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La sensibilité peut être, en effet, ou complètement abolie ou exagérée, où perveriic.

Dans le cas de section totale de Ia moelle, il y a une anesthésie complète de tous les organes qui reçoivent leurs nerfs de la partie de Fa moelle située au-dessus de la section. Au contraire, il y a hyperesthésie des parties qui sont innervées par le bout supérieur au niveau du point 1ésé. C'est à cette hypcresthésie que sont dues les douleurs et les sensations de constriction aceustes parles malades.

On note parfois les irradiations douloureuses qui gagnent la périphérie. Ces douleurs spontanées existant au niveau des parties anesthésiées corsliluent ce qu'on nomme « l'anesthésie douloureuse. »

Les perversions de la sensibilité consistent en des sensations subjectives de froid et de chaud, qui ne sont en rapport, ni avec la température de la peau elle-même, ni avec la tempé- ‘ature ambiante.

Dans les cas où les sensations sont encore transmises à l’encépbale, il peut y avoir un retard marqué dans la perception.

S'il s'agit d’une hémisection de la moelle, la sensibilité est abolie du côté opposé, tandis que, du coté où siège la lésion, on observe, en même temps que la paralysie motrice, de l'hyperesthésie. Ces faits, qui résultent des expériences de Brown-Séquard, ont été confirmés par l'observation clinique.

Les troubles de l’action réflexe sont surtout l'exagération des mouvements réflexes ; mais ces troubles n'acquièrent une véritable signification que si la moelle est complètement sectionnée et soustraile à l'influence du cerveau ; on les voit alors exagérées d'une façon très manifeste.

M. Charlton Bastian a soutenu, au contraire, que lorsque la section de la moelle est complète on a une abolition absolue des réflexes, par suite de la suppression des connexions existant à l'état normal, entre l'axe spinal et le cervelet.

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Hughlings Jackson et Bowlby ont apporté des faits à l'appui de cette manière de voir. En cas d’hémisection de la moelle, les réflexes sont conservés ; mais ils sont surtout marqués du CÔLé opposé à la lésion, Dés t-à-dire dans les régions sur lesquelles porte l’anesthésie.

Les troubles de la nutrition qui peuvent se montrer à la suite des traumatismes médullaires sont nombreux et atteignent tous les tissus.

On trouve du côté de la peau et du lissu cellulaire de l'œdème, des éruptions variées, herpès, eczéma, pemphigus, des escarres surtout aux points qui sont le siège des pressions anormales du sacrum, malléoles, le talon, le grand trochanter.

Les muscles subissent une atrophie rapide, les articulations sont le siège d’arthropathies ordinairement développtes dans les membres du même côté que la lésion.

Les différents appareils de la circulation, de la respiration et de la digestion sont atteints ; les malades ont pu présenter des troubles de la digestion, des vomissements.

La paralysie intestinale détermine du tympanisme. Du côté des organes urinaires il y a le plus souvent rétention d'urine ; exeeptionnellement l'incontinence d'urine est primitive.

On voit habituellement la rétention faire place à l'incontipence.

La sécrétion elle-même peut subir des modifications et comme quantité et comme qualité. La quantité est diminuée ; il peut même se produire de l’anurie transitoire. Au point de vue de la qualité, l'urine renferme parfois du sucre ou de l’albumine et devient très rapidement alcaline.

Au niveau de la moelle cervicale la blessure détermine tous les symptômes énumérés précédemment et présente en plus la paralysie des membres supérieurs. La paralysie motrice et

sensitive est totale si la moelle est intéressée au niveau des troisième et quatrième vertèbres cervicales.

Une lésion siégeant entre la quatrième cervicale et la seconde dorsale donne une paralysie des museles intercostaux, la respiration diaphragmatique restant intacte.

Mac-Ewen rappelle que la paralysie partielle du membre supérieur (paralysie de Erb), et dans laquelle les muscles sus et sous-épineux, le deltoïde, le biceps, le brachial antérieur et les supinateurs sont paralysés, est en rapport avec une lésion de la sixième cervicale et même de la cinquième.

La sensibilité peut ètre entièrement détruite. Un faif que l'on constate parfois dans les lésions de la moelle cervicale, c’est la paralysie des membres supérieurs avec intégrité des membres inférieurs. |

Mile Klumpke et M. Secretan ont bien étudié les paralysies radiculaires des membres supérieurs. Le caractère de ces paralysies, c’est d’être accompagnées de phénomènes oculopupillaires consistant en du myosis et de la rétraction du globe oculaire.

Les vomissements sont fréquents dans les lésions de cette région.

Les autres symptômes spéciaux sont l’éreclion et les troubles oculo-pupillaires.

Le plus souvent, on n'a pas d’érection véritable, mais plutôt turgescence du pénis, et cette érection est susceptible de se prolonger d’une manière continue. Tantôt elle est passagère et se reproduit sous l'influence d'exeitations diverses : celles du cathétérisme, par exemple.

On sait que l'érection n'est suivie d'éjaculation que dans le cas Où la lésion porte sur la région bulbaire de la moelle et où la mort survient rapidement. C'est en 1828 que Brodie signala pour la première fois les troubles oculo-pupillaires résultant d’une lésion de la moelle. Depuis, on les a notés très

souvent ; nous rappelons que nous avons signalé ce symptôme chez notre malade dans le chapitre I”.

On observe ordinairement la contraction de la pupille, quelquefois sa dilatation. Rendu (1) a recueilli 18 cas de troubles oculo-pupillaires ; la contraction de la pupille a été notée quatorze fois; les lésions portaient sur les cinquième, sixième, septième cervicales ou sur la première dorsale. La théorie de Budge, sur le centre cilio-spinal, est ainsi confirmée. Nous savons que cet auteur place ce centre entre la quatrième vertèbre cervicale et la troisième dorsale.

On trouve aussi, dans les lésions de la moelle cervicale, des modifications du côté du pouls et de la température. C'est dans les blessures de la région supérieure que l'on observe habituellement le ralentissement, tandis que dans les blessures de la région inférieure on a plutôt de l'accélération, peutêtre à cause de l'excitation du nerf de Cyon (2).

Le plus souvent, la température est au-dessus de la normale; mais quelquefois, cependant, il y a hypothermie.

Si la blessuresiège au niveau de la troisième et la deuxième vertèbre cervicale, le diaphragme est paralysé et le malade, dans ces conditions, ne tarde pas à mourir asphyxié. Enfin, si la blessure siège au voisinage du trou occipital, le bulbe est intéressé et la mort est foudroyante.

Les symptômes que nous venons de décrire, si nombreux, si graves, sicomplets, sont plutôt ceux d’une lésion médullaire prosonde, plaie contuse ou section. Mais dans le cas de contusion, où plutôt de compression médullaire, on conçoit que tous ces phénomènes sont atténués suivant le degré de la com-

(4) Rendu. Troubles du grand sympathique dans les plaies de la moelle. Arch. gén. de méd., sept. 1869.

(2) Kirmisson. Traité de chirurgie, tome IH.

pression. Le caractère essentiel aussi des accidents dus à la compression est de cesser dès que la cause a disparu.

Les accidents nerveux que présentait notre blessé étaient ceux d'une compression médullaire. Nous les avons vus, en effet, disparaître dès que l’on à pu réduire la luxation et la fracture et redonner au calibre de la colonne cervicale à peu près sa forme etses dimensions primitives.

Les complications des luxations et fractures de la colonne cervicale ne sont pas seulement des phénomènes médullaires.

On a parlé aussi des ruptures des masses musculaires enveloppantes, on a même signalé un cas de rupture de l'artère vertébrale.

Il est bien entendu que nous né revenons pas sur les ruptureset déchirures des ligaments qui unissent les vertèbres entre elles.

Pronostie. — Quel est le pronostic de ces lésions qui peuvent déterminer des symptômes médullaires si différents, depuis le simple fourmillement et les membres jusqu'à la suppression totale du mouvement, de la sensibilité et de l'intelligence ?

Il est ordinairement grave , nous l'avons vu plus haut, soit que des phénomènes médullaires se développent sur-le-champ, soit, au contraire, que les complications ne se produisent que dans un avenir plus ou’moins lointain.

Traitement. —"Nous avons vu que depuis fort longtemps les chirurgiens mis en présence de blessés atteints de traumatismes graves du rachis essayaient de les soulager et même de les guérir.

Nous avons vu fce qu'écrivaient Avicenne, Ambroise Paré, Fabrice de Hilden. Evidemment, ces moyens grossiers et même cruels ne devaient pas donner de fréquents succès : mais la

notion de l'intervention était nette dans l'esprit de eeux qui conseillaient de semblables manœuvres.

On sait aussi qu'une grande période de tempss’écoule, pendant laquelle on se garde bien d'intervenir.

Les travaux sur les luxations de Dupuytren et, avant, ceux de Boyer, avaient eu comme résultat de baser l'abstention sur des données sérieuses.

Les insuccès des tentatives faites-à cette époque poussaient les chirurgiens à s'abstenir.

En 1847, Malgaigne et quelque temps après Richet serangèrent à une toute autre opinion, et Richet dit en parlant des luxations : « L'intervention est non seulement justifiée, mais encore commandée » (1).

Malgaigne, dans son Traité des fractures et des luxations, en rapportant la fameuse observation de Petit Radel, dans laquelle il est dit que la mort survient brusquement pendant les tentatives de réduction, proteste contre une pareille doctrine, el il indique que le traitement doit consister avant tout dans la réduction, « qu’on essayera, soit par le simple redressement de la tête, soit en ajoutant au redressement un mouvement de propulsion en arrière. » [l cite même un fait, emprunté à la pratique de son père (2): «Un paysan, vieillard sexagénaire, reçut sur locciput une botte de foin lancée du haut d'une voiture. [l tomba, la tête inclinée sur la poitrine, à tel point que le menton touchait le haut du sternum.

Le chirurgien, Ie faisant asseoir par terre, se pläça derrière lui, les genoux sur les épaules, pour faire la contre-extension ; une serviette noute sur son cou et embrassant, d'autre part, le menton du blessé, servit à l'extension, que le chirurgien aidait et dirigeait de ses deux mains.

(4) Forgue et Reclus. Traité de thérapeutique chirurgicale. Tome I. (2) Malgaigne. Traité des fractures et des luxations, LH, p.326. D

LPO E due

Les tentatives furent longues et pénibles ; enfin, dans un dernier effort, la tête, élevée autant que possible, fut vivement repoussée en arrière et reprit, à l'instant, sa direction naturelle.

On prescrivit une immobilité absolue ; il n'y eut pas d'accidents, et l’homme ne tarda pas à pouvoir reprendre ses (ravaux. »

Erklich, Maisonneuve, ont réussi dans des circonstances semblables, dit Kirmisson, dans son artiele du Traité de chirurqte.

Aujourd'hui (1) on a de nombreuses statistiques qui établissent nettement l'avantage de cette méthode. La presque totalité des réductions heureuses concerne des luxations unilatérales et de la variété cervicale.

Ilest facile de se rendre compte de la plus grande fréquence des luxations à ce niveau ; en effet, la région cervicale est très mobile, peu protégée, et les surfaces articulaires des corps vertébraux sont très obliques, tandis qu'aux régions dorsale et dorso-lombaire, l’étroit emboitement des apophyses articulaires, l'immobilité, rendent bien difficile Ia Iuxation simple.

Nous nous oceuperons surtout du traitement des lésions de la portion cervicale du rachis. Pour agir utilement, il importe que le diagnostic du déplacement vertébral soit précis.

Mais le diagnostic n'est pas toujours aisé et l'on n'a pas toujours eu affaire à une lésion aussi évidente que celle qui fait l’objet de ce travail.

Forgue et Reclus, dans leur Traité de Thérapeutique chirurgicale, citent à ce propos deux cas de Nieden qui sont bien instructifs. '

Le premier cas ne présente aucun déplacement visible, et

(1) Forgue et Reclus. Traité de thérapeutique chirurgicale.

cependant l'autopsie montre une luxation de la septième cervicale sur la première dorsale.

Dans le deuxième cas, la ligne des apophyses épineuses était recliligne, on ne constatait qu'un intervalle anormal entre lès deux derniers processus épineux de la région cervicale; or, il y avait une fracture de la septième cervicale basculée en avant.

Cependant, dans la majorité des cas, la déformation est visible; ce qu'il importe surtout de connaitre, nous l'avons dit, c'est le diagnostic exact de la lésion.

- Tillaux (1) se montre très circonspect à l'endroit de la réduction, parce que, dit-il « on agit souvent trop en aveugle.»

Où trouve dans Malgaigne (2) le cas d’un rebouteur tuant son malade qui, vraisemblablement, n’avait qu’une demi-luxation en avant et qui, à partir de ce moment, eut une luxation - complète.

Doit-on intervenir dans tous les cas de luxation? Evidemment, dans les cas compliqués de fractures, par exemple, il cqnvient «de discuter minutieusement le mode de f'intervention.

Si l’on a affaire à des cas de luxation pure, où tout se borne à une difformité plus ou moins prononcée avec un minimum de phénomènes médullaires et si surtout la lésion est assez peu marquée pour qu'on puisse avoir du doute sur le véritable diagnostic, on comprend que le mieux soit d'immobiliser la région malade et de s'abstenir de toute tentative de réduction. On cite des cas de guérison. Mais si l'on se trouve en présence de phénomènes paralytiques, en présence surtout de phénomènes d’axphyxie qui menace directement l'existence il

(1) Tillaux. — Traité de clinique chirurgicale, tome. I. (2) Malgaigne. — Traité des fractures et des luxations.

n'y a pas d'hésitation possible, et l'on comprend qu'en pareil cas l'intervention s'impose.

La réduction sera-t-elle brusque, comme l'indique Legouest, ou bien, comme le conseillait Malgaigne el depuis la majorité des auteurs, sera-t-elle graduelle ?

I ne faut pas oublier que dans la région cervicale la réduction brusque peut déterminer des accidents graves et même la mort.

Le procédé de réduction indiqué par Malgaigne (1) consiste à élever la tête en retenant le tronc par les épaules, et, lorsque l'extension parait suffisante, à l'attirer en arrière, landis qu'avec le genou on repousserait la portion inférieure de la colonne. cervicale en avant.

D'après le même auteur, on devrait, daus les Iuxations unilatérales, appuyer les deux genoux sur les épaules du blessé, pour faire la contre-extension, et embrasser le menton avec les deux mains pour etlirer la tête en haut d'abord, puis du côté opposé à la luxation, et l'apophyse étant ainsi dégagée, la reporter à sa place par un mouvement de rotation.

Richet (2) a donné, de son côté, une technique très prudente. «Le malade assis à terre, tournant le dos au chirurgien, sera maintenu par deux aides qui, faisant une pesée sur chaque épaule, assureront la contre-extension. Le chirurgien, embrassant de la main droite le menton, de la main gauche l'occiput, exercera une traction céphalique continue, régulière, sans à coup, ni déviation latérale... »

«Si l'on à affaire à une luxation complète en avant, dit Richet, pour dégager les apophyses articulaires inférieures qui ont sauté en avant des supérieures de la vertèbre sous-

(4) Malgaigne. — Traité des fractures et des luxalions. (2) Forgue et Reclus. — Traité de thérapeut. chirur

Le)

jacente on doit exagérer un peu le mouvement de flexion, puis remonter lentement et doucement la tête et le cou en arrière. Si la luxation est unilatérale, l’apophyse articulaire est luxée par-dessus l'apophyse oblique sous-jacente, et s'enclave dans l’'échancrure préapophysaire; l'opération compte trois temps : 1° temps, extension ; 2° temps, inflexion latérale du côté sain; 3° temps, rotation du côté luxé. »

Dès que la réduction a été obtenue, immobiliser la colonne cervicale au moyen d'une minerve, par exemple.

Malgaigne et Schuls rapportent des cas où la réduction n'a pas persisté et le moindre mouvement a pu reproduire la lésion ; on voit done l'importance de l'immobilisation immédiatement après la réduction. ;

Le procédé de réduction de Malgaigne, essayé en vain par Gaitstill, a réussi à Gosselin (1) sur le cadavre, à Vrigonneau de Luynes, sur le vivant, et à un certain nombre de chirurgiens.

La méthode de la suspension verticale au moyen de l'appareil de suspension cervico-axillaire, de Sayre, appliquée en 1879 à la réduction de fractures par un chirurgien allemand et un chirurgien américain, a donné, nous l'avons vu, des résultats très heureux. Burrel, qui l'employa plus tard avec plus de prudence, ne s’en est pas repenti; mais, on l’avouera, ce moyen n’est pas sans présenter de graves dansers, surtout pour les réductions de la coloïne cervicale.

La méthode des tractions horizontales parait, au contraire, plus praticable et surtout moins dangereuse. :

Imitant Devillars, M. le professeur Ollier, de Lyon, à obtenu la réduction des vertèbres cervicales par les tractions horizon- tales, pratiquées au moyen de Pappareil Sayre, transformé

(4) C. Aubert, de Mâcon. Thèse de doctorat. Paris, 1889.