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Poitiers, couronnés par l'Académie de Médecine en 1868, ont montré que la fracture se produit par arrachement dans la flexion forcée en avant ou en arrière.

Daniel Mollière (1), de Lyon, a montré en 1872 l’importance de l’écrasement dans le mécanisme des fractures du rachis.

M. Féré (2), en précipitant des cadavres dont la chute se faisait sur les ischions, a obtenu l'écrasement des corps vertébraux au niveau de la partie inférieure de la région lombaire.

M. Ménard (3), dans une thèse récente, vient de soumettre à une nouvelle analyse la pathogénie des fractures de la colonne vertébrale. C’est encore par la précipitation des cadavres ; mais il a varié les conditions de l’expérimentation en faisant porter la chute tantôt sur la région de la nuque, la tête étant fort fléchie sur le thorax, tantôt sur la région du siège ; les résultats sont les mêmes : deux grands mécanismes, soit mouvements de flexion forcée du rachis, en avant ou en arrière, qui déterminent l’arrachement des diverses parties constituantes de la vertèbre, soit le tassement ou l’écrasement produit par des pressions violentes qui tendent à rapprocher l’une de l’autre les deux extrémités de la tige rachidienne.

Diagnostie des complications. — Le diagnostic des complications est important à établir ; la moelle cervicale de notre blessé est évidemment comprimée et l’étude des symptômes relatés dans notre chapitre IT nous laisserait supposer que

(4) Recherches clin. et expér. sur fract. de la colonne vertébrale. Lyon médical, t. X, 4872.

(2) Féré. Bull. de la Soc. anatom. 15 juin 1877, tome II, 4° série, page 430. s

(3) Ménard. Etude sur le mécanisme des fractures indirectes de la colonne vertébrale (thèse de doctorat), Paris, 1889.

c’est surtout à gauche que se trouvent les points de compression médullaire. Nous avons signalé, au moment du diagnostic de la lésion, une crépitation très nette à gauche, au niveau des apophyses articulaires de la sixième vertèbre. Avons-nous affaire à une esquille pénétrant dans le canal rachidien et étant le véritable agent de la compression ? ou faut-il plutôt accepter qu'au moment de la fracture de la sixième vertèbre, les deux apophyses latérales n’aient pas cédé ensemble et que le corps de cette vertèbre soit luxé nettement à droite et moins complètement à gauche, formant ainsi, de ce côté, un coin osseux qui est la cause de tous les accidents nerveux. IT parait plus rationnel d’admeltre ce mécanisme.

Nous savons que l’on a signalé des réductions de calibre du canal rachidien, surtout en cas de fractures du corps vertébral, qui n'ont pas été suivies de phénomènes médullaires. La moelle peut donc s’accommoder dans quelques cas d’une cer- taine déformation et d’un léger rétrécissement du canal rachidien, comme le montrent Forgue et Reclus, dans leur Traité de Thérapeutique chirurgicale ; mais, dans la généralité des cas, cependant, la déformation rachidienne entraine toujours des accidents nerveux graves et il n'est même nas. rare, comme c'est le cas de notre malade, de trouver à côté de phénomènes de compression, des phénomènes de Commotion médullaire et souvent aussi de commotion cérébrale.

A la suite d'ébranlements violents et de choc en un point de [a colonne vertébrale, on peut voir se produire un anéantissement passager des fonctions médullaires, une paraplégie plus ou moins complète; ce sont là les signes de la commotion médullaire, comme l'écrit Kirmisson dans son article du Traité de Chirurgie.

Au point de vue anatomo-pathologique il existe encore beaucoup-d'obseurités sur la nature même de la commotion médul-

DE D laire et sur les lésions anatomiques qui peuvent lui donner naissance.

A côté de faits dans lesquels on a constaté des épanchements sanguins dans l'intérieur du canal rachidien, des hernies de la moelle à travers ses enveloppes, des ramollissements de la substance nerveuse, il en est d’autres où la moelle, examinée à l'œil nu, a paru tout à fait saine, et Kirmisson, à qui nous empruntons ces faits, rapporte le cas de Bastian (1), dans lequel la moelle paraissait saine, et où cependant l’examen microscopique permit de constater trois ruptures distinctes à travers la substance grise du renflement cervical, et des signes non douteux de selérose fasciculée.

Les symptômes que présente la eommotion médullaire se compliquent souvent, comme nous venons de le voir, de ceux de la commotion cérébrale (2) ; le blessé, privé de connaissance, paralysé des quatre membres, tombe comme foudroyé. Habituellement les phénomènes n’atteignent pas une pareille intensité, et la paralysie se borne aux membres inférieurs ; le plus souvent, la vessie et le rectum sont atteints simultanément.

Le caractère de la commotion, c'est d'être essentiellement transitoire. Bientôt tous les phénomènes cessent, et au bout de quelques jours au plus, le blessé accuse dans les membres paralysés une sensation de brûlure, des fourmillements, des picotements ; les mouvements et ia sensibilité se rétablissent graduellement de bas en haut dans les membres inférieurs, les orteils d’abord, puis les jambes et, enfin, les cuisses redeviennent sensibles et recouvrent peu à peu leur motilité ; généralement au bout de quelques jours, quelques semaines au plus, les accidents ont complètement disparu.

(4) Bastian. — London Med. Times and Gaz. 1867, page 475.

(2) Kirmisson. — Traité de chirurgie, tome I.

En PE

Dans les cas, au contraire, où les accidents persistent indéfiniment il est bieu évident qu'il existe des lésions anatomiques du côté de la moelle et de ses enveloppes ; épanchements sanguins, contusions, rupture de la substance nerveuse.

Leudet, Erichsen, Karow, ont signalé, à la suite des accidents de chemin de fer, des symptômes qui n'apparaissent qu'un temps plus où moins long après le traumatisme luimême. Consistant en des contractions, en des paralysies persistantes, ces accidents peuvent parfois revêtir le caractère propre aux lésions systématiques de la moelle et reproduire l’ensemble symptomatique de l’ataxie locomotrice, ou de l’atrophie musculaire, par exemple. [Il peut se faire que dans ces cas il y ait des altérations anatomiques dans l'épaisseur de la moelle.

Dans ces dernières années, sous l'influence des travaux du professeur Charcot et de ses élèves (1), la question de la commotion médullaire s’est singulièrement transformée. Au lieu de rattacher à des désordres matérielsles troubles fonctionnels qui suivent les grands accidents de chemin de fer, on tend à admettre à l'heure actuelle que, dans un très grand nombre de cas, le traumatisme n’a eu d'autre rôle que de faire éclore les troubles fonctionnels chez un sujet prédisposé, sans qu'aucune lésion anatomique existe du côté de l'axe cérébro-spinal.

(4) Charcot. Leçons sur les maladies du syst. nerv., t. IF, publiées en 1885, et Progrès Médical.

Paul Derbez. Hystérie ettraumatisme.Thèse de doctorat, Paris, 1887.

Georges Guinon. Hystérie et ses rapports avec la chirurgie. Revue de chirurgie, 1888, n° 11.

Georges Guinon. Agents provocateurs de l’hystérie, thèse de doctorat, Paris, 1889.

Brissaud. Hystéries provoquées, Gaz. des hôpitaux, novem-

bre 1889 . ‘ 4

Cet élal particulier des malades se traduit par des manifestations identiques à celles de l'hystérie; c'est ce que lon a désigné sous le nom d'hystéro-traumatisme.

Cette digression sur le terrain de l'hysléro-traumatisme était nécessaire pour faire comprendre combien, en somme, la question de commotion médullaire pure devrait être restreinte de tous côtés.

Les phénomènes de compression médullaire sont autrement vraves et surtout persistants. Les agents de la compression peuvent être, comme nous l’avons dit, soit un épanchement sanguin abondant produit entre la dure-mère et Îles os, ou au-dessous de l’arachnoïde, comme la montré Houël, soit une masse osseuse plus où moins volumineuse.

Dans le cas d’épanchement sanguin, on voit les symptômes nerveux S'aggraver les jours qui suivent l'accident si l'hémorrhagie des méninges rachidiennes continue, ou s'alténuer an contraire , si le foyer hémorragique se résorbe. Enfin, la terminaison par l’inflammation peut se produire.

Dans le cas de compression osseuse, on peut avoir des accidents plus ou moins marqués, suivant le degré de cette compression. Il est bien certain que, en cas de section et de broiement médullaire surtout, les accidents sont irremédiables : on a, cependant, cité des régénérations de tissu nerveux au niveau des points où la moelle avait été sectionnée. Ollivier, d'Angers, a cité plusieurs exemples d'entière guérison à la suite de véritables plaies de l’axe cérébro-spinal. Des expériences sur les animaux ont démontré la possibilité de ees guérisons (1).

Y a-t-il régénération, ou seulement cicatrisation des éléments médullaires ? C'est ce qu'il est impossible de préciser. Même dans les cas où la plaie se complique dela présence d’un

(1) Kirmisson. Traité de chirurgie, tome II,

corps étranger, la guérison est possible. On trouve, dans les Mémoires de l'Académie des sciences pour l'année 1743, l'observation d'un homme qui guérit d’une plaie de la moelle, et chez lequel on rencontra, à l'autopsie, plusieurs années après, un fragment d'épée logé au milieu de la substance grise.

Les symplômes dus à la compression médullaire-sont nombreux. La moelle étant à la fois un organe de conduction et un centre qui produit les réflexes, qui agit sur les fonctions de circulation et de respiration, sur les voies génito-urinaires, sur la nutrition des issus, ete., nous devons nous attendre à trouver ces diverses fonctions intéressées dans le cas de traumatismes médullaires.

D'ailleurs, les symptômes observés sont en rapport avec la région de la colonne vertébrale qui a été atteinte, et il est facile de comprendre que les lésions les plus graves et les plus nombreuses sont celles qui siègent au niveau de la région cervicale.

Ilexiste des troubles de la motilité, des troubles de la sensibilité, des troubles de l’action réflexe, des troubles de la nutrition, enfin. |

Les troubles de la motlité existent dans toute les parties qui tirent leur innervation d’un point inférieur à la région blessée.

La paralysie peut être flasque ; mais assez souvent les membres inférieurs sont le siège. de soubresauts, de contractures, qui tiennent à une exagération du pouvoir excito-moteur de la moelle, ou qui même dénotent un commencement d'inflammation méningée (1). Lorsqu'il s'agit d'une lésion unilatérale de la moelle, la paralysie motrice peut être limitée au côté sur lequel siège la lésion.

Les troubles de la sensibilité sont très variables.

(4) Kirmisson, Traité de chirurgie, tome HT.