PER

2. psychose traumatique proprement dite ou secondaire, apparaissant du 2€ au 10€ jour environ après le traumatisme ;

3. psychose traumatique tardive survenant plusieurs Semaines ou mois après le traumatisme.

Quoique Régis ne parle pas spécialement de traumatismes craniens mais bien de traumatismes en général, et qu'il rapporte les symptômes psychiques à des phénomènes d’auto-intoxication, nous croyons pouvoir admettre ce classement comme valable aussi en ce qui concerne les traumatismes craniens. Les pSychoses dans ces cas sont-elles dues à des intoxications ou bien faut-il en chercher la pathogénie dans des effets mécaniques? Il n’est pas du cadre de cette étude d’élucider cette question.

Il nous reste à citer le travail très complet de Robert Fœlsche (ind. 8) qui a consacré sa thèse de 1910 à l'étude des psychoses commotionnelles. Il décrit des symptômes d’excitation motrice, d’insomnie, de troubles de la mémoire de fixation, d’amnésies, lacunaire et rétrograde. Il affirme qu'il est possible de voir des «démences posttraumatiques » ressemblant à la Paralysie Générale, en dehors de symptômes isolés, persistant longtemps après le traumatisme tels qu'intolérance pour l'alcool, irritabilité pathologique et troubles de la mémoire en général. Il cite un cas présentant comme symptôme principal de la confabulation et dit textuellement : « Die Erinnerung für die jüngste Vergangenheit wird durch Verlegensheitskonfabulation ausgefüllt », les souvenirs des faits les plus récents sont remplacés par de la confabulation d’embarras.

Mare

Après ce court résumé de la bibliographie y relative passons à l'examen de notre cas I.

Le malade au début de sa psychose présentait de graves troubles de la conscience en même temps que des phénomènes de délire orinique, somnolence avec rêves pénibles et cauchemars, hallucinations visuelles, abrutissement complet, inactivité, torpeur, accessibilité intermittente, amnésie et confabulation, puis par moments des paroxysmes d’excitation, d’agitation motrice, de l’irritabilité extrême, de l’'hyperémotivité. En dehors de ces symptômes psychiques nous trouvons du ralentissement du pouls, des signes pyramidaux bilatéraux, des troubles de l'équilibre, de la station et de la démarche, de l’incontinence des sphincters. Cette symptomatologie est celle de la psychose traumatique immédiate de Régis (ind. 20) ou psychose commotionnelle de Fœælsche (ind. 8). Tous les symptômes en sont connus et abondamment décrits dans les ouvrages des auteurs susnommés. On les rencontre dans presque tous les traumatismes graves du crâne, quelle que soit la localisation de la lésion. Nous en rapportons nous-même un autre exemple dans notre observation II. concernant le détenu Fu. Lui aussi se trouvait commotionné immédiatement après son traumatisme. Une particularité qui se trouve très nettement chez les deux sujets est celle de l’amnésie, Ni Zi., ni Fu. ne se souviennent du drame. Chez Zi. elle ne s'installe que peu à peu, Nous avons relaté que lors de la découverte de son crime il a fait à l’agent qui l’interrogeait, des déclarations très exactes, concernant les détails du drame. Chez Fu. elle paraît s’être installée immédiatement. Il dit lui-même ne se souvenir de

rien que d’un éclair devant les yeux. Nous avons vu plus haut que la plupart des auteurs qui s'étaient occupés de la question avaient décrit ce symptôme de l’amnésie. Chez nos deux sujets la perte des souvenirs est remplacée par la «Verlegenheitskonfabulation » de Fœlsche, la confabulation d’embarras. Les deux ont l'air de vouloir se libérer de leur crime. Zi. remplace le meurtre de sa fiancée par une blessure grave d’abord, légère ensuite de sa sœur. Fu. franchement, dit ne se souvenir de rien du tout et il confabule sa femme qui lui dit bonjour par la fenêtre au moment de son départ pour l'hôpital. Il y a deux possibilités d'expliquer le mécanisme de ces confabulations. La première est celle de la confabulation ayant lieu sous l’empire du délire orinique. Elle reconnaît donc un mécanisme identique à celui de la production de certains rêves : qui réalisent les tendances subconscientes du sujet. Cette explication pourrait s'appliquer au c. Zi., son délire orinique ayant été particulièrement violent, Sa tendance subconsciente logique est celle de vouloir se discriminer. Le fait que son amnésie n’ait pas été immédiate, mais qu’elle ne s’est développée que tardivement en période de délire onirique n’est que pour corroborer cette explication. L'autre explication s’applique au cas Fu., elle est la suivante: la conscience du passé s'arrête au moment même où le sujet subit le traumatisme, la conscience du présent également puisqu'il perd connaissance. La mort de la victime n’est donc plus enregistrée par la mémoire. Le sujet après le retour à la conscience essaye de reconstruire le passé tout en ayant la tendance subconsciente de se discriminer. Il confabule alors en se servant de sou-

venirs antérieurs qu'il peut puiser très loin en arrière dans son passé. Il en résulte qu’il voit sa femme lui dire au revoir par la fenêtre. Les traumatismes craniens en général donnent souvent lieu à l'apparition : de symptômes en apparence hystériformes, c'’est-àdire pSychogènes. Des constatations de ce genre ont été faites pendant la guerre où les symptômes d'ordre pythiatique n'étaient certes pas dus à des mécanismes subconscients aussi subtils que ceux que nous trouvons en temps de paix.

L'’amnésie continue et ne se Di pas ni chez l’un ni chez l’autre de nos deux cas. Zi. la conserve durant tout son séjour à la clinique, alors il présente plus tard des symptômes d’un tout autre ordre. Actuellement encore il ne se souvient de rien de ce qui s’est passé. Fu. aussi ne retrouve pas le souvenir des détails du drame, À force d'entendre insister sur sa culpabilité il se rend à l'évidence, mais ne peut en trouver la preuve en lui-même. Cependant sa confabulation se limite étroitement au sujet de sa femme. Une fois pour toutes sa femme était vivante et bien portante et aperçue par lui à la fenêtre lors de son départ. Et plus tard il revient sur ses dires et affirme que ce n’est que sous l'effet de la fièvre qu’il a pu raconter pareille chose. Nous constatons aussi que Fu. une fois les symptômes aigus passés, revient à la normale. Il retrouve la critique tant des choses qui l’entourent que de lui-même. Il ne lui reste que son amnésie. Le D' Roques de Fursac dit dans son rapport: «Fu. est actuellement lucide et attentif, son jugement est sain, sa mémoire en dehors de l’amnésie lacunaire.... est normale, il est pleinement conscient de la portée de ses actes et de ses pa-

roles, en un mot il n’est plus aliéné. T1 ne l’est pas plus à présent qu'il ne l'était avant le drame.» Chez lui donc la psychose s’est bornée à une psychose postcommotionnelle.

Nos deux cas jusqu’à présent étaient d’une analogie frappante, des deux côtés un crime, une tentative de suicide : Zi. et Fu. se tirent des balles de revolver dans les lobes frontaux. Cependant chez Zi. les deux lobes frontaux sont très certainement touchés, la localisation des orifices d'entrée et de sortie le prouvent. Fu., lui, présente un orifice de sortie différemment placé: sur la bosse frontale gauche à 4 centimètres environ au-dessus de l’arcade sourcilière. Une trépanation fut faite après sa blessure et révéla l'intégrité des enveloppes méningées du lobe gauche et aucune trace de lésion directe du lobe frontal gauche lui-même. Le lobe droit par contre semble certainement touché. À cette diversité de lésions correspond la différence de l’évolution ultérieure des deux cas. L'intérêt psychiatrique du cas Fu. s'éteint avec la cessation de ses symptômes aigus.

Zi. par contre passe à un état chronique manifestement psychotique, qui présente des symptômes très précis, localisés, en rapport avec la transfixion des deux lobes frontaux. Ce sont surtout les symptômes suivants: gaieté pathologique, insouciance, manque d’impulsions, amnésie persistante avec confabulation tendance à la fugue, irritabilité pathologique, incontinence des sphincters, positions bizarres pour dormir.

On a longtemps cru que les lésions frontales ne donnaient pas d’altérations psychiques typiques, tout en reconnaissant cependant que les troubles psychiques

étaient particulièrement fréquents au cours de localisations frontales de processus pathologiques. Avant la guerre on a surtout étudié ces symptômes en se basant sur des observations de tumeurs des lobes frontaux. Elles sont loin d’être rares et offrent une symptomatologie psychique très intéressante. Ses caractères dominants sont la précocité d'apparition et l'intensité. «C’est presque toujours dans les cas de tumeurs du lobe frontal et du corps calleux que l'on observe ces états d’aliénation mentale, qui parfois attirent seuls l’attention et provoquent l’internement » (Baruk, ind. 3). On a prétendu que les troubles mentaux étaient en grande partie dus au volume considérable que peuvent atteindre les tumeurs frontales sans léser les centres essentiels à la vie. Les tumeurs des autres régions sont à évolution plus courte et n'ont pas le temps de créer des lésions psychiques. A la fin du dernier siècle de nombreux auteurs (Lannois, Dupré, Devaux, Cestau et Lejonne, Raymond, Obernier, Oppenheim) affirment la prédominance de troubles mentaux sur les troubles somatiques dans les tumeurs frontales. Léonora Welt en 1888 signale des altérations de la moralité en rapport avec des lésions de la face orbitaire du lobe frontal. Gilbert Ballet (ind. 8), conclut son chapitre sur les tumeurs du lobe frontal en affirmant lui aussi la prédominance de troubles psychiques : «L'étude comparée du nombre considérable d'’observations déjà publiées de tumeurs du lobe frontal démontre en résumé la haute prédominance de troubles psychiques.... le caractère dominant de cette expression clinique demeure l'atteinte précoce des fonctions psychiques supérieures ». Les auteurs définissent

de plus en plus nettement la symptomatologie et tendent à créer une image typique pour ces lésions. On leur objectait souvent et non sans raison qu’il était loin d’être prouvé que ces symptômes faisaient uniquement partie de la pathologie frontale. Une tumeur cérébrale évolue le plus souvent à des âges qui permettent des altérations psychiques par artériosclérose, altérations diffuses généralisées à tout le cerveau et causant des troubles psychiques généraux qui se surajoutent aux troubles frontaux typiques et en effacent le dessin. D'autre part les tumeurs frontales particulièrement volumineuses comme nous l'avons dit plus haut, augmentent par ce volume la masse générale du cerveau d'où résulte une compression en de multiples endroits contre des résistances osseuses non élastiques qui créent ainsi des symptômes nullement en rapport avec le siège réel de la tumeur et rendent la symptomatologie frontale atypique.

Certains auteurs ont constaté des symptômes différents suivant l'atteinte du lobe frontal droit ou gauche. Schuster attribue la démence simple au lobe gauche, des excitations motrices au lobe droit. Oppenheim et Nothnagel observent une aphasie spéciale et de l’agraphie dans les lésions gauches. Kleist trouve aux lésions gauches une symptomatologie spéciale. qu’il nomme «akinésie — manque d’impulsions »: et se croit autorisé à localiser dans le lobe frontal gauche «les processus cérébro-physiologiques, qui sont la base de l'impulsion à la motricité volontaire ». Baruk (ind. 3) dans son travail sur les troubles mentaux dans les tumeurs cérébrales attribue lui aussi les symptômes psychiques au lobe gauche : «ce sont les tumeurs gauches

qui s’accompagnent principalement de troubles mentaux. On peut voir, par contre, des destructions importantes de l’hémisphère droit sans perturbations psychiques appréciables ».

Des cas de lésions doubles des deux lobes frontaux sont décrits comme offrant un aspect clinique ressemblant à celui de la Paralysie Générale Progressive et de la Catatonie (Gilbert Ballet, Raymond, de Baraduc, et d’autres).

Les auteurs susnommés se basent toujours sur des cas de tumeurs.

La guerre nous a donné bon nombre d'observations de lésions frontales par coups de feu. Ces lésions sont bien plus précieuses au point de vue symptomatologique, que les lésions tumorales.En effet le coup de feu s’installe brutalement dans des cerveaux intacts au point de vue mental. Il est probable qu’à des lésions anatomiques aussi nettes, aussi circonscrites et précises correspondent des états psychiques univoques. Nous avons sous les yeux des observations de guerre très intéressantes sous ce rapport. Nous citerons en court résumé un cas de Schob (ind. 22) qui est particulièrement intéressant par le fait qu'il présente, comme notre cas Zi. (observation I), deux groupes de symptômes consécutifs l’un à l’autre et nettement différents. Le sujet en question fut blessé par coup de fusil le 10. 3. 17. Orifice d’entrée dans la région. frontale gauche, orifice de sortie dans la région frontale droite. Donc transfixion certaine des deux lobes frontaux, perte de connaissance, vomissements, pouls ralenti, fièvre, agitation, délire onirique, incontinence des sphincters, amnésie lacunaïre. Durée de ce premier

VA

groupe de symptômes: environ 10 jours. Puis amélhoration nette et développement d’une seconde phase chronique en rapport direct avec la localisation frontale des lésions: accessible. orienté, mais toujours incontinent, indifférence affective, obtus, manque d’impulsions, facies inexpressif, euphorie niaise, manque d’auto- et d’hétéro-critique, émotivité, irritabilité puérile, attitudes bizarres pour dormir. Un an plus tard toujours la même image clinique : indifférence, manque d'impulsions, tentatives de fugues sans amnésie qui le font interner. Apparitions de crises épileptiques.

Ce cas présente des analogies frappantes avec notre cas Zi. et ce qui est surtout nettement décrit c’est la succession des deux phases, aiguë et chronique, l’une due à la lésion commotionnelle générale, l’autre à la lésion locale des lobes frontaux. Cette lésion frontale est bilatérale et intéresse autant le lobe droit que le lobe gauche et elle donne naïssance à une psychose chronique frontale pareille à celle que nous observons chez notre cas. Schob conclut « que réellement se trouve localisé dans les lobes frontaux un mécanisme psychique, dont la lésion se manifeste par manque de spontanéité, manque d’impulsions motrices, d’impulsions verbales et intellectuelles ».

On peut donc considérer la psychose frontale comme caractéristique. Nous allons essayer de dégager son image clinique en suivait l’évolution de la psychose de Zi.

Il y a un fait qui nous frappe de prime abord: sa gaieté, son insouciance, son indifférence, qui sont tellement disproportionnées par rapport à sa situation tragique : criminel, meurtrier de sa fiancée. Il nous ra-

conte le sourire aux lèvres, qu’il va bientôt l’épouser, qu’elle se porte très bien, bien mieux que lui-même. L'évocation du crime ne provoque qu’un sourire niais de sa part. Cette indifférence affective apparente n'est en réalité que du manque de compréhension pour la situation, Par son amnésie il ne sait plus au juste ce qui s’est passé. Au début ses plaies lui rappelaient de vagues souvenirs d’un drame ou de quelque chose d’analogue, qu’il a exposé à sa façon remplaçant d’abord le meurtre de sa fiancée par celui de sa sœur, puis chassant complètement l’idée du meurtre et parlant de blessure grave de sa sœur, finalement de l’état de cette dernière en disant qu'elle était en parfaite santé (30. 3. 28). Nous avons déjà interprété ces symptômes comme confabulation d’embarras, en nous servant du terme de Fœlsche et les avons décrits comme symptômes commotionneis aigus. En période chronique il continue de confabuler et indique toujours qu'il a légèrement blessé sa sœur. Aucun raisonnement n'a pu le faire démordre de cette idée. Son habituel sourire niais a toujours été la réplique aux tentatives faites dans ce sens. Il y a donc bien incapacité de sa part de juger soinement la réalité. L’amnésie joue certainement un rôle dans ces symptômes. Mais l’amnésie ne peut plus expliquer que Zi. ne peut pas saisir qu'il sera mis en jugement ou qu'il sera interné. Il croit toujours qu’on se moque delui. Cependant le long séjour dans un établissement aux fenêtres munies de barreaux et à liberté restreinte pour ses occupants, pourrait parfaitement le détromper, s’il était encore capable de s'orienter dans l'ambiance. C’est précisément là que se manifeste un symptôme essentiel:

l'impossibilité de se situer, de se juger, de se critiquer, par rapport à ce qui se passe autour de lui. Le malade décrit par Schob, présentait des symptômes très analogues. Par contre nous ne les trouvons pas chez Fu. (observation IT).

Le même phénomène est, semble-t-il, à la base du symptôme de son incontinence des sphincters: nous avons vu qu'il mouillait son lit et qu'il le salissait fréquemment, tant en période commotionnelle qu’en période frontale. Ce phénomène est bien décrit par les auteurs qui s'occupent de psychoses commotionnelles aiguës. Le fait, qu’il le présente en période chronique frontale est plus intéressant et a une autre signification. Notre second malade Fu. ne le présentait que dans les premiers jours, et plus jamais plus tard. Par contre nous le retrouvons dans les cas de psychoses frontales chroniques cités par Rôpers, Schob, Kramer, Rosenfeld. Il s’agit toujours de lésions bilatérales et d’incontinence, se manifestant très longtemps encore après le traumatisme. Schob qui l’analyse spécialement, dit entre autres: «ce symptôme a été interprété par la plupart des auteurs comme phénomène faisant partie sans doute du syndrome de manque d’impulsions ; il me semble douteux que cet avis soit complètement fondé ». Il est vrai qu’il a en vue l’observation d’un malade de Rôpers, qui pour évacuer s’asseyait culottes fermées sur le couvercle termé des cabinets. Il ne s’agit là pas d’incontinence des sphincters, mais bien plutôt d’un trouble apractique, comme le dit Schob lui-même. Pierre Marie cite un cas de tumeur frontale qui urinait dans le bureau de la surveillante et dans le pavillon du phonographe, croyant être allé

aux cabinets, explication que le malade donnait luimême de son acte. Là encore pas d’analogie avec notre cas: il s’agit d’un trouble de l'orientation. Par contre le fait de salir et mouiller culottes et lit, tout simplement, sans en donner aucune explication et sans esquisser le moindre mouvement pour se déplacer à cet effet, peut parfaitement être attribué au manque d’impulsions, qui reconnaît comme base l’inadaptabilité à l’ambiance. Le malade méconnaît la situation et fait ses besoins sans se soucier du reste. C’est une incontinence purement psychique.

Nous pouvons interpréter de la même façon les tentatives de fugue du malade (22. 4. 28). Il essaye d’escalader les murs de la cour, en tenue d’hôpital, sans réfléchir un seul instant à ce qu’on le rattraperait immédiatement et à ce que sa tenue extravagante le dénoncerait immédiatement dès son premier pas en ville. Le cas de Schob se comportait d’une façon analogue: il restait parti des journées entières et souvent s’en allait à pied à 25 km., pour voir sa mère où sans but aucun, sans pouvoir en indiquer les motifs. Il y a là encore un manque de critique manifeste pour la situation, qui se manifeste également dans le parfait mépris pour les règlements destinés aux malades de l'hôpital : Nous avons noté (22. 4. 28) qu'il demandait des couteaux, des ficelles, des boissons alcooliques à ses parents malgré les recommandations réitérées de ne pas le faire. D'autre part, il dit ouvertement ses intentions de scier un jour les barreaux des fenêtres et menace de revenir, libre, en vengeur, dès qu'il serait dehors. Il n’a pas l'air de songer un moment au fait que de pareils propos vont faire redoubler la surveillance qui s'exerce à son égard.

Même manque de critique lorsqu'il affirme qu'il va partir le lendemain pour Paris.

On a l’impression qu’il lui manque le contrôle, l’impulsion et l’inhibition supérieure. Par contre ses actes ont un caractère d’impulsivité instinctive.

Le malade prend peu à peu l’habitude de se coucher en attitude spéciale (22. 4. 28) : sur le ventre, les mains jointes en avant de la tête. Kleist cite de pareilles observations: position diagonale, inclinaison de la tête d’un côté, toujours le même, position ventrale. Schob également signale la position bizarre que prend son malade pour dormir, Comme les observations de Kleist et de Schob se rapportent, comme notre cas, à des lésions frontales bilatérales, ce symptôme paraît faire partie de la psychose frontale lui aussi.

En dehors de ces symptômes typiquement frontaux — sinon pris isolément, au moins alors dans leur ensemble, en syndrome — l'épreuve de la reconnaissance des images nous a donné chez Zi. des résultats pour le moins intéressants, quoique non typiquement localisables aux lobes frontaux : il y a d’abord la confabulation optique, qui a surtout été très prononcée en période commotionnelle et s’est atténuée peu à peu pour disparaître à peu près complètement vers la fin de son observation à notre clinique. Sa façon de définir les images ne se rencontre pas souvent. Aucun des auteurs précités n'a insisté sur.ce phénomènes. Au lieu de nommer les images simplement par le mot correspondant, il décrit toute une scène qui s’y rapporte, en employant fréquemment des diminutifs. Il est à noter qu’il donne dans ces phrases compliquées le mot qui correspond à l’image. Nous trouvons à la date du 5. 4. des exemples: bateau —

«bateau à canons, avec deux canons ». Celui des chevaux est plus typique encore. Le 7. 4. il définit un jardinier par «porteur de seaux d'eau», un train de wagons par «train de marchandises», un nourrisson par «petit poupon d’entant». Un autre jour il dit «un joli petit écureuil qui grimpe le long des arbres dans une forêt et va chercher des noisettes » et «un ouvrier qui est en train de fabriquer des tonneaux qu’il va livrer à la brasserie pour y mettre de la bière ». Cette confabulation optique a été surtout riche en période commotionnelle et s'est atténuée en période frontale. N’empêche qu’elle existait encore en période frontale. On y trouve un caractère d’expansivité, d’euphorie, une tendance au jeux de mots, à la plaisanterie, surtout qu'il se sert très souvent de diminutifs et qu'il les produit en riant. Peut-être pourrait-on y voir une manifestation de la Moria, de la « Witzelsucht » des auteurs allemands. Cette confabulation optique n'est pas spéciale aux lobes frontaux, nous avons eu l'occasion de l’observer dans un cas de tumeur pontocérébelleuse, dans certains cas de démence sénile, ainsi que chez des enfants arriérés.

Nous retrouvons la même expansivité au cours de l'épreuve des associations. Les réponses aux mots provocateurs sont presque toujours sensées, à moins que le malade ne présente de la paracousie, mais sont expansives et confabulatoires. Nous trouvons le 7. 4. les réponses aux mots prison, couper, rude, malade ; le 22. 4. aux mots quitter, couper, etc., qui en sont des exemples typiques.

Même tendance encore dans l'explication des proverbes.

RE Re

Toutes ses productions psychiques sont marquées au sceau de l'euphorie, de l’insouciance. I1 ne prend même pas au sérieux les interrogatoires auxquels on le soumet, ils sont toujours pour lui des occasions de s'amuser.