CHAPITRE V

Etude clinique.

Nous diviserons notre étude clinique de la façon la plus schémalique, en quatre parties : symptomatologie, diagnostic, pronostic et traitement. Nous insistons surtout sur le diagnostic; il se discute, en effet, entre un certain nombre d’affections, et ce n'est qu’en possession d’un ensemble de probabilités qu'on peut s'arrêter définitivement à une conclusion.

1° Symptomatologie.

Parfois, dès la naissance, ou quelque temps après un traumatisme, le plus souvent insignifiant, d’autres fois sans raison apparente, se développe un petit nodule à la surface de la région frontale. Ce nodule étant indolore et gênant très peu, le malade ou les parents l’interprètent à leur façon et ne s’en occupent pas davantage. Après une période de latence qui peut durer de quelques semaines à plusieurs années, sous l'influence d’une cause irritante quelconque, se produit une augmentation de volume, augmentation souvent très rapide: cest alors que le malade vient consulter le

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À l'examen, on voit une tumeur de volume variable, pouvant atteindre, avons-nous déjà dit, les dimensions les plus insolites. Elle est régulièrement recouverte par la peau, normale, en général.

A la palpation, il est certain que la symptomatologie va varier, suivant qu'il s'agira d’un lipome superficiel ou d’un lipome profond. Celui-ci sera adhérent plus ou moins au plan osseux, celui-là, au contraire, mobile sur le plan sousjacent. Le premier n’adhère jamais à la peau, le second, au contraire, y adhère parfois, à la manière des tumeurs malignes. Leur consistance est tout aussi variable que leur degré de mobilité; si la situation sous-aponévrotique ou une certaine proportion de tissu fibreux leur donnent parfois une consistance ferme et presque élastique, ils offrent souvent aussi une sensation de mollesse qui peut aller jusqu'à celle de la fluctuation la plus nette. De même, généralement sans lobulation, la lobulation même peut devenir un de leurs caractères les plus frappants. Signalons aussi la présence fréquente d’un bourrelet osseux ou plus souvent d'infiltration périostique, à la base d'implantation. Encore

que ce fait, nous l’avons signalé, n’a rien de caractéristique. = Les troubles généraux sont nuls. Un volume exagéré, seul, peul entraîner un peu de gêne. Jamais d’adénopathie.

Comme on le voit, la symptomatologie des lipomes du front esl des plus variables. Il n’est pas jusqu'à l’évolution qui, lente et chronique en général, peut être modifiée d'une façon tout à fait anormale.

On a parfois eu recours à la ponction exploratrice pour compléter et aider au diagnostic (par ex. obs. LXI). On voil qu'on ne peut être amené à poser celui-ci qu'après une discussion méthodique.

2° Diagnostic.

Le diagnostic des lipomes du front n'est pas toujours

chose facile. On peut, malgré tout, y arriver, mais encore faut-il qu'on y songe. « La grande difficulté du diagnostic des lipomes osseux profonds, dit Delbet, est leur rareté, surtout l'ignorance ou l’oubli de leur existence possible, en présence du porteur ». D'ailleurs, la difficulté du diagnostic existe surtout pour la variété sous-aponévrotique.

Pour éliminer dès l’abord les lipomes superficiels, disons de suite qu’on les a confondus surtout avec l’athérome ou kyste folliculaire. Maigré l’analogie de ces deux tumeurs, le diagnostic peut, la plupart du temps, se faire facilement. L’athérome doit sa naissance aux follicules graisseux et se trouve donc dans la peau même. Il est par conséquent impossible de mouvoir la peau qui le recouvre, et de la soulever en plis. Au contraire, la peau qui recouvre le lipome superficiel est mobile et facile à plisser.

Sans vouloir nous atitarder plus longtemps, nous passerons de suite à la discussion du diagnostic du lipome sousaponévrotique, car il est certain qu'il est de beaucoup le plus difficile à reconnaître, et qu'il y a un certain nombre d’affections qui le simulent à s'y méprendre.

Citons d’abord toute une série de tumeurs plutôt rares, et que nous allons examiner rapidement, ce sont les lumeurs veineuses en communication avec les sinus, les anévrismes, les kystes fontanellaires congénitaux et les kystes hydatiques du front.

On confondra difficilement un lipome du front avec une tumeur veineuse en communication avec les sinus. Celle-ci,

du volume d’une noix, est beaucoup plus molle, très fluc-

tuante, dépressible et surtout réductible. Lorsque la tumeur est réduite, on sent sous le doigt la perforation qui la fail communiquer avec la cavité cranienne. De plus, elle diminue de volume dans certaines positions de la tête, et devient turgescente dans la déclivité.

Les anévrysmes, qu'on pourrait d’ailleurs plutôt confondre avec les lipomes superficiels, sont molles, superficielles,

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mais surtout elles présentent un souffle et sont animées de battements.

Le kyste fontanellaire, qui siège au niveau de la glabelle, sous-aponévrotique et adhérent au périoste, pourrait plutôt en imposer pour un lipome profond. Ils sont également entourés d’un bourrelet périphérique, présentent une forme arrondie et donnent une sensation de fluctuation assez semblable à celle du lipome. Mais, outre qu'ils sont beaucoup plus rares. nous indiquerons le procédé de Broca pour distinguer les lipomes des collections liquides : il applique sur la tumeur le bord cubital de la main ; la fluctuation ne se transmet pas d’un côté à l’autre. Le contraire a lieu pour les kystes. De plus, l'application de glace ou d’éther durcit le lipome et ne suffit pas pour congeler le liquide des kystes.

Ce que nous venons de dire précédemment pourrait également s'appliquer aux cas de Xyste hydatique du front. Ceux-ci, d'ailleurs, peuvent siéger à n'importe quel endroit de la surface du frontal. Peut-être, dans un cas de doute, conseillerons-nous la ponction exploratrice. La recherche de l’éosinophilie, dans ce cas, pourrait donner des résultats, Ë avec cette restriction toutefois, qu'elle ne donnerait aucun renseignement concluant, puisqu'elle a aussi été signalée dans des cas de lipomatose.

Les lipomes du front peuvent être confondus également avec l’abcès tuberculeux ou la gomme syphilitique.

Il est bien certain que l’abcès tuberculeux, avec sa flucltuation très marquée, la douleur fréquente qu’il occasionne. parfois de l’adénopathie, surtout avec le mauvais état général, la constaiation des antécédents ou de l'existence d’autres manifestations tuberculeuses, paraît avoir des caractères assez précis. Mais si l’on admet l'influence. de la tuberculose sur la production du lipome, on voit que même une cutiréaction ne tirera pas d’embarras et qu’on devra, dans certains cas, peut-être, avoir recours à la ponction exploratrice. |

L'idée de gomme syphilitique pourra aussi se présenter

seche

dans certains cas, à l'esprit du clinicien, surtout à l’occasion d'un lipome qui se serait développé lentement chez

l'adulte, car la gomme syphilitique est rare chez l’enfant.

Au début, la gomme, très dure, lisse, et bien limifée, a MES s # ñ 5 A des caractères assez nets, mais elle passe bientôt par une

période de ramollissement, et c’est à ce moment qu'est pos-

sible la confusion. De même que pour l’abcès tuberculeux, un Wassermann positif ne peut lever tous les doutes. Toutefois, la tendance à l’ulcération, son apparition assez récente, sa multiplicité, surtout la coexistence d’autres manifestations syphilitiques, et l'influence du traitement essayé, devront permettre de fixer un diagnostic. hésitant.

Nous avons insisté à dessein sur le diagnostic différentiel du lipome du front avec la gomme syphilitique, car il nous est revenu qu'un médecin avait pu s'y laisser tromper. L'opération, dans ce cas, avait été suivie de l'effet le plus désastreux ; quelques jours après l'opération, étaient survenus des phénomènes de nécrose frontale, suivis d’accidents cérébraux ayant entraîné une mort rapide.

Nous devons signaler aussi, comme pouvant rappeler le lipome du front, le céphalomatome, l’angiome et le sarcome de la région frontale.

Le céphalomatome siège en général au niveau de l’angle supérieur et antérieur du pariétal droit, Si cette tumeur, par son volume, sa forme et son poids, jusqu'au bourrelet périphérique qui entoure sa base au bout de quelques jours, possède des caractères qui se rapprochent beaucoup de ceux du lipome, on sera toutefois frappé de ce fait qu’elle di-

minue de volume, en prenant une consistance plus dure, et

qu’elle finit par disparaître, en général, au bout de deux mois. |

Plus délicat est parfois le diagnostic du lipome du front avec l’angiome, puisque Lannelongue admet même que le lipome ne serait que son dernier degré d'évolution. Quoiqu’il en soit, le lipome est de consistance plus ferme, plus rénitente ; l’angiome, de plus, est toujours un peu réducti-

ble, au moins par une compression méthodique et soutenue. On peut même y constater un léger mouvement d'expansion, voire un souffle. Enfin, la peau recouvrant les angiomes profonds, présente quelquefois une coloration bleuâtre.

Qu'on ait affaire à une tumeur profonde, bien encapsulée, de consistance inégale, molle par places, plus dure ailleurs, adhérente aux tissus voisins, et surtout développée chez un enfant, avec une certaine rapidité, il faut avouer qu'il sera bien difficile, dans ce cas, de ne pas penser au sarcome, qui est, on le sait, le cancer de l’enfance. De tels caractères entraînèrent M. Lannelongue à poser ce diagnostic dans un cas de lipome du front ostéopériostique (Obs. IX).

Hormis de tels cas, on pourra, en général, faire facilement le diagnostic. La consistance du sarcome est beaucoup plus ferme, quoiqu'il peut devenir fluctuant ; la présence de douleurs, la perception de pulsations, d’un bruit de souffle, l'accroissement rapide avec envahissement des tissus environnants, la présence fréquente de ganglions, la sensation de crépitation, enfin l'apparition de la fièvre, seront autant de symptômes en faveur du diagnostic de sarcome.

Nous arrivons maintenant à l'étude des deux affections qui rappellent le plus le lipome, par leur symptomatologie, nous voulons parler de l’encéphalocèle et du kyste dermoiïde.

On a pu prendre un lipome du front pour une encéphalocèle (Obs. VII). L'erreur, en effet, n’est pas toujours évitable. R

Il ne saurait être question ni du siège, ni de la forme, pas plus que de la consistance ou de la surface cutanée, pour y faire le diagnostic différentiel.

Les encéphalocèles du front siègent en effet au-dessus de la racine du nez, et nous avons vu plusieurs lipomes emprunter ce même siège.

La forme si variable du lipome peut être exactement la même que celle de l’encéphalocèle dans ses nombreuses variétés. L'on sait que si les méningocèles sont plutôt pédiculés, comme les lipomes ostéo-périostiques circonscrits,

les encéphalocèles proprement dites sont généralement sessiles, comme les lipomes diffus. Ces deux tumeurs peuvent présenter une surface cutanée semblable, c’est-à-dire mince, lisse el adhérente. Leur consistance ne pourrait non plus pérmeltre de les distinguer, car si la consistance du lipome esl le plus souvent molle, et même fluctuante, il peut en être de même dans quelques variétés d’encéphalocèles.

Que dire à plus forte raison de la difficulté du diagnostic, si l’on a affaire à une méningocèle déshabitée, ayant subi la transformation graisseuse, ou bien encore, comme le fait. observer Chipault, à une encéphalocèle ou à une méningocèle recouverte de tissu néoplasique ?

Voilà les conseils que nous donnons, si l’on se trouve en présence d’une tumeur congénitale du front, avec diagnoslic hésitant entre le lipome et l’encéphalocèle: En premier lieu, il faudra penser que l’encéphalocèle est une malformation congénitale bien plus fréquente que le lipome. La présence d’une collerette de longs poils à la base de la tumeur, la coexistence de malformations congénitales, comme le spina-bifida, feront écarter l’idée ‘de lipome. Nous, avons dit que la constatation d’un bourrelet périphérique n'avait rien de caractéristique. Par contre, si l’on peut déceler la transparence, ou si l’on arrive à réduire la lumeur, aussi faiblement que ce soit, on devra pencher en faveur de l’encéphalocèle. Il-ne faut pas perdre de vue, toutefois, que les tentatives de réduction doivent être faites avec prudence, car, dans certains cas d’encéphalocèles, on a pu amener chez l'enfant des convulsions, des paralysies, et quelquefois le coma. Ajoutons enfin que les encéphalocèles se tendent sous l'influence des cris et des efforts, et qu’ils présentent parfois des souffles ou des battements isochrones au pouls.

La question du diagnostic différentiel des lipomes du front avec les kystes dermoïdes est encore plus complexe ; c'est avec eux que la confusion s’est faite le plus souvent. (Obs. I. Nous avons déjà relaté également avoir vu opérer