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Voici le compte rendu opératoire qui nous a été communiqué par le Docteur LANOS :

« Aide, M. LAURENT, interne du service. En présence du Docteur HUCGUIER, chef de service du Docteur LOUART. Rachi-anesthésie (10 centigr. de néocaïne Corbière) plus un peu d’éther à l'appareil d'Ombrédanne. L'aparotomie latérale droite comme pour la découverte de l’uretère. La paroi incisée, j'éprouve quelques difficultés à décoller le périfoine assez loin, pour me

rendre compte qu'il n’y a pas le moindre abcès froid. J'hésite F un instant à cause de la suppuration, puis je me décide à ouvrir É ce péritoine, d’aspect normal et qui me semble bien contenir 0 autre chose que de l’ascite. J’incise en effet un feuillet (qui, en É 4 réalité, n’est pas le péritoine) et je mets à jour une masse à gros ; ee

lobes qui a tous les caractères d’un lipome. J'essaie de l’isoler : j'y parviens lentement, mais il me semble que le décollement ü ne finira pas; il me conduit jusque dans l’hypocondre et le flanc gauches. Quelques gros vaisseaux commencent alors à saigner. 2 J'agrandis alors mon incision, soutenu par les encouragements 7% de mon maître HUGUIER, qui compensaient l’appréhension bien ct légitime du confrère parent de la malade; J'arrive à faire le tour | de la mässe transversalement, mais elle tient encore par le haut vers le foie, et c’est. après des efforts répétés, — car la tumeur

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LME | est friable, déchire et ne donne pas de points d'appui, — que j'arrive à extraire en trois morceaux une masse lipomateuse énorme. J'ai, à ce moment, ouvert la cavité qui suppurait et du pus verdâtre s’est écoulé en assez grande abondance. Je signale enfin, que la tumeur était particulièrement fixée au voisinage du rein droit que je soulevais en tirant sur elle.

La masse enlevée (elle pesait 8 kg 400), je vois que j'ai,

par mégarde, ouvert le péritoine : en haut au niveau du foie,

en bas vers la fosse iliaque, où l'intestin vient reprendre sa place. En effet, ce gros lipome rétropéritonréal refoulait le péritome en haut et ce que j'avais pris au début pour le péritoine était, en réalité, un feuillet celluléux bien constitué.

/ Donc : fermeture par un surjet du péritoine, en haut. En

bas, dans la fosse iliaque, par prudence, je place un petit drainage à la MIikULICZ. Hémostase. L’énorme cavité que la tumeur occupait et qui suinte assez abondamment, est largement tamponnée à l’aide d’un sac à la MIKULICZ que je fais avec une grande compresse abdominale. »

La malade a fort bien supporté l'opération et je n’ai rien à signaler dans les suites opératoires. Le drainage du péritoine a été supprimé le 10° jour, celui de la poche le 13° jour.

Voici le résultat de l’examen histologique fait par le Docteur RUBENS-DuvAL. « Lipome avec abcès. La paroi de l’abcès, scléreuse et œdémateuse, est infiltrée d’un grand nombre de plasmocytes. On n’y rencontre pas de tubercules et on peut éliminer l’abcès froid tuberculeux. »

Dans les mois qui suivirent, la malade eut une grande amélioration, mais qui ne persista pas. Au bout de trois mois, il se produisit une récidive importante de la tumeur, qui nécessita

une deuxième intervention À une date assez rapprochée de la

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première. | Voici le <ompte rendu opératoire de cette seconde inter-

vention, pratiquée le 27 Février 1926 : es

« Laparotomie latérale. Néphrectomie et ablation d'un

lipome pesant 4 kg 600. ».

Les suites immédiates furent normales, et l’état général

s’améliora d’une façon progressive et continue jusqu’au mois

d'août 1927. À cette date, la malade avait repris 4 kilogs, mais s'aperçoit, avec quelques douleurs abdominales, de l’apparition d’une nouvelle grosseur dans le flanc droit. Le Docteur LANOS

revoit la malade le 15 Novembre 1927 et constate, en effet,

la présence d'une nouvelle récidive, toujours dans la même région, mais peu importante encore. À partir de cette date, l’état général

s’affaisse, situation qui se traduit par un amaigrissement de

! kg 400 du 15 Novembre au 15 Décembre 1927. A ce symptôme, s'ajoutent quelques douleurs abdominales accompagnées de sensation de gonflement, surtout le soir.

À un dernier examen pratiqué cependant le 6 Janvier 1928,

on ne constate qu’une augmentation insignifiante de la nouvelle

récidive.

Tel est l’état actuel de la TS

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Etude Clinique

Symptomatologie.

Les lipomes rétropéritonéaux sont des tumeurs, et elles ont comme caractère particulier d’être situées en arrière du péritoine.

Nous étudierons ces deux caractères séparément.

Nous n'insisterons pas sur le lipome de petit volume, qui est ordinairement une découverte opératoire.

Le lipome de volume moyen n'est ordinairement pas visible à la simple inspection. Parfois, il se présente sous la forme d’une voussure latéro-abdominale.

Mais, c'est à la palpation bimanuelle, lombo-abdominale surtout qu’appartient le diagnostic.

Il se présente alors, sous la forme d’une masse irrégulière, rénitente, faisant penser à une tumeur d’origine rénale. Signe d'autant plus trompeur que le contact lombaire avec le ballottement sont fréquents.

Rarement, le malade vient consulter à ce stade, car les troubies fonctionnels manquent ou à peu près. Plus tard, au contraire, une symptomatologie plus ou moins variée fait son apparition, et qui relève en général de phénomènes de compression. Tantôt, il s’agit de douleurs nerveuses, par englobement ou compression d’un nerf dans, ou par la tumeur.

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D'autres fois, on observe de la gêne circulatoire avec œdème des membres inférieurs, et développement anormal de la circulation collatérale. À cela peut s’ajouter une dyspnée très intense,

et parfois de la gêne à la défécation et de la dysurie. f À “ p DE pe ; $ e L'état général'est déjà tombé, les forces déclinent, l'amai-

grissement apparaît. Les symptômes s’aggravent, accompagnés souvent de poussées thermiques (fièvre des néoplasmes de VERNEUIL ou nécrobiose du centre de la tumeur) et le malade meurt de cachexie. o

À l'examen, l’abdomen est globuleux, recouvert de vergetures et sillonné d’une circulation collatérale intense.

La tumeur est le plus souvent paramédiane et se présente comme une masse multilobée de consistance variable. Parfois, elle donne lieu à une sensation très nette de fluctuation, au point

de donner lieu à des méprises. Mais, plus souvent, il s’agit d’une

pseudo-fluctuation. Jamais, elle ne donne la sensation nette de flot transmise d’une main à l’autre comme dans les kystes (LECÈNE).

Le seul signe certain de la situation rétropéritonéale de ces lipomes est la recherche de la sonorité colique antérieure.

En percutant l'abdomen, on se rend compte de la matité de la masse examinée, mais on trouve une bande étroite de sonorité qui correspond au colon.

La présence de cette sonorité colique permettra de soupçonner, puis d'affirmer, le siège rétropéritonéal de la tumeur. Pour cetté recherche, il est bon, comme le recommande le Professeur HARTMANN, dé pratiquer l’insufflation du colon par le réctum, car le colon, en se distendant, révèle mieux sa présence en avant du lipome. LA TTEUS #

MAN ainsi déterminé la présénce su lipome, il faut procéder

à. l'examen de la valeur fonctionnelle des deux reins, épreuve très importante, non seulement au point de vue du diagnostic, mais pour l'intervention, étant donné que l’on se trouve fréquemment amené à sacrifier un rein. |

Pronostic.

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3 1} évolution de ces tumeurs est lente mais progressive, rarement entrecoupée de poussées brusques avec douleur et fièvre; l'évolution en dehors de l’acte opératoire, est fatale à plus ou moins longue échéance. La tumeur grossit sans arrêt.

et la mort survient du fait, de la cachexie, ou d’une complication intercurrente, souvent la phlébite, l’urémie, la pneumonie.

Diagnostic.

Pour les lipomes de volume moyen présentant le contaçt lombaire et la sonorité colique, le diagnostic est à faire avec toutes les tumeurs rénales ou périrénales. L'examen séparé des | urines montre l'intégrité des deux reins et le diagnostic de tumeur périrénale présente alors de grandes vraisemblances.

Pour le lipome géant, il faut penser au kyste de l'ovaire: le diagnostic est souvent difficile à faire, tout comme avec l’ascite, le fibrome utérin, remonte moins haut et sa consistance est plus dure que celle du lipome.

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Anatomie Macroscopique

Les lipomes rétropéritonéaux que l’on rencontre ‘le plus souvent sont, en général, des tumeurs énormes, de volume considérable, celle qui est citée dans notre première observation pesait 8 kg 400, mais on en trouve, dans la littérature, de beaucoup plus grosses encore. WALDEYER cite un lipome de 30 kg, mais les poids de 5 à 10 kg s’observent couramment.

A l'ouverture, on se trouve en présence d’une masse énorme de couleur gris jaunâtre, ou rosée, recouverte d’un feuillet séreux très mince, et s'étendant du diaphragme à l’abdomen. Leur forme est variable, mais le plus souvent les lipomes rétropéritonéaux sont dissymétriques, de contours irréguliers et à gros lobes. Cette lobulation ne fait presque jamais défaut. Les lobules varient du volume d’un œuf au volume de la tête d'un enfant et ils sont séparés, soit par des sillons parfois très profonds, soit par des travées conjonctives qui facilitent la délobulation du lipome. ;

Cependant, quand le lipome est développé en nappe, derrière le péritoine postérieur, et s’infiltre dans l’espace rétropéritonéal, on tombe dans un tissu mou, sans lobulation, et lextirpation de la masse devient extrêmement difficile, sinon impossible.

La consistance des lipomes varie suivant les points consi-

. dérés : mollasse ou pseudo-fluctuante en certains points, elle

devient dure et fibreuse en d’autres.