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se calment, le malade reprend son travail. Et nous n’assistons pas à la fonte caséeuse, à la fistulisation assez rapide des nodules tuberculeux, comme c’est la règle dans l’orchite de Duplay, mais nous voyons, au contraire, le processus tuberculeux se poursuivre lentement pendant trois ans et aboutir à la distension du testicule par un volumineux abcès froid. À l’examen, la lésion testiculaire cest évidente. La bourse droite est occupée par une tumeur volumineuse, fluctuante en certains points, solide en d’autres, translucide sur certaines zones, opaque ailleurs, légèrement douloureuse. L’épididyme n’est pas isolable, mais on reconnaît, au pôle supérieur de la masse, le canal déférent augmenté de volume, moniliforme. La prostate et les vésicules paraissent saines. Les enveloppes scrotales, for-tement distendues, ne sont nulle part lésées:; il n’y a pas de traces d’ulcérations.

En somme, début aigu, puis évolution chronique pendant trois ans, aboutissant à la formation d’une masse du volume des deux poings, ayant tous les caractères d’une tumeur mi-solide, mi-liquide du testicule. Tels sont les signes fonctionnels et physiques de cette bacillose testiculaire. Nous sommes bien loin du tableau classique de l’orchiépididymite tuberculeuse.

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PIAGNOSTIC

La symptomatologie de la tuberculose orchiépididymaire se résume en un tableau clinique généralement assez précis pour permettre un diagnostie facile. Mais il est pourtant des cas qui présentent de réelles difficultés. Nous essaierons, dans ce chapitre, de bien mettre en vue les éléments essentiels du diagnostie et nous verrons, en étudiant le cas relaté dans notre observation, combien parfois les simples données de la clinique sont difficiles à interpréter et toute l’utilité que l’on peut retirer des réactions de laboratoire.

L'’orchite tubereuleuse, dans sa forme aiguë, peut être confondue avee toutes les inflammations aiguës du testieule. Nous n'’étudierons certes pas toutes ces affections, nous tâcherons simplement de rappeler ici les quelques

principes généraux qui doivent suffire pour faire le diag-”

nostie. Parmi les orchites, les unes frappent en premier lieu le testicule; ce sont celles qui ont pour véhicule la circulation sanguine; telles sont les orchites des fièvres graves, des oreillons et même de la tuberculose, si l’on en croit les duteurs allemands (Max Jordan, Baumgarten, ete.). D'autres, au contraire, se propagent par le canal urétral et ont leur siège initial dans l’épididyme. De toutes ces infections, seules celles produites par les fièvres graves et la tuberculose suppurent. Les commémoratifs

suffiront souvent à les différencier. Par contre, la tuberculose aiguë peut réaliser une lésion en tous points comparable à l’orchite blennorragique; rien n’y manquera, pas même la suppuration urétrale. Souvent pourtant, au cours de l’orchite tubereuleuse, l’état général sera en général moins atteint, la douleur cessera plus brusquement, mais dans bien des cas le diagnostic sera fort diffcile. Le laboratoire et l’évolution ultérieure de la maladie pourront seuls enlever: les doutes.

Dans la forme chronique, lorsque l’épididyme est seul atteint, au moins cliniquement, la tuberculose peut être confondue avec un noyau induré, reliquat d’une infiammation aiguë, et l’épididymite syphilitique secondaire de Dron. Mais dans ces cas le novau induré n’a plus les limites précises du nodule tuberculeux, il se continue insensiblement avec ïes tissus avoisinants; sa consistance est plus souple, moins résistante que celle des nodules bacillaires. Enfin, d’après Reclus, « la queue de l’épididvme, en se réfléchissant de bas en haut le long du bord interne du testicule, décrit une anse dont les contours peuvent être suivis nettement ;/cn sent avec la plus grande facilité la dépression qui circonscrit cette anse. Rien de tout cela dans la tuberculose, car les noyaux caséeux englobent au milieu de leur masse compacte Les flexuosités de la queue de l’épididyme. » Enfin, l’examen de la prostate, restée saine, et la marche de ces nodules qui ne suppurent jamais permettent d’affirmer qu'il ne s’agit point de tuberculose.

Mais c’est surtout lorsque l’épididvme et Le testicule sont simultanément envahis que le diagnostic devient difficile. Dans ce cas, en effet, leur masse confondue et plus ou moins volumineuse se présente comme une véritable tumeur scrotaie. Les kystes du cordon, l’hydrocèle, la syphilis tertiaire du testicule, les tumeurs testiculaires pourront prêter à confusion.

Hydrocèle et kystes du cordon seront facilement éliminés, à cause de leur symptomatologie si nette (forme, consistance, translucidité). Mais encore, y aura-t-il lieu, en présence d’hydrocèle, de se demander si on‘ n’a pas affaire à une hydrocèle symptomatique d’une tuberculose. L’examen du testicule et de l’épididyme, après évacuation du liquide d’hydrocèle, où l’étude de la coagulation chloroformique de ce liquide, selon la méthode de MM. Lisbonne et Lapeyre, permettront d’éclaircir ce point.

L’hématocèle se distingue par sa consistance qui, rénitente dans les hydro-hématocèles, devient d’une dureté ligneuse dans les vraies hématocèles. Le testicule est difficilement appréciable et l’épididyme généralement introuvable au palper, alors que dans les lésions tuberculeuses il forme habituellement la masse principale de la tumeur. ; Ô

Le testicule syphilitique, très gros, très lourd, en forme de galet, à surface souvent lisse, mais parfois parsemé de petits nodules comparables à des grains de plomb, d’autres fois blindé de plaques fibreuses, sera difficilement confondu avec la tuberculose; seule la forme hypertrophique pourrait permettre quelques doutes. L'examen des antécédents, une réaction de Bordet-Wassermann, un traitement d’épreuve enlèveront toute difficulté. Lorsque les gommes syphilitiques du testicule, s’étant abcédées, s’ouvriront à l’extérieur, les ulcérations siègeront à la face antérieure des bourses et non en bas et en arrière, comme dans la tuberculose.

Le volume, en général assez important, des néoplasmes du testicule ne permettra guère la confusion qu'avec la tuberculose hyperplasique. Mais le pincement possible de la vaginale et de l’épididyme, l’irrégularité de la masse, l’infiltration et l’augmentation de volume du cordon, la

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présence, souvent difficile à déceler, de ganglions lombai-

res, feront poser le diagnostie de cancer.

Dans tous les cas, le toucher rectal devra être pratiqué; en effet, la présence de lésions sur la prostate et les vésicules séminales viendra souvent confirmer un diagnostic hésitant de tuberculose orchiépididymaire.

Les antécédents héréditaires et personnels devront être étudiés avec soin, l’examen des autres appareils est nécessaire, mais c’est surtout dans la forme inflammatoire de la tuberculose testiculaire que l’on devra fouiller soigneusement le passé du sujet, examiner minutieusement ses divers organes; ici, en effet, la simple fluxion de la glande ne saurait à elle seule mettre sur la voie du diagnostic, et l’on pourrait songer à l’orchite rhumatismale, forme si rare d’ailleurs que certains auteurs mettent en doute son existence. Une lésion bacillaire en évolution sur un autre organe permettra chez ces malades un diagnostic exact.

I1 semble one que seule la forme hyperplasique de Ia tuberculose orchiépididymaire présente de véritables dfficultés de diagnostic, les lésions chroniques étant en général facilement reconnues. Le cas cité dans notre obzserva-

ion, cas appartenant, nous l’avons déjà montré, à la

forme lente, fut cependant d’un diagnostic difficile.

Nous allons essayer de montrer ici comment il pourrait donner lieu à de nombreuses hésitations.

Reprenons quelques points caractéristiques de sa symptomatologie. Et d’abord, son volume considérable semble bien, à première vue, devoir faire rejeter le diagnostic de tuberculose. On pensera plus volontiers à l’hydrocèle, à l’hématocèle, à la syphilis testiculaire ou à une tumeur.

L'aspect extérieur de cette masse volumineuse, bilobée, évoluant depuis trois ans sans altération des enveloppes scrotales, n’est pas fait non plus pour éveiller l’idée d’une

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lésion bacilläire. La forme de la tumeur aurait pu faire croire à l’existence d’un kyste de la tête de l’épididyme. Mais il suffit de palper le lobe inférieur de la masse pour se convaincre qu'il ne s'agissait pas du testicule, mais bien d’une collection liquide. €

Le diagnostic d’hydrocèle essentielle et d’hématocèle fut aussi facilement écarté en tenant surtout compte de la consistance de la masse et de la co-existence de zones translucides à côté de zones opaques.

Mais il-restait à éliminer la syphilis ou un néoplasme testiculaire à un stade d’évolution avancé.

Les antécédents du malade ne donnent que peu de renseignements. On note à l’âge de 13 ans un vomissement de sang rouge; quelle en fut la cause? Rien ne permet de l’établir. Le sujet, en effet, présente un état général satisfaisant et, en dehors de sa tumeur scrotale, on ne peut, sur aucun organe, trouver de localisation morbide. Son passé génital est indemne.

Le volume considérable de la tumeur, le lacis veineux sous-cutané, la sensation de noyaux épaissis et rénitents au milieu d’un ensemble mollasse et fluctuant, l’absence de signes du côté de la prostate pouvaient bien faire penser à un néoplasme évoluant depuis longtemps. Cependant l’absence d’adénopathie lombaire, la longue durée de la maladie sans atteinte apparente de l’état général, l’absence d'infiltration du cordon spermatique semblaient peu compatibles avec l’existence d’un cancer datant déjà de trois ans.

On discuta également la possibilité d’une syphilis testiculaire de forme anormale, car il n’y avait ici aucun des signes caractéristiques du syphilôme: pas de déformation en galet du testicule, pas de plaques de blindage de l’albuginée ou de la vaginale. Maïs l’absence de tout. antécédent

spécifique antérieur, les résultats négatifs des réactions de Wassermann et de Hecht-Bauer firent écarter ce diag- = nostic.

On se rallia done à celni de tuberculose en faisant état surtout des lésions du canai déférent. Une réaction de Besredka fut pratiquée et son résultat fortement positif ne laissa ancun doute sur la nature de l’affection .