CHAPITRE VI

LES PLEURESIES

Les réactions pleurales sont, après les foyers de cangestion pulmonaire disséminés, les manifestations les plus fréquentes. Il en existe toute une gamme depuis le frottement pleural jusqu’au volumineux épanchement purulent en passant par la pleurésie séro-fibrineuse.

Pathogénie. La pleurésie est une manifestation réactionnelle d’un infarctus cortical. Dans certains cas, la réaction est aseptique avec liquide séreux ou sérohémorragique, probablement lorsque seule la zone périphérique, inflammatoire, a effleuré la plèvre. D’autres fois au contraire, la séreuse s’est trouvée atteinte par la zone de nécrose et a été plus ou moins largement ensemencée par le staphylocoque.

Tous les infarctus corticaux ne s’accompagnent pas fatalement d'infection de la plèvre; dans une ohbservation de Bourgeois et Porin, il n’existait pas de lésion pleurale malgré l’abondance des infarctus corticaux.

D'autres fois, on trouve une pleurésie sans infarctus pulmonaires Courtois-Suffit et Beaufumé et ceux-ci bien qu’agents producteurs de la pleurésie ont d:jà disparu au moment de l’autopsie.

Anatomie pathologique. — Les lésions trouvées à l’autopsie sont variables, depuis le petit placard fibrineux localisé jusqu’au pyothorax. Dans un cas de Darricade, il existait « une pleurésie fibrineuse de la grosseur d’une pièce de cinq francs sur la face externe du lobe inférieur gauche avec deux petits abcès du parenchyme du volume d’un noyau de cerise ». Le plus souvent la réaction pleurale est plus étendue et la plèvre apparaît tapissée d’une couenne fibrineuse plus ou moins épaisse. Même dans ies cas où le liquide est abondant la réaction fibrineuse est importante, pouvant cloisonner la cavité pleurale (Robin et Leredde) :

Nous n’avons pas retrouvé d'observation de pleurésie interlobaire, bien qu’il existe des infarctus dans la région scissurale (Bourcy et Baumgartner).

Dans une observation de Robin et Leredde déjà ancienne (1893) relative à un <« pseudo-érysipèle à staphylocoque », nous avons retrouvé une excellente description microscopique des lésions pleuro-pulmonaires. « La séreuse est très épaissie grâce à un revétement de fibrine stratifiée dont les mailles sont

séparées par des globules blancs. Au-dessous de len-

dothélium pleurai, les vaisseaux excessivement dilatés sont presque au contact les uns des autres; le sang

Là

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contient peu de leucocytes, mêmes sur les parois vasculaires. Enfin, le tissu sous-pleural est infiltré de noyaux, formant de petits amas qui dissocient les faisceaux conjonctifs. On trouve, en un point du poumon, une lésion qui a eu assurément une grosse importance dans le déveioppement de la pleurésie. Il s’agit d’un abcès ayant la forme d’un triangle sur la coupe; sa base confine à la plèvre, ses deux côtés sont formés par les cloisons épaissies d’un lobule. Dans sa portion centrale, l’abcès est formé de leucocytes confluents, bien colorabies, sans nécrose du noyau. Aucun globule rouge ne s’y mêle; on n’y retrouve plus trace de la paroi alvéolaire, ni de la bronche, ni de l’artère. A la périphérie, les tractus pulmonaires, aplatis, écartés, apparaissent ; l’exsudat est formé à la fois de giobules rouges et de leucocytes; dans quelques alvéoles le sang est presque pur. Les veines comprises dans les parois lobulaires qui limitent l’abcès sont énormément distendues.….… Soit dans ja plèvre, soit dans les alvéoles et dans les bronches, soit dans les anses capillaires du poumon, on retrouve des cocci, les uns isolés, les autres groupés en petits amas irréguliers, quelquefois même on en voit dans des leucocytes ».

Enfin, il est de règle que la pleurésie cœxiste avec d’autres lésions, abcès miliaires ou même gros abcès. (Boidin et Mlle. Fontaine).

Symptômes. — Il est rare que l’attention soit attirée vers la plèvre par des signes fonctionnels tels que points de côté, dyspnée. Ici encore n’existent que des

HD

signes d'examen. Dans la règle la symptomatologie est complexe et les signes que nous avons étudiés aux précédents chapitres : sous-crépitants disséminés, souffles dûs à la condensation du parenchyme, s’intriquent avec ceux de la pleurésie.

D’autres fois ce sont les signes d’une pleurésie liquidienne avec matité d’une base, abolition des vibrations vocales, silence respiratoire, égophonie et pectoriloquie aphone. Le timbre du souffle et son étendue sont souvent modifiés par les lésions sous-jacentes qui peuvent donner lieu à la présence de râles fins ou sous-crépitants, à une conservation partielle des bruits respiratoires.

Il s’agit donc d’une véritable cor#ico-pleurite.

La radiographie a rarement été pratiquée chez ces malades dont l’état général est toujours gravement atteint

La ponction exploratrice révèle la nature du liquide. Celui-ci peut-être séro-fibrineux, séro-hémorragique, séro-purulent, ou franchement purulent. Dans les cas où le liquide est séro-fibrineux ou séro-hémorragique, les staphylocoques sont fréquemment absents à l’examen direct, mais on les trouve à la culture. Parfois aussi des épanchements séro-fibrineux peuvent-être et demeurer aseptiques. La formule cytologique est à polynucléaires neutrophiles comme on en rencontre habituellement dans les affections à pyogènes.

Evolution. — Comme les localisations pulmonaires, lés épanchements pleuraux séro-fibrineux, séro-hé-

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morragiques et séro-purulents sont très fréquemment transitoires. Même lorsqu'ils contiennent du staphylocoque, ils se résorbent spontanément au bout de quelques jours, mais ils peuvent récidiver, soit du même côté, soit dans l’autre plèvre comme les foyers parenchymateux avec lesquels ils peuvent cœxister.

Ainsi, une malade âgée de 84 ans entrait le 26 juin 1933 à l'hôpital Claude Bernard avec une staphylococcie maligne de la face. En plus des accidents habituels : thrombo-phlébite du sinus caverneux, éléments pustuleux cutanés, on constatait l’existence, à la base aroite, d’un épanchement séro-fibrineux aseptique. Cet épanchement disparut laissant derrière lui un foyer pulmonaire. (Cette malade présenta également un autre foyer pulmonaire à la base gauche. Elle mourut le 8 juillet, au 16° jour de sa maladie)

Il est rare que la pleurésie purulente constitue une véritable complication pour laquelle on doive intervenir par pleurotomie. Les épanchements purulents -— Jes vrais abcès pleuraux — sont presque exceptionnels (Giroire, Boiïdin et Mile Foñtaine). L'expérience personnelle du professeur Lemierre s'accorde également sur ce point.

Il ressort de ces faits qu’on ne doit pas se hâter d'intervenir chirurgicalement en présence d’épanchements séro-purulents ou même franchement louches. Ils sont susceptibles de disparaître par simple ponctions, et, chez ces malades profondément infectés, la pleurotomie est une opération grave suivie le plus souvent de mort.