A.— LA FORME DE LA OU DES VERTÈBRES ATTEINTES

1° Clichés de profil :

Effondrement vertébral :

Les vertèbres malades paraissent écrasées par les vertèbres sus et sous-jacentes.

Ce sont de véritables os « de cire molle >» qui se laissent pénétrer.

Il en résulte que les vertèbres pagétiques sur les clichés de profil :

a) Perdent leur forme caractéristique.

— Souvent taillées en forme de coin à sommet antérieur ou postérieur suivant le siège d’élection du processus de raréfaction osseuse : dans une observation de Weisman-Netter les deux vertèbres atteintes, D 9 et D 10, débordent fortement en avant la ligne des corps vertébraux. Elles sont cunéiformes à sommet postérieur. Dans une deuxième observation des mémes auteurs, la vertèbre touchée D 11 apparaît comme un coin enfoncé entre D10 et D12, pointe en avant. (De cette pointe antérieure part en débordant largement l'alignement une sorte de bavure osseuse, de forme vaguement triangulaire, à contours très

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flous, déchiquetés, tendant à s’étaler sur la face antérieure des vertèbres sus et sous-jacentes, qui sont inclinées l’une vers l’autre en raison de l’écrasement de la vertèbre intermédiaire.)

b) Le tassement de la ou des vertèbres touchées modifie non seulement leur forme, mais leur siège. Les corps vertébraux, ainsi écrasés, basculent sous le poids des vertèbres sus-jacentes : la radiographie de profil montre ce mouvement de bascule, qui déplace le corps vertébral soit en avant, soit en arrière du plan des vertèbres sus et sous-jacentes.

2° Clichés de face”

Ils rendent également compte de l’écrasement vertébral.

a) Perte de la forme caractéristique :

— Aplatissement dans le sens frontal, d’où diminution de la hauteur de la vertèbre atteinte. Cette diminution de hauteur peut être dans l’ensemble régulière, portant sur la totalité du corps vertébral. Elle entraîne un élargissement transversal de la vertèbre qui, sur les clichés frontaux, déborde largement ses voisines.

Elle peut être irrégulière :

Prédominant au centre, avec une véritable encoche à la partie médiane des bords supérieurs et inférieurs.

Prédominant sur une des faces latérales droite ou gauche.

Il en résulte une :

b) Bascule de la vertèbre dans le sens frontal : sco-

FROIDEFOND ÿ

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liose vertébrale à rayon plus ou moins grand suivant le nombre des vertèbres effondrées et déplacées.

3° Sur les clichés de face et de profil :

On note des modifications très nettes des disques intervertébraux sus et sous-jacents.

__ Dans l’ensemble, diminution de hauteur des disques intervertébraux.

— Parfois même, ces disques sont invisibles, notamment sur l’image frontale, et ceci tente à s’opposer à la notion classique d’intégrité du disque intervertébral.

B. — LA DEUXIÈME MODIFICATION CAPITALE PORTE SUR LA COLORATION ANORMALE DE LA OU DES VERTÈBRES ATTEINTES.

1° Il est classique de donner comme image caractéristique du Paget l’aspect « ouaté » de l’os atteint ; zone sombre semblant poser irrégulièrement à côté de bandes plus claires ou même transparentes ; l’ensemble de la vertèbre ayant un aspect flou, comme recouvert d’un voile. C’est le cas type où l’on trouve à la fois réunies les images traduisant le double processus osseux de la maladie de Paget : raréfaction osseuse et condensation osseuse.

2° En réalité, cet aspect est tardif. Il traduit toujours un processus déjà nettement évolué. L'examen de plusieurs clichés radiographiques, pris à des dates différentes peut montrer la succession puis l’intrication de la raréfaction et de la condensation de l'os.

a) La raréfaction osseuse est la première en date ; dans les cas nets, la vertèbre malade tranche par sa clarté anormale sur les vertèbres voisines. Il est très rare d’ailleurs que cette clarté soit répartie uniformément sur l’ensemble du corps vertébral : le plus souvent elle prédomine d'emblée dans les parties centrales, pouvant même donner un aspect translucide, comme si l’os était creusé d’une vaste caverne. Les parties périphériques, au contraire, ont conservé une opacité sensiblement normale.

b) Le processus de condensation osseuse est plus tardif.

La vertèbre présente une opacification anormale. Mais, là encore, il est très rare que cette opacification soit homogène et répartie sur tout le corps de la vertèbre ; elle prédomine sur les parties périphériques.

c) Sur un cliché vertébral de la maladie de Paget où ces deux aspects vertébraux sont réunis, on trouve donc :

Les vertèbres les plus atteintes, celles qui présentent les déformations et les bascules décrites sont opaques, mais irrégulièrement opaques.

Les vertèbres sus et sous-jacentes, les moins anciennement touchées, présentent une clarté exagérée qui dénote leur décalcification.

3° Lentement et souvent progressivement, les images radiologiques vont se modifier et l’on arrive à l’aspect typique :

— Aspect floconneux, estompé comme voilé par un brouillard des vertèbres atteintes ;

Et

— Contours mal limités « en croquis »;

__ Teinte non homogène du corps vertébral : pinceautage surtout marginal, irrégulier par opacification pauci-trabéculaire descendant dans le corps de la vertèbre et encadrant des plages claires, surtout centrales, vaguement arrondies par élargissement des espaces médullaires.

Tels sont les aspects radiologiques de la maladie de Paget dans ses localisations vertébrales. Insistons sur un point : la participation des apophyses transverses et des épineuses au double processus de raréfaction et de condensation osseuse. L’affection n’est pas limitée au seul corps vertébral. Dans la plupart des cas, la vertèbre est attaquée dans son ensemble (arc vertébral, pédicule, etc.). Ceci ne serait pas indifférent au point de vue diagnostic différentiel avec d’autres altérations osseuses.

En conclusion on voit toute l'importance de la radiographie. Elle montre des images assez caractéristiques pour faire penser à l’ostéite déformante. Alors que les signes cliniques n’ont rien de particulier à l’affection, puisqu'ils se retrouvent au cours de nombreuses atteintes du rachis, la radiographie est véritablement la clé du diagnostic. C’est dire qu’il faudra répéter les radiographies surtout à la période de début en les centrant sur la région douloureuse.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Il ne saurait s'agir de faire une nomenclature de toutes les affections rachidiennes qui peuvent se discuter en présence d’un Paget vertébral. Parmi le grand nombre de diagnostics à écarter, avant d’arriver à celui d’ostéite déformante, il en est qui se présentent couramment en clinique : c’est le cas d’une arthrose vertébrale, d’une spondylose, d’une ostéite syphilitique ; il en est de beaucoup plus rares, mais qui sont plus difficiles encore à éliminer, tant ils peuvent ressembler à la symptomatologie du Paget : ce sont les tumeurs du rachis, moins les tumeurs malignes dont l’évolution rapide signe la nature que certaines tumeurs bénignes au premier rang desquelles l’angiome vertébral.

C’est en suivant ce plan que nous examinerons le diagnostic différentiel : nous discuterons d’abord les affections courantes, de pratique quotidienne, ensuite les affections plus rares mais dont le diagnostic n’est que plus difficile à établir.