le développement progressif de l’adénome ne les ait fait disparaître par atrophie. Nous reviendrons sur ce point au sujet des grosses tumeurs.

Les cylindres qui constituent les nodules adénomateux sont formés de cellules polyédriques semblables à celles du foie : tantôt elles sont très volumineuses, à noyaux gigantesques, tantôt elles n’ont guère que les dimensions des cellules normales. Enfin, comme MM. Kelscb et Kiener l’ont bien observé, il y a des tumeurs où les cellules très tassées sont véritablement plus petites que la cellule normale. Les faces superficielles de ces éléments forment, par leur juxtaposition à la périphérie du cylindre, une mosaïque plus ou moins régulière. Au milieu des cellules, dans l’axe du tube, on voit souvent une ébauche de canalisation.

Aucun de ces cylindres ne possède de paroi propre. Ils sont séparés les uns des autres simplement par les capillaires sanguins. Quand il ne s’est produit aucune modification secondaire dans l'e lobule adénomateux, il est impossible sur les coupes de voir autre chose que le tube épithé-’ liai à nu, et la paroi du capillaire, dont il est séparé par un espace variable. Le plus souvent on ne voit rien dans ce sillon, mais on peut y rencontrer des fibrilles très déliées qui sont là comme pour le cloisonner, à l instar des lacunes

lymphatiques décrites par certains auteurs entre les capilaires et les épithéliums.

MM. Kelsch et Kiener décrivent à ces cylindres pleins une paroi propre; mais si l’on veut bien se reporter à la planche qui les représente, il est facile de voir qu’il n’existe entre les cylindres que les deux parois capillaires épaissies.

Pour nous, tant que l’adénome est à cet état, tant qu’aucun épaississement conjonctif n’a envahi les lobules, nous n’avons jamais pu démontrer autour des épithéliums l'existence d’une enveloope propre, autre que cette même paroi des capillaires sanguins. Et cela aussi bien sur les coupes que par les dissociations.

En résumé, tant que les parois des capillaires ne sont pas modifiées par la cirrhose, les cylindres adénomateux sont dépourvus de paroi propre , comme les trabécules hépatiques qu'ils remplacent.

Si, après un temps indéterminé , ils sont plus tard entourés d'une gaine fibreuse, il n y a là qu'une apparence due à la rétraction d'un tissu conjonctif de nouvelle formation autour des capillaires sanguins . Cette rétraction autour des épithéliums se produit lorsque les cavités vasculaires sont détruites soit par des hémorrhagies, soit par les manœuvres de la dissociation.

Si l’on passe à l’étude des grosses tumeurs, on les trouve généralement multilobées, d’une façon plus ou moins régu- •lière. Nous avons insisté sur une disposition particulière d’un grand nombre de ces productions, formées d’un lobule central entouré d’une première capsule, de laquelle partent des traînées conjonctives rayonnantes vers une seconde enveloppe fibreuse générale, de manière à circonscrire des lobes ovales, semi-lunaires, dégénérés à leur

façon (obs. II, p. 33). Nous avons montré que dans les tumeurs, on pouvait souvent reconnaître ce qui appartenait à la cirrhose générale du foie et à la cirrhose propre de l’adénome.

Queile que soit la forme de la tumeur ou des lobes qui la composent, leur parenchyme est constitué exactement par les memes cylindres pleins ou finement canaliculés, sans paroi propre, tant que des modifications ultérieures ne sont pas survenues en dehors de ces cylindres.

Ce que nous tenons à préciser ici, c’est que danspresque tout un foie farci de tumeurs, les éléments adénomateux peuvent rester à cet état de développement, puis disparaître par suite de modifications régressives, sans qu’il se F! soit produit aucun changement dans leur forme(obs. II).

Les cylindres pleins sans paroi, formés de cellules poly go- -I nales avec un ou plusieurs 7ioyaux, avec ou sans rudiment ::de canalisation centrale, et séparés les uns des autres parles simples capillaires sanguins, représentent donc V état adulte de l’élément adénomateux.

B. - - Parmi les modifications qui peuvent se produire ' secondairement dans l’adénome adulte, nous passerons en i revue l’état moniliforme et canaliculé des cylindres, la cirrhose des tumeurs, les dégénérescences et les hémorrhagies.

1° De V état moniliforme des éléments ctdènomateux .

S’il y a quelque chose de bizarre dans l’étude de la glande hépatique, c’est assurément l’idée qu’on s’est faite si longtemps de sa structure cellulaire, en prenant pour charpente du parenchyme les capillaires radiés anastono-

sés en réseau dont on comblait les vides purement et simplement avec des cellules hépatiques. Au milieu de ces épithéliums de remplissage, il faut cependant trouver l’origine des canaux biliaires, car il n’est guère facile d’admettre que des canaux excréteurs à structure parfaite comme l'est celle des ramifications biliaires interlobulaires, puissent se continuer directement avec des canaux invisibles, avec des lacunes sans délimitation nette, dans une glande dont le produit de sécrétion est bien déterminé. Aussi a-t-on mis les capillaires biliaires d’origine partout autour des cellules hépatiques, et les anatomistes ont pu exercer leur imagination à rechercher la structure de ces capillaires intra-lobulaires et la nature de leur revêtement épithélial.

Nous ne rappellerons pas les travaux d’embryogénie et d’anatomie comparée qui imposaient à l’esprit la notion de glande tubulée pour le foie; l’anatomie générale encore devant empêcher une semblable contradiction. Les idées d’Eberth (1) sont réfutées dans des travaux encore récents (2).

Ici, c’est encore l’anatomie pathologique qui est venue démontrer la structure véritablement glandulaire du foie de l’homme et des animaux supérieurs, et nous ne croyons pas trop nous avancer en disant que d’ici peu ce sera une vérité pour tous, que cet organe est une glande en tubes anastomosés, dont le réseau est intimement enchevêtré avec celui des capillaires dits radiés.

Ce fait, que l’anatomie normale est impuissante jusqu’à présent à démontrer chez l’homme, a été mis en évidence

(1) Eberth. Loc. cit.

(2) Article Foie du Dlct. encycl. des sc. médic., 1878,

par l’étude des cirrhoses, ou mieux des hépatites en général. Chacun a vu cette transformation des trabécules hépatiques en canalicules à épithélium cubique, travail qui, de proche en proche, remplace l'élément sécréteur par quelque chose qui ressemble complètement à l’élément excréteur de la bile, travail qui démontre enfin la continuité du canalicule biliaire interlobulaire avec les colonnettes du parenchyme hépatique. C’est aujourd’hui un fait acquis et dont l’honneur revient en grande partie aux travaux français sur la pathologie du foie (1).

Quant à la structure de ces trabécules hépatiques qui ne sont que les tubes sécréteurs de la bile, ellesnous apparaissent comme formées d'une seule couche de cellules polyédriques, n’ayant point de paroi propre, sans canal central évident, et simplement séparées les une des autres par les capillaires sanguins. Mais il faut bien peu de chose pour que le canal central apparaisse. Dans une foule de circonstances où les phénomènes de la rétention biliaire se produisent, soit dans tout le foie, soit localement, les trabécules hépatiques deviennent canaliculées. Nous avons sous les yeux des coupes d’un foie d’obstruction biliaire, sur lesquelles une foule de colonnettes cellulaires sont munies de canal central, présentant des varicosités dont le centre est occupé par des blocs biliaires. Ce même état, nous l’avons décrit dans les foies d’hyperplasie nodulaire, et nous le retrouvons fréquemment dans nos observations d’adénome. (V. fig. 11 et' 12, pl. II.) 11 est remarquable que dans tous ces cas, autour des renflements variqueux du

(1) Voj. Charcot. Leçons sur les cirrhoses viscérales épithéliales. In Progrès médical, 1878. — Kelscher Kiener. Arch. de phys. normale e path., 1876.

canal central, les épithéliums subissent la transformation cubique. Dernièrement encore, nous avons étudié deux cas de cirrhose hypertrophique dans lesquels cette lésion était très répandue (fig. 13, pl. I).

La pathologie se charge donc de nous montrer ce canal central des tubes glandulaires du foie.

Eh bien! cet état canaliculé et variqueux de la trabécule hépatique a pour parallèle légitime le même état dans les cylindres de l’adénome.

Ceux-ci sont, ou paraissent d’abord, absolument pleins; puis, soit sous l’influence d’une rétention biliaire de cause éloignée, soit sous l’influence de troubles de sécrétion dans le cylindre lui-même, le canal central virtuel devient apparent et présente çà et là de petites dilatations en forme d’ampoules qui logent des calculs microscopique. A mesure que ces blocs grossissent, ils refoulent les épithéliums qui deviennent cubiques, et le tube moniliforme est constitué. Qu’une coupe passe par un de ces renflements, le calcul est le plus souvent entraîné et, à première vue, on décrira un tube glandulaire à vaste cavité centrale, tapissé d’épithélium cubique ou plus ou moins cylindrique.

De même que la trabécule hépatique, le cylindre adénomateux plein ne contient probablement qu’une simple fissure irrégulière formée par la juxtaposition des sommets convergents des cellules hépatiques. C’est cette fissure qui devient un canal véritable.

C’est donc là une altération secondaire de l’élément adénomateux, un accident dans son histoire, et il faut bien se garder, en présence de cet état tubulé et de l’aspect qu’il donne sur les coupes, il faut bien se garder de méconnaître la valeur de cette modification. D’ailleurs, il suffit toujours d’un peu d’attention pour trouver à côté des tumeurs

ainsi transformées les tumeurs offrant simplement le type tubulé plein dans toute sa pureté. '

Nous avons vu dans nos observations que cette transformation secondaire était à peu près généralisée dans notre troisième cas, de meme que dans le fait de Griesenger et Rindfleisch, qu’elle était au contraire à peine ébauchée dans l'observation n° 2, et que notre premier cas d’adénome partiel présentait un mélange intime des deux états. Les adénomes de MM. Kelsch et Kiener, quoique le plus souvent construits sur le type plein, offrent cependant çàet là des régions où l’état moliniforme est très prononcé.

2° De la cirrhose dans les tumeurs adénomateuses. — Lorsque l'adénome formé d’éléments adultes n’est pas atteint rapidement par la dégénérescence régressive, il semble qu’il soit voué à l’envahissement du tissu conjonctif. A son moindre degré d’intensité, la cirrhose intra-adénomateuse se montre comme un simple épaississement des parois des capillaires sanguins; ils sont doublés d’une membrane fibreuse qui fait intimement corps avec eux. 11 semble que ce tissu conjonctif provienne de la gaine Emphatique décrite par certains auteurs entre la paroi des capillaires radiés et les épithéliums du foie. Ace degré d’altération se joint souvent une congestion vasculaire intense qui refoule la paroi ainsi épaissie des capillaires sur le tube épithélial. Si l'on vient à dissocier de semblables tumeurs, on rompt les capillaires, dont la paroi se rétracte alors sur le cylindre adénomateux, entraînant çà et là des débris de ces parois vasculaires brisées, à l’état de prolongement libre.

Qu’une hémorrhagie se fasse dans la même tumeur, il en résulte une dissociation spontanée par la même rupture des capillaires.

C’est alors que les cylindres paraissent doublés d’une paroi propre qui n’est qu’une gaine adventice.

C’est un processus analogue que l’on voit sur certains foies altérés simplement par une congestion prolongée; la paroi des capillaires est légèrement épaissie et refoulée par la congestion sanguine sur les trabécules hépatiques qui semblent munies d’une paroi propre.

Tel est le premier résultat de l’envahissement du lobule adénomateux sur le tissu conjonctif.

Mais cet envahissement ne se borne pas là. Nous avons vu le lobule dissocié complètement cylindre par cylindre, ou par groupes de cylindres, comme cela se voit dans les cirrhoses intralobulaires. L’épaississement conjonctif continuant, les éléments épithéliaux sont étouffés, finissent par se réduire à de simples noyaux, persistant un temps variable avec les blocs réfringents au milieu de la masse fibreuse.

Nous avons vu cette destruction se faire en bloc, de façon à ne plus laisser trace de l’adénome; d’autres fois, elle se fait irrégulièrement, de manière à isoler des groupes de cylindres qui conservent, tant qu’ils existent, leurs caractères morphologiques.

Nous avons enfin émis l’idée que certaines portions de lobules adénomateux pouvaient peut-être concourir, par un processus d’atrophie spéciale, à la formation des plaques fibreuses criblées de pseudo-canalicules biliaires, (elles que MM. Kiener et Kelsch les ont décrites sous le nom de polyadénomes biliaires. D’une façon générale cependant, ces plaques résultent de la destruction des îlots de parenchyme hépatique du fait même de la cirrhose.

A ce sujet nous ne pouvons laisser passer sous silence

une interprétation inexacte donnée par M./ Laveran (1) aux passages dans lesquels MM. Kelsch et Kiener décrivent cette lésion intéressante. Ces auteurs distinguent, en effet, deux choses : le polyadénome hépatique que for^ ment les tumeurs adénomateuses, et 2° le polyadénome biliaire représenté par les régions criblées de canalicules biliaires ou de pseudo-canalicules biliaires plus ou moins modifiés. La distinction est formulée de la façon la plus nette, aussi nette qu’est la chose elle même. En effet, dans un cas il s’agit de trabécules hépatiques hypertrophiées pour former l’adénome ; dans l’autre, il s’agit de trabécules hépatiques atrophiées par la cirrhose, et persistant à l’état de fils canalicules à épithélium presque nucléaire, mais pouvant subir ultérieurement des varicosités, des dilatations et former des images remarquables, que MM. Kelsch et Kiener ont cru devoir caractériser par un nom spécial.

Il est donc bien étonnant de trouver dans le mémoire de M. Laveran la phrase suivante, pour ne citer que celle-là, qui résume l’opinion de l’auteur : « Les tumeurs du foie formées par l’épithéliome à cellules cylindriques sont bien distinctes de celles qui ont été décrites sous le nom d’adénomes du foie ou mieux de polyadénomes biliaires. » ( Conclusions , p. 672.)

3° Des altérations régressives dans les adénomes . — a. La plus fréquente de ces dégénérations est sans contredit l’infiltration graisseuse des cellules épithéliales des cylindres pleins ou creux. La figure 7, pl. 1, nous montre des cylindres pleins (obs. de Delaunay), absolument graisseux. Il est bien rare qu’un tube adénomateux adulte n’en présente point quelques traces.

(1) Laveran. Epithélioma cylindrique primitif du foie. In Arch. de physiologie, 1880.

Sabourin .

b. La fonte granuleuse ou granulo-graisseuse des épithéliums est assez fréquente. Les cellules finissent par se fragmenter en blocs irréguliers, formant un magma où il est très difficile de reconnaître les éléments primitifs.

c. La transformation colloïde des adénomes se présente d’une façon très irrégulière, mais elle nous semble plus fréquente dans les lobes situés au centre des grosses tumenrs, où, à l’œil nu, elle forme des blocs de coloration jaune d’or plus ou moins franche.

4o Des hémorrhagies. — Nous renverrons aux détails que nous avons donnés (p. 47); disons seulement que les hémorrhagies sont de deux espèces : tantôt c’est une irruption subite du sang qui détruit tout le lobule adénomateux, dont la place est occupée par un caillot d’aspect variable, contenant souvent dans ses couches périphériques des cylindres épithéliaux absolument isolés les uns des autres, tantôt c’est une infiltration générale par le sang de tout le

parenchyme adénomateux, sans que la texture du lobule

soit détruite immédiatement. Nous avons vu que cette infiltration hémorrhagique n’empêchait nullement la transormation fibreuse secon daire du lobule envahi.

Ces hémorrhagies, rares dans notre observation II, signalées par MM. Kelsch et Kiener dans les leurs, étaient très fréquentes dans notre troisième cas, et elles avaient détruit presque entièrement la tumeur de l’observation de M. Delaunay.

Enfin nous avons vu dans certaines tumeurs des dilatations capillaires former de vastes lacs sanguins, et nous avons décrit une sorte de congestion préhémorrhagique dans un grand nombre d’autres.