CHAPITRE II

ES ALTÉRATIONS PAR EMCHYMATEUSF S DU REIN DANS l’ÉTAT PUERPÉRAL MÉRITENT -ELLES RÉELLEMENT LE NOM DE NÉPHRITE ?

Au sujet des lésions rénales que nous avons rencontrées îez la femme en couches, on peut se poser l’éternelle uestion, que l'on retrouve chaque fois que l’on étudie uelque variété étiologique de la néphrite parenchyma-

teuse : S’agit-il réellement d’une néphrite , d une inflammation? A-t-on au coniraire affaire à une dégénérescence?

Nous ne reviendrons pas ici sur l’historique de cette discussion. On sait que Bright ne s’était pas prononcé sur la nature de la maladie à laquelle on a donné son nom. Au contraire, Rayer la considéra sans hesiter comme étant de nature inflammatoire. Virchow, en décrivant la néphrite parenchymateuse, ne mit pas en doute que le nom néphrite nelui fût légitimement dû. Ilenfit même le type des affections parenchymateuses , c’est-à-dire des cas dans lesquels l’exsudât se fait dans la cellule elle-même et amène ultérieurement des modifications de structure de cet élément. Une fois que la néphrite interstitielle eut été bien étudiée par Beer, par Traube, qu’on en eut décrits les cas aigus, Klebs pensa qu’elle pouvait être constamment la véritable cause immédiate de l’altération épitheliale, et que celle-ci n’était que secondaire à l’altération intertubulaire (1).

Cette opinion fut, du reste, assez rapidement démentie par les faits. Dernièrement M. Kelsch (2) a remis la question sur le tapis. Pour lui, il n’y a qu’une néphrite, la néphrite interstitielle. Celle qu’on avait désignée jusqu’à présent sous le nom de néphrite parenchymateuse n’est qu’une dégénérescence, et n’a rien d’inflammatoire.

(1) Nous devons faire remarquer cependant que lorsqu’il décrit la néphrite avec prolifération nucléaire, Klebs n’entend pas parler des néphrites légères, secondaires. A celles-ci dont il n’ignore point l’existence, il refuse le nom de néphrite. 11 les décrit sous le nom de « dégénérescence granuleuse (parenchymateuse) » et les sépare entièrement des lésions que l’on rencontre dans le mal de Bright. La question reste donc toujours la même : aux lésions que nous avons étudiées convientil de donner le nom de néphrite ou celui de dégénérescence.

(2j Kelsch. Revue critique sur la maladie de Bright. (Archives de physiologie, 1874.1

11 est clair qu’il est difficile de trouver dans les lésions ’énales de la puerpéralité les signes auxquels on est contenu actuellement de reconnaître l’inflammation. Il n’y a 3as évidemment, quoiqu’on puisse en dire, prolifération cellulaire; on peut douter même qu’il y ait prolifération îucléaire, ce qui suffit pour caractériser l’inflammation. 3ar dans ces cellules, si fréquemment confondues les un°s ivec les autres, il est difficile de dire si un bloc, qui contient 1 ou 4 noyaux, est une cellule unique, ou résulte de la fusion le plusieurs d’entre elles. Dans la plupart des cas, c’est fien cette dernière hypothèse qui est la vraie. Les noyaux ;ont en effet régulièrement rangés, à égale distance les uns les autres, plus rapprochés d’un des bords de la masse pro- :oplasmique, et tous à même distance de ce bord.

Cependant dans quelques cas il nous a semblé que les royaux étaient plus volumineux que d’habitude, et cela lans des cellules qui paraissaient elles-même gonflées, îypertrophiées. Çà et là nous avons même rencontré quelques-uns de ces corps, dont la forme n’était plus réguiiè- •ement arrondie. Nous n'en voudrions pas conclure cepenlant qu’ils étaient prêts à se diviser.

En somme, si l’on fait du mot inflammation le synon}rme le prolifération nucléaire et cellulaire, il est impossible de îe pas donner raison à Kelsch et de ne pas rejeter les altéations qui nous occupent en dehors des néphrites. En efet, ni dans le tissu conjonctif intertubulaire, ni dans le jlomérule, ni dans le revêtement des tubuli, nous ne trouvons trace de la multiplication des éléments cellulaies (1).

(1) Et cependant les cellules tombent. Elles doivent être remplacées, 'omment? C’est un point encore fort obscur.

Mais il ne nous semble pas qu’on soit absolument obligé de limiter ainsi la définition du mot néphrite.

Il faut remarquer d’abord que M. Kelsch n’a pu établir les bases de son jugement que sur l’étude d’une période déjà avancée de la néphrite parenchymateuse. En effet, quels sont les arguments qu’il invoque pour rejeter l’idée de l’inflammation? C’est d’abord l’anémie du rein; ensuite le fait que la tuméfaction trouble se rencontre aussi bien dans les éléments des organes ischémiés que dans les reins atteints de néphrite parenchymateuse ; enfin ceci, que l’altération granulo-graisseuse est de nature essentiellement régressive.

Mais avant cette période il en est une autre, caractérisée par la congestion et par une altération spéciale des cellules, qui répondant à l’ancienne dénomination « tuméfaction trouble », est beaucoup mieux connue aujourd’hui dans sa forme et son évolution, et peut dès lors être mieux jugée dans son essence. C’est cette altération décrite par Aufrecht et par M. Cornil et que nous venons de retrouver dans les néphrites puerpérales.

Le premier des caractères de cette période initiale, la congestion, peut être portée à un haut degré; elle va parfois jusqu'à l’hémorrhagie; celle-ci, peu abondante, il est vrai, occupe alors le tissu interstitiel. La réplétion vasculaire, qui est telle, en certains points, que le réseau péritubulaire apparaît sur la coupe avec la même netteté que s’il avait été volontairement injecté, la réplétion vasculaire, dis-je, n’est point portée partout au même degré. En effet, elle diminue et disparait graduellement dans les points où les tubuli se dilatent. Aux zones arrivées à ce second stade correspond l’aspect, dit anémie inflammatoire par Rayer, qui en avau b: en compris la réelle signification L’hypé-

rémie active n’en n’a pas moins caractérisé la première période de l’affection, et elle s’est accompagnée d'une lésion cellulaire spéciale, à laquelle il nous semble difficile de refuser l’épithète « inflammatoire ». Les cellules épithéliales ont produit et laissé tomber dans les cellules une ma m-e spéciale, et cette matière n’est point le résultat de la filtration, grâce à l’augmentation de tension vasculaire, d’éléments contenus dans le sang et n’ayant subi aucune élaboration : non, il s’agit de la production d’une matière nouvelle ou de la transformation du protoplasma cellulaire, en un mot, d’une véritable sécrétion (1) constituée par la production, au sein de la glande, d’une matière particulière demi solide. Ces produits forment, par leur accumulation dans les tubes excréteurs, de véritables exsudats qui, ici, grâce à la structure de l’organe, jouent un rôle mécanique qu'ils n’ont point ailleurs. N’y a-t-il pas là quelque chose de tout à fait analogue à ce qu’on désigne, dans la classification des sécrétions, sous le nom d’inflammation sécrétoire? Seulement le rein qui, à l’état normal, excrète simplement, d’après la plupart des auteurs, se met, à l’état pathologique, à sécréter, pour ainsi dire, une matière de nouvelle formation; de l’établissement de cett nouvelle fonction il résulte , comme nous l’avons vu dans nos descriptions, deux phénomènes importants : l’usure des cellules épithéliales, la dilatation des tubuli. Cet der< nièr phénomène n’est peut-être point étranger à l’apparition de la dégénérescence graisseuse, car il gêne la circulation capillaire en comprimant les vaisseaux, et l’on sait, d’après

(1) L’analogie des cellules caliciformes d’origine morbide avec les cellules caliciformes normales, a été notée par M. Cornil. (Loc. cit , p. 14).

les recherches de Von Platen (1), qu’une circulation incomplète dans le rein amène la dégénérescence granulo-graisseuse.

Auffrecht (2) avait déjà fait remarquer, au reste, que le mode de formation des cylindres par la réuni on de gouttelettes transparentes sorties des cellules, est une preuve de la nature inflammatoire de la néphrite parenchymateuse. Celle-ci mérite donc bien le nom que lui avait donné Virchow. Seulement l’exsudât parenchymateux ne tarde pas à sortir de la cellule, à devenir croupal, suivant l’expressionadoptée par le savantanatomo-pathologiste allemand. La distinction entre cesdivers exsudats est donc trop subtile probablement, et dépourvue de réalité. Mais, ce qui subsiste, c’est la justesse de la dénomination néphrite parenchymateuse.

Nous nous résumerons en disant : La puerpéralité donne lieu à une altération du rein, que nous pouvons qualifier du nom de néphrite. Cette inflammation , nous la ferons rentrer dans la classe des néphrites parenchymateuses. Nous examinerons plus tard dans quel groupe de celles-ci, il convient de la ranger.

(1) Von Platen, en reprenant les expériences sur la ligature des vaisseaux rénaux, a montré qu’en liant incomplètement l’artère, on détermine au bout de peu de temps une dégénérescence granulo-graisseuse des éléments épithéliaux,

(2) Auffrecht. Loc. cit.