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l'avons également relaté, il s'agit de fracture de l’extr. supérieure du cubitus. On est donc amené à conclure que ces auteurs ont eu une conception plutôt théorique de la pathogénie de la lésion. C'était l'opinion de Boyer, de Samson, de Bérard jeune; tous auteurs cités au chapitre de l'historique.

D'après la radiographie que nous apportons, il semble au contraire que l'obstacle formé par le bec de l’olécrâne persiste même dans la flexion forcée et que dans cette attitude du membre, une chute sur le coude n’amènera pas un déplacement en avant mais plus sûrement une fracture de l’extr. inf. de l’humérus et plus rarement une fracture de l’olécrâne. On peut objecter, il est vrai que dans une chute, la flexion que nous qualifions d'extrême pour une expérience, peut encore être augmentée el de ce chef les surfaces osseuses être également modifiées dans leurs rapports. Ceci est évidemment possible, mais il y a lieu de s'étonner de la rareté de la lésion si un mécanisme aussi simple que celui-là devait la réaliser.

Parmi les observations que nous avons recueillies, une seule semble avoir réalisé ce mécanisme, c'est celle de Secretan (Gaz. hôpitaux, 1860), où un enfant de huit ans fait une chute sur le coude, le membre étant dans l'attitude de la flexion forcée. L'auteur ajoute à la fin de l’observation cette réflexion sur le mécanisme : « La chute avait eu lieu sur un sol détrempé par trois jours de pluie continuelle, l’état de mollesse du sol sur lequel se fit la chute peut-il expliquer la possibilité de la luxation sans fracture ? »

Donc, sans repousser formellement la pathogénie de

2e SO TRE la flexion forcée avec propulsion d’arrière en avant, si généralement admise, nous dirons que la luxation en avant nous paraît difficilement réalisable par ce mécanisme ; nous basant sur deux ordres de fait, l’un théorique, par la radiographie que nous reproduisons, l’autre clinique, la rareté extrême des observations dans lesquelles on retrouve ce mécanisme exclusif.

Les autres théories présentées par Colson, Debruyn, Pingaud, etc. seraient passibles des mêmes reproches faits à la précédente pathogénie. Elles ont, semble-t-il, été imaginées plutôt que déduites de faits cliniques inattaquables.

A. Guérin nous a montré par les expériences sur le cadavre qu'un certain nombre de mécanismes étaient impuissants à reproduire la lésion qu'il désirait. C’est ainsi qu'il n’a absolument rien obtenu par la flexion forcée ou par l'extension forcée; mécanismes admis par Colson d’abord, puis par Debruyn, qui avait luimême fait des expériences sur le cadavre.

Un fait important à noter est la nécessité absolue de l’arrachement ligamenteux constituant les soutiens latéraux de l'articulation pour la production de la luxation. En effet, À. Guérin n’a jamais pu reproduire la lésion sans Incisionsouscutanée faite au préalable des ligaments latéraux; au contraire, l'intégrité du tendon du triceps ne semble pas apporter obstacle au passage en avant des os de l’avant-bras.

Dans l'observation de M. Fontoynont, nous ne trouvons aucune considération d'ordre pathogénique. L'auteur se borne à décrire la lésion observée à la radiographie sans émettre d'opinion sur le mécanisme. Il paraît

d’ailleurs être assez complexe ; l’humérus lui-même a subi une demi-rotation qui le fait se présenter de champ sur une vue antéro-postérieure; il y a eu, semble-t-il, Lorsion de l’humérus, et il faut que cette torsion de l'os du bras fût très accentuée pour empêcher le doigt explorateur de percevoir l’épicondyle. Ce fait doit retenir notre attention, car il modifie, croyons-nous, sensiblement le mode de production de la lésion. Il est assez difficile, dans le cas particulier, de pénétrer l'intimité du mécanisme. Ne pourrait-on pas admettre ici une luxation en deux temps, la luxation en avant se produisant secondairement à un premier déplacement en dedans? Si l’on admet une pareille hypothèse, on peut concevoir comment la rotation de l’humérus intervenant au moment où le crochet cubital embrasse l’épitrochlée, c’est-à-dire dans la situation de la luxation latérale interne, peut à la rigueur, les ligaments étant rompus, amener l’olécräne en avant. Dans ces conditions, l’obstacle que constitue l’épitrochlée au passage en avant des os de l’avant-bras disparaîtrait non plus par arrachement, comme nous le verrons à propos de l'observation de M. Patel, mais grâce au mouvement de rotation de l’humérus.

C’est peut-être là une conception un peu théorique, et nous ne pouvons à nouveau qu'exprimer le regret de, ne point voir figurer la radiographie sur la communication de M. Fontoynont.

Auquel de ces différents mécanismes pouvons-nous rattacher le cas qui fait l'objet de notre observation ? On peut dire à aucun, car la lésion s’est produite pour ainsi dire en deux étapes.

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Considérons, en effet, la radiographie n° 2 : elle dônne l'aspect d’une luxation du coude en dedans; et cest bien là, à notre avis, le premier temps du mécanisme de la lésion. Si l’on se reporte à la relation de l'observation on voit, en effet, que le bras étant en hyperextension a été vivement attiré en haut et en dedans. Notre blessé manquant le marchepied du tramway en marche et restant suspendu à la barre d'appui du véhicule. À ce moment, s’est produite. vraisemblablement la rupture du ligament latéral interne el externe, comme le décrivait Pingaud. Nous sommes donc déjà placé dans une des conditions requises pour la production de la luxation, bien mise en évidence par les expériences de À. Guérin, à savoir la rupture des soutiens latéraux. Donc, premier stade, arrachement des ligaments latéraux. Le coude est alors pour ainsi dire en position indifférente, maintenu en avant et en arrière par la tension équilibrée des tendons du triceps, brachial antérieur et biceps. Mais, nous venons de le voir, par la radiographie n° 2, nous avons une dévialion des deux os de l’avant-bras du côté interne : l’aspect d'une luxation en dedans, avons-nous di.

Dans cette situation, il existe un obstacle naturel au passage des os de l’avant-bras en avant, et cet obstacle est constitué par l’épitrochlée. Mais nous avons un arrachement de cette apophyse, dès lors la dernière barrière tombe et le traumatisme continuant à se faire sentir dans le même sens, les os de l'avant-bras passent en avant et la lésion est constituée.

Nous avons seulement une luxation incomplète, nous en avons déjà donné la raison. Grâce à la vive douleur

re perçue par le blessé, ce dernier lâcha la barre d'appui du tramway et, limitant ainsi le traumatisme, put aussi limiter sa lésion.

Nous pensons que la luxation en avant, dans le cas présent, fut secondaire et qu’elle peut être considérée comme une complication de la luxation en dedans, le déplacement ayant été facilité par la fracture épitrochléenne.

Ce mécanisme, qui nous apparaît comme assez simple à la lumière de la radiographie, s'est-il réalisé dans les différentes observations publiées. ? Nous n'avons qu'un seul cas, traduit de l'anglais, celui de Date (The Lancet, année 1872), dans lequel il est fait mention d'une fracture de l’épitrochlée. L'auteur ne s'attache nullement à faire la pathogénie de la lésion qu'il décrit. La relation semble surtout avoir pour but de vanter les avantages de l’anesthésie par le chloroforme dans les cas de traumatismes para-articulaires. Son observation se termine, en effet, par ces mots : « Le chloroforme n'offre pas seulement l'avantage d’une exploration plus aisée, mais aussi l'incroyable facilité avec laquelle peut se faire la réduction. Dans tous les cas de diagnostic douteux, le chloroforme doit être administré. »

Malgré les avantages de l’anesthésie signalés par l’auteur anglais, il n'est pas toujours facile de diagnostiquer, par lexploration clinique, un arrachement partiel de l'extrémité inférieure de lPhumérus. Dans. l'observation que nous rapportons, l’épitrochlée, arrachée et fortement attirée en dedans par les muscles épitrochléens, ne pouvait être perçue par la palpation.

Nous avions raison de dire que, parmi tant de méca-

Pop nismes proposés par de nombreux auteurs, aucun ne pouvait s'adapter exactement à notre cas. C'est à la radiographie que nous devons d’avoir reconnu l’existence d’une fracture de l’épitrochlée ; sans cette constatation, on eût enregistré une luxation pure du coude en avant, fait clinique que nous croyons irréalisable, malgré deux ou trois observations qui sembleraient nous contredire. Il y a lieu, en effet, de considérer comme douteux, nous n’hésitons pas à le dire, les cas qui n’ont reçu aucune sanction anatomique. « L'exploralion d’un coude fracturé est très difficile, dit M. Patel dans son article, et on conçoit, qu'avant la radiographie, l'interprétation exacte des lésions devait parfois être insoluble. »

Nous sommes ainsi amené à parler du diagnostic de cette lésion rare, nous le ferons assez brièvement, car nous avons eu surtout en vue, dans ce travail, d'établir combien il existait peu de documents probants sur la question et de dégager une pathogénie en conformité avec des lésions anatomiques indiscutables.