CHAPITRE Y

OU DOIT ÊTRE RANGEE LA NÉPHRITE PUERPERALE PARMI LES NÉPHRITES PARENCHYMATEUSES 9

Puisqu’il nous était impossible de donner une pathogénie probable de la néphrite puerpérale nous avons voulu, au moins, la comparant aux autres néphrites parenchymateuses, chercher dans quel groupe nous devions la classer, quelles étaient ses affinités. Nous pouvons, dans ce but, nous placer à deux points de vue : envisager d’abord la question d’anatomie pathologique puis celle de clinique.

Il n’est guère que trois grandes classes de néphrites que nous ayons à étudier, pour les comparer à celles que nous venons de décrire. Ce sont : 1° les néphrites parenchymateuses a frigore, à marche aiguë ; 2U les néphrites secondaires des fièvres, des maladies générales à marche aiguë;

3e les altérations rénales qui résultent de certaines ir.toxicat’ons.

Dans le domaine de l'anatomie pathologique, les néphrites à frigore, dans leur première période, ont été bien décrites par M. Cornil. Or, si nous comparons la description qu’il en donne, avec celle qui fait l’objet de notre deuxième partie, nous remarquons, non seulement une grande analogie, mais encore une véritable similitude. Le seul point sur lequel nous apercevions quelque différence, c’est que M. Corail a trouvé les branches ascendantes de Henle, ind emnes de toute lésion, tandis que nous y avons i rencontré, tantôt l’altération vésiculaire, tantôt ce qui est plus important, la dégénérescence granulo-graisseuse. Cependantnos malades n’étaient pas atteints de lésions rénales depuis plus longtemps, que ne l'étaient ceux de M. Cornil.

L’analogie est-elle la même avec les altérations rénales ■ consécutives aux intoxications? Comme type, nous avons choisi deux cas, dans lesquels nous avions eu l’occasion d’examiner le rein par le procédé de l’acide osmique. C’était : Ie un cas d'mtoxication phosphorée ; 2° un ictère chronique.

L’homme intoxiqué parle phosphore était un ancien employé dans une fabrique d’allumettes chimiques. Atteint de nécrose phosphorée, profondément cachectisé, il vint mourir dans le service de M. le Dr Labbé à Lariboisière. Les reins, volumineux, étaient blanc violacés, extrê-

mement congestionnés en apparence. Leurs pyramides étaient absolument dissociées à leur base.

Au microscope tous les tubes de la région corticule présentent des cellules gonflées, mal limitées, souvent subdivisées en blocs ir-réguliers, et occupant tout le calibre du tube. Ces épithéliums sont granuleux à un tel point, que les noyaux sont fort peu visib’es. Le plus grand nombre des granulations sont colorées en noir intense par l’acide osmique. Elles sont donc de nature graisseuse. Les gouttelettes de ce genre occupent, de préférence, la base de la cellule, et vont en diminuant, de volume et de nombre, à mesure que l’on examine des points plus rapprochés de la face libre de celle-ci. Elles offrent l’arrangement typique * qui caractérisé les dégénérescences granulo-graisseuses du rein.

Les tubes descendants de Henle ne possèdent qu'un certain nombre de cellules qui soient en voie de dégénérescence granulo-graisseuse. Un assez grand nombre de ces tubes, sont remplis de détritus granuleux, ou même de cylindres colloïdes.

Les branches ascendantes sont, pour le plus grand nombre (nous pourrions presque dire toutes), atteintes dans leurs épithéliums, qui sont remplis de gouttelettes graisseuses. Ici, les lois qui régissent en quelque sorte ce mole d’altération dans le rein, sont encore respectées : les gouttelettes sont beaucoup plus grosses que celles que l’on rencontre dans les cellules de la région labyrinthique.

Les tubes collecteurs, sont tous remplis de débris cellulaires : noyaux nombreux, ayant entraîné des fragments de protoplasma chargés de granulations graisseuses. Le revêtement régulier de ces tubes n’existe plus. Ils sont dis-

tendus par les produits dont nous venons de parler et, en outre leur épithéliu m est en voie de desquamation.

Les capsules de Bowmann, sont tapissées de cellules qui n’ont pas échappé à l’altération générale.

Les faisceaux, des vaisseaux droits sont d ifficiles à trouver dans la substance médullaire. Dans la substance corticale, on ne rencontre que çà et là, un ca pi 11 ai re q ui contient quelques globules. Le glomérule ne contient de même que quelques globules. Ses vaisseaux paraissent couverts de petites granulations noires qui appartiennent peut-être aux cellules de revêtement. Le rein, comme on le voit, est loin d’ètre congestionné.

Le tissu conjonctif contient quelq ues grarulationsgraisseuses éparses.

Rien ne ressemble aux préparations q ue nous venons de décrire, comme celles que nous avons obtenues en faisant des coupes du rein ictérique. Il s’agissait d’un individu mort de cancer des voies biliaires, et qui avait la jaunisse au moins depuis quinze jours, probablement depuis plus longtemps. La même description peut, pour ainsi dire, servir aux deux cas. Chez notre ictériq ue, même dépôt de fines granulations graisseuses dans les cellules du glomérule et de la capsule de Bowmann, puis dans les épithéliums sécrétoires du labyrinthe où il offre la disposition classique. Dans l’anse de Henle, la branche descendante se fait remarquer par le petit nombre des cellules atteintes, la branche ascendante par leur grand nombre et par la grosseur des gouttelettes qui les infiltrent. Enfin dans les tubes droits quelques cellules seulement sont atteintes.

Mais dans les branches de Cause de Henle, il y a quelques cylindres colloïdes. D’où peuvent-ils venir? Quelques cellules du labyrinthe semblent bien avoir subi la

dégénérescence protéique, mais elles sont infiniment rares. Les cylindres paraissent plutôt s’être formés sur place, par altération des cellules du tube où iis sont contenus. Aussi, dans certains tubes, ces cellules ne sontelles plus représentées que par des noyaux gigantesques, insérés de loin en loin dans le bord du cylindre, et entourés de quelques granulations noircies par l’acide osmique.

Quant aux vaisseaux, ils n’offrent rien de bien intéressant. Le tissu conjonctif présente dans son épaisseur un certain nombre de fines granulations graisseuses disposées sans ordre apparent.

Ainsi, dans les intoxications, dégénérescence graisseuse généralisée des épithéliums : le fait a été déjà noté du reste, non seulement pour l’intoxication par le phosphore, par l’arsenic, par les matériaux de la bile, mais encore, pour le mercure, pour le plomb dans la période aiguë (A. Ollivier), pour l’argent (Liouville), etc., etc.

Nous voulions donc simplement faire remarquer le peu d’analogie qu’ont les lésions, dans lesquelles l’altération sanguine paraît jouer le principal rôle, avec les alterations rénales de la puerpéralité.

Notre troisième groupe contient : les néphrites des fièvres éruptives, celles des affections typhiques ou septicémiques, classe encore trop peu étudiée, et dans laquelle certainement on arrivera à former des groupes distincts.

On sait que, déjà parmi les néphrites des fièvres éruptives, celle de la scarlatine a été distraite du groupe par Klebs, qui y a reconnu des lésions glomérulaires spé-

Mayor.

ciales (1). Les recherches ultérieures, celles de M. Kelsch particulièrement ont fait reconnaître qu’il s’agit en effet plutôt d’une néphrite interstitielle que d’une néphrite parenchymateuse proprement dite. La variole reste encore, pour Klebs, comprise dans le groupe que nous étudions. Mais il est bien probable qu’on en distraira les néphrites diphthéritiques. En effet, on a noté fréquemment dans ce cas des altérations du tissu conjonctif, intertubulaire (2). D’autre part, en 1875, M. Kelsch a publié, dans le Progrès médical, le résultat de ses recherches sur l’albuminurie des cholériques, et dans ce travail, il note d’une façon explicite que, tandis que les cellules du labyrinthe et celles des tubes droits étaient en état de tuméfaction trouble ou de dégénérescence granulo-graisseuse, le revêtement des anses de Henle était entièrement sain. Nous avons noté, au contraire, dans les cas dont nous nous occupons, que, lorsque la dégénérescence graisseuse se montrait, elle frappait de préférence les anses de Henle (branche ascendante).

Nous avons tenu à comparer nous-mêmes, certaines néphrites de cette classe, à celles que l’on observe chez les femmes en couches. Nous avons pris notre point de comparaison dans la dothiénentérie. Chez trois malades, morts de cette affection, et chez lesquels nous avons pu

(1) Dernièrement Langhans étudiant les altérations du glomérule et des vaisseaux dans le rein, a décrit diverses altérations de ces organes dans de simples néphrites parenchymateuses. N’ayant pas eu l'occasion d employer le procédé de Langhans, nous ne pouvons pas nous prononçai à ce sujet. Cependant dans la plupart des cas comme nous le disions, les glomérules nous ont semblé sains.

(J.) Nous avons pu les constater nous mêmes il y a quelques années sur des préparations denotre ami Dejérine. destinées à démontrer ce tait,

observer les reins après action de l’acide osmique, nous avons rencontré les lésions suivantes :

Le premier rein que nous pûmes examiner provenait d’une malade qui, en convalescence d’une fièvre typhoïde, était venue mourir à l’hôpital Lariboisière d’u ie invagination intestinale. L’autop ie nous montra les lésions de la fièvre typhoïde à la période de réparation, particulièrement des ulcérations en voie de cicatrisa ion mais encore fort apparente, une rate volumineuse, un foie déjà un peu gras.

Le rein à l’œil nu offrait l’aspect de l’anémie inflammatoire avec quelques points de congestion persistants. Au microscope, nous le trouvons en pleine régression graisseuse : les cellules des tubes conlournés n’offrent nullement la dégénérescence cavitaire. Elles ont leur hauteur normale, peut-être même exagérée, ne l issant presque pas de lumière au tube rénal. Souvent elles sont séparées en blocs distincts ,par des fentes plus ou moins larges. Leur noyau est masqué par des granulations, dont un certain nombre peuvent être protéiques, mais dont les plus apparentes sont colorées vivement en noir par l’acide osinique. Elles sont, par conséquent, de nature graisseuse; elles offrent, du reste, la distribution des granulations de cette nature, c’est-à-dire qu’elies sont plus volumineuses et plus nombreuses, à la base de la cellule que partoutailleurs.

Dans les tubes de Henle, principalement dans la branche ascendante, la lésion estla même, sauf ce fait que les gouttelettes sont notablement plus volumineuses. Dans certain tubes on rencontre des débris cellulaires, auxquels sont mêlées des granulations graisseuses. Enfin, dansquelques canalicules, on rencontre des cylindres colloïdes.

La surface du glomérule présente quelques granulations ainsi que les cellules de revêtement de la capsule de Bow-

mann. Quant au tissu conjonctif, les travées sont épaissies par deux procédés. D’une part, dans certains départements, les mailles vasculaires, remplies outre mesure, élargissent les travées dans lesquelles elles sont contenues; parfois même on observe de véritables petites hémorrhagies interstitielles. En d’autres points, il y a une sorte d'œdème du tissu connectif rénal, caractérisé par l’élargissement des trabécules, sans multiplication des noyaux, ainsi que le démontrent nettement les préparations colorées par l’hématoxyline.

Ça et là se voient, danscetissu conjonctif, quelques granulations graisseuses qui paraissent être sans relation directe avec les gaines des vaisseaux.

Dans le second cas la fièvre typhoïde était arrivée au seizième jour lorsque le malade mourut : il avait été constaté pendant la vie que les urines étaient fortement albumineuses.

Les lésions que nous trouvâmes à l’autopsie furent les suivantes : danstous les tubes contournés les cellules sont plutôt volumineuses, soit confondues les unes avec les autres,soit aucontraireséparéespar des fentes qui les divisent en blocs assez irréguliers. Ces blocs offrent, au moins, la hauteur normale des cellules sécrétoires du rein. Ils sont fortement granuleux, à tel point que le noyau est invisible ou difficilement visible. De ces granulations, un certain nombre, sans doute, sont protéiques, mais près de la base de la cellule on rencontre des gouttelettes q ui sont groupées de façon que les plus fines soient les plus rapprochées de la face libre, et qui tranchent par une couleur noire intense sur le reste de la cellule. Nous ne serions pas étonné non plus, qu’il y eût dans quelques cellules des amas de gra-

nulations pigmentaires, probablement d’origine hématique.

Dans les tubes de l’anse de Henle, môme altération, très faible, presque nulle dans la branche descendante, très marquée au contraire dans la branche ascendante, où les granulations sont beaucoup plus grosses que dans les épithéliums du labyrinthe. Enfin, les cellules de revêtement des tubes collecteurs sont en voie de desquamation. Mais il s’agit là, pour beaucoup au moins, d’une altération cadavérique.

Nulle part nous n’avons trouvé l’état vacuolaire des cellules, nulle part ces boules protéiques ou ces formations réticulées. Et cependant, il y a quelques cylindres dont le plus grand nombre contiennent des granulations graisseuses. Comment se sont-ils formés? Sont-ils le reste d’un stade antécédent caractérisé par l’altération vacuolaire (1)? Y a-t-il plusieurs modes de formation des cylyndres? Ceci paraît être l’opinion de Langhans qui, à côté des produits de sécrétion des épithéliums, cite l’agrégation de globules sanguins, de leucocytes, de débris cellulaires, comme cause de la formation de ces éléments.

Nous avons eu l’occasion d’examiner un troisième cas de néphrite de la fièvre typhoïde. La dothiénentérie était arrivée à son quatorzième jour. Ce qui frappait, dans l’examen du rein à l’œil nu, c’était l’extrême congestion, qui n’était accompagnée d'aucune augmentation de^volume de l’organe. Les pyramides étaient violacées, mais fort mal limitées par places. La substance corticale, à la coupe, montrait un fond violacé, opaque, sur lequel se détachaient

(1) La description de la néphrite parenchymateuse chronique donnée par M. Cornil pourrait le faire penser.

en rouge, d'une part, les glomérules de Malpighi, d’autre part, de véritables petits foyers hémorrhagiques du volume de ces glomérules environ. A la surface, le rein était sillonné d’un nombre infini de vaisseaux formant de petits polygones. En deux ou trois points se rencontraient des hémorrhagies très superficielles de 1 à 2 centimètres carrés d’étendue.

Le microscope nous montra encore cette congestion, indiquée par la réplétion des glomérules et des vaisseaux capillaires, et par les hémorrhagies qui se sont faites de place en place, dans l’épaisseur du tissu conjonctif.

Mais en outre, ce qui nous frappe, dans les préparations obtenues par l’acide osmique, c’est, non pas l’absence, mais la rareté des lésions vasculaires des cellules; à peine les rencontre-t-on dans quelques tubes, où se voit aussi le réticulum. Ailleurs les cellules, de volume normal, et môme exagéré, sont simplement comme diffluentes à leur face libre, pour un certain nombre d’entre elles, et. infiltrées de nombreuses granulations, qui rendent le noyau peu apparent. En examinant ces granulations à un fort grossissement, on remarque qu’un certain nombre d’entre elles, un peu plus grosses, plus noires, se rencontrent de préférence à la base de la cellule : ce sont de fines granulations graisseuses. Dans les tubes de Henle, les cellules plates de la branche descendante présentent aussi quelques granulations graisseuses ; celles-ci sont beaucoup plus nombreuses et plus grosses dans les branches ascendantes. Enfin les gros tubes collecteurs sont en voie de desquammation. Les cellules aplaties qui tapissent la capsule de Bowmann s nt un peu gonflées et présentent aussi dans leur protoplasma un certain nombre de granulations graisseuses. De fins points noirs, qui se montrent à la surface du glomé-

rule, noussemblent indiquer que l’épithélium, qui recouvre ce peloton vasculaire, n’est pas sain non plus.

Dans le tissu conjonctif, se montrent un nombre infini de petites granulations noires, de même nature que celles qui infiltrent les cellules épithéliales.

Citons encore l’existence, dans les anses de Henle, d’un certain nombre de cylindres provenant évidemment des cellules en dégénérescence protéique de la substance labyrinthique.

Chez ces malades, dont les deux derniers étaient atteints depuis quinze jours seulement, les altérations sont bien différentes de celles que nous avons rencontrées chez des femmes en état de suites de couches fébriles depuis plus d’un mois. Ici la dégénérescence granulo-graisseuse est peu accentuée, quoiqu’elle existe; au contraire, les lésions vacuolaires protéiques des cellules sont très marquées, Dans nos trois cas de fièvre typhoïde, les cellules sont loin d’être érodées, comme celles qui viennent de subir la dégénérescence protéique. Elles ont toute leur hauteur. Pas trace de réticulum dans les tubes. Le tissu conjonctif est infiltré lui aussi de granulations graisseuses. Les cellules des capsules de Bowmann et des glomerules en contiennent également. Il nous semble qu’il y a là une certaine différence, que nous ne voudrions cependant pas affirmer sur l’examen de trois cas seulement.

Si maintenant nous comparons la fièvre typhoïde aux intoxications, au point de vue delà lésion rénale, nous découvrons une similitude intéressante. C’est la dégénérescence granulo-graisseuse qui est, smon la seule lésion, au moins la lésion principale.

Dans les affections puerpérales au contraire, comme dans les néphrites gravidiques, comme dans les néphrites

a frigore, la dégénérescence granulo-graisseuse peut survenir à une certaine période de la maladie, mais elle est plus tardive, moins générale, et laisse toujours subsister des témoins de l’altération vacuolaire qui l’a précédée (cellules présentant encore cette altération, etc.).

A supposer même que le premier groupe de lésion ne soit que la seconde période d’une altération protéique antérieure, à supposer que, dans la fièvre typhoïde, une première période soit caractérisée par les mêmes lésions que nous avons trouvé dans la néphrite puerpérale, il n’en resterait pas moins évident qu’alors, les lésions évolueraient, chez la première avec une rapidité qu’elles n’ont pas dans la seconde. Celle-ci continuerait à rentrer dans le même groupe que la néphrite a frigore, au point de vue de son évolution.

Quant à la comparaison au point de vue clinique, comme nous avions reconnu que le symptôme albuminurie était le seul qui eût quelque importance, nous aurions entièrement renoncé à la faire, si notre excellent maître, M. le professeur Bouchard, ne nous avait fait part de quelques remarques qu’il a faites sur certaines propriétés des albumines contenues dans l’urine.

Lorsque l’on vient à chauffer, jusqu’à ébullition, une urine dans laquelle on a versé préalablement, pour y décéler la présence de l’albumine, une certaine quantité d’acide nitrique, ou de réactif de Tanret (1), ou bien encore d’acide picrique, deux phénomènes peuvent se passer Dans certains cas, on voit l’albumine se prendre en flocons plus ou moins volumineux, quelquefois fort petits, à peine

(1) Solution d'iodure double de mercure et de potassium acidifiée par l’acide acétiqne.

visibles. Ces flocons se rétractent en quelque sorte en chas sant le liquide qu’ils contenaient, lequel redevient limpide.

Dans d’autres cas, au contraire, l’ébullition ne semble rien changer à l’état du précipité. L’urine reste trouble, blanchâtre, sans qu’on y voie se former le moindre flocon. Il est évident, dit M. Bouchard, que ce sont là des réactions grossières. Mais, telles qu’elles sont, elles indiquent une différence dans les propriétés physiques de ces deux albumines, différence à laquelle doivent probablement correspondre des variations dans la constitution chimique. Or, suivant notre maître, la première espèce d’albuminese rencontre dans les variétés du mal de Bright (néphrite parenchymateuse a frigore, néphrite interstitielle) : dans les cas où l’albuminurie est le résultat de l’excès de pression dans les vaisseaux du rein, dans ceux où l’on observe une fausse albuminurie venant du mélange à l’urine de sang, de pus, ou de mucosités vaginales ; toutes les fois, en un mot, que l’albumine du sérum paraît avoir passé, en nature, à travers une glande quelconque, pour tomber dans le produit de la sécrétion rénale.

La seconde variété se rencontre, au contraire, dans un certain nombre d”albuminuries par intoxications (intoxication de la période aiguë du saturnisme, intoxication mercurielle), dans le rhumatisme, dans l’érysipèle, dans la pneumonie, dans certaines pleurésies, dans la fièvre typhoïde. M. Bouchard pense qu’il s’agit, dans ces cas, de matières albuminoïdes incomplètement comburées qui, provenant des tissus ou des globules sanguins, rencontrent le filtre rénal avant d'avoir été transformées en uree, en matières cristalloïdes, et le traversent à l’état de matières colloïdes.

Avec les conseils de M. Bouchard, nous avons recherché à laquelle de ces deux catégories on pouvait rapporter l’albuminurie des suites de couches. Malheureusement, depuis que nous faisons ces recherches, nous n’avons rencontré que deux cas d’albuminurie puerpérale. (l)Chez ces femmes, nous avons recueilli l’urine à la sonde, en rejetant les premiers cuillerées du liquide ainsi que les dernières, et chaque fois, bien que la quantité d’albumine fût peu considérable, nous avons pu reconnaître fort nettement qu’elle appartenait à la première variété. Lorsqu’on l’avait précipitée par l’acide nitrique, par le réactif de Tanret, ou par l’acide picrique, la chaleur la transformait en flocons (2).

Sur un nombre aussi faible d’observations, on conçoit que nous éprouvions une grande répugnance à généraliser. Quoique nous ne voyons pas ce qui aurait pu nous induire en erreur, ce n’est qu’avec prudence et sous bénéfice d’in-

(1) Il va sans dire que ces deux malades ne présentaient pas d’albuminurie avant accouchement et que le travail n’en avait pas déterminé chez elles qui fût persistante. D'autre part, il ne leur avait été appliqué aucun vésicatoire. Le traitement n’était pour rien dans leur albuminurie. Ce fait est important à noter; car, ainsi que nous avons pu le constater, l’albumine qui passe dans l’urine à la suite de l’application d’un vésicatoire est rétractile.

(2) Nous aurions voulu pouvoir étudier la néphrite dans les grandes lymphangites chirurgicales, dans lesquelles l’albuminurie a été notée (Letulle. France médicale, 1876). Nous n’en avons pas rencontré de cas cette année. De même, nous n’avons pu nous procurer comme cas de péritonite, en dehors de la puerpéralité proprement dite, que celui que nous rapportons, page 189, dans lequel, quoique le retour de couches fût déjà survenu, et quoique l’autopsie ne nous ait montré aucune lésion des organes génitaux, 1 influence de la puerpéralité nous semble encore trop net.

ventaire que nous hasardons la conclusion suivante : la néphrite puerpérale, soit par son anatomie pathologique, soit par son symptôme le plus important, se sépare des néphrites typhiques, pour se rapprocher des néphrites a frigore.