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le tibia soulève en avant les tendons extenseurs et fait sous la peau une saillie appréciable à l'œil et au toucher par contre la dépression normale qui existe au niveau du tendon d'Achille est augmentée. » (Tillaux).

Dans les diverses observations, contenues dans cet ouvrage, nous n'avons trouvé qu'une seule fois la déviation décrite par Tillaux (Observation publiée par M. Ausset, médecin-major au 21°" d’Artillerie, dans la Gazette Hebdomadaire, 1% octobre 1892). La luxation du pied en arrière était ici peu accentuée ; peut-être n'y avait-il là qu'une simple chute du pied en arrière, que l’on a considérée bien souvent, mais à tort, comme une luxation en arrière.

Il est une autre déviation que l’on a constatée dans certains cas ; nous voulons parler de l’équinisme, c’està-dire de l'extension du pied sur la jambe, due à une inclinaison du pied en avant ainsi que de l'axe horizontal de l’astragale. Le pied est alors valgus équin. Cette déviation doit être peu fréquente, car nous ne l'avons trouvée dans aucune observation.

À la partie interne de l'articulation tibio-tarsienne, on remarque toujours une saillie osseuse, formée par l'extrémité inférieure du tibia, dépourvue ou non de sa malléole. Si cette dernière n'a pas été intéressée, on la sent sous les téguments ; si elle a été arrachée à sa base (cas le plus fréquent), on perçoit l'extrémité inférieure du tibia sous forme de crête tranchante, qui souvent lèse les tissus et permet à l'os de faire issue à travers la plaie. Cette perforation de la peau est si fréquente, soit immédiatement après l'accident, soit dans les jours qui

suivent si la luxation n'a pas été réduite, que l'on serait Al 3

tenté de l'enlever au chapitre des complications pour la décrire avec les symptômes.

Sur les 9 cas que nous publions, 6 ont présenté une déchirure des téguments au niveau de la malléole interne. Dans le cas publié par M. Gangolphe (Lyon médical 1890), la plaie avait 3 centimètres de longueur, et l'extrémité inférieure du tibia, qui faisait issue, était longue de 10 centimètres environ. Les délabrements de cette nature sont heureusement assez rares.

Les plaies, produites au moment de l'accident, sont dues à la forte pression exercée par l'os. pression due aux mêmes causes qui occasionnent la luxation ; celles constatées les jours suivants sont provoquées par la pression continue de l'extrémité inférieure du tibia sur les tissus qui se mortifient et qui s'ulcèrent.

Vers le côté externe de l'articulation, on constate une dépression située à 4 ou 5 centimètres du sommet de la malléole externe. Cette dépression en coup de hache (coup de hache de Dupuytren) serait due, d’après ce dernier auteur, au déplacement du fragment inférieur du péroné « il se porte en dedans, c'est-à-dire du côté du tibia, en exécutant une espèce de mouvement de bascule sur le bord externe et supérieur de l'astragale : ce n’est pas lui que sent le doigt explorateur, c'est le fragment supérieur devenu saillant par son immobilité et par l’enfoncement du fragment inférieur. »:

Maisonneuve n'est pas de cet avis et donne une autre explication du coup de hache : & M. Maisonneuve a fait remarquer que la fracture étant toujours située à 3 ou 6 centimètres du sommet de la malléole, le fragment inférieur appuie par toute sa surface interne sur le tibia

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et que par conséquent il ne peut se porter en dedans. Voici comment il explique cette dépression sus-malléolaire : la malléole est repoussée en dehors et en arrière par lastragale, de sorte qu’elle abandonne le fragment supérieur qui devient alors saillant sous la peau ; de plus, la rainure qui sépare les deux fragments s’élargit par le fait de ce mouvement et présente un vide, une excavation plus large en avant qu’en arrière où elle se termine par un angle plus ou moins aigu ; telle est la cause qui produit la dépression qu'on remarque immédiatement au-dessous du fragment supérieur.s (Ricard).

Les ligaments tibio-péroniers sont rompus et la malléole péronière s'éloigne de la malléole tibiale. Ce diastasis quelquefois considérable, puisque dans l’observation de Barrier, la distance bimalléolaire du côté atteint était supérieure de 3 centimètres à celle du côté sain, doit être distingué de celui qui résulte de l’ecchymose et de la tuméfaction des parties molles. L'erreur qui est possible immédiatement après l’accident, ne doit plus exister quand, quelques jours après, l’œdème a disparu.

Les mouvements passifs sont très douloureux et les mouvements actifs sont impossibles ; tous les malades de nos observations sont tombés et n’ont pu se relever. Un seul cependant a fait exception : le malade de Barrier fit un faux pas et tomba ; il put, malgré l'énorme déviation de son pied, faire quelques mètres dans la rue et monter deux étages pour regagner son domicile.

Après un certain temps, quand bien même la luxation n'a pas été réduite, les mouvements passifs de flexion et

d'extension ne provoquent généralement plus aucune douleur, mais les mouvements actifs restent impossibles. Dans la station debout, le membre inférieur repose sur le sol par le bord interne du pied et l’extrémité inférieure du tibia. Quelques malades ont essayé de marcher avec une chaussure munie de deux tuteurs latéraux et d’une semelle appropriée ; mais la fatigue venait bien vite et la douleur, provoquée au niveau de la malléole interne par la pression du tibia sur les téguments, les forçait à s'arrêter.

Comme cela se produit après tous les grands traumatisme suivis surtout de fracture et de luxation. nous voyons également ici survenir de la tuméfaction et une ecchymose. Douleur, tuméfaction et ecchymose ne sont point limitées au côté externe de l'articulation, mais elles en occupent encore les parties antérieures et internes. Mais tout cela disparait assez rapidement ; l’œdème et l'infiltration sanguine se dissipent laissant bien voir alors la déformation caractéristique que nous avons décrite.

Quand la luxation est ancienne et que, par conséquent, l'impotence fonctionnelle dure depuis un certain temps, on trouve de l’atrophie musculaire : le malade de M. le Professeur Jaboulay présentait une atrophie bien marquée des muscles de la jambe. Les muscles de la cuisse étaient normaux ; depuis près d'un an. le malade marchait sur son genou, à l'aide d’un pilon de bois qu’il y avait adapté.

L'attitude du membre est assez caractéristique pour qu'il soit inutile de chercher la crépitation : mais si les principaux signes (surtout le coup de hache) man-

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quaient, il faudrait la rechercher comme l'indique Maisonneuve, c'est-à-dire en imprimant à la pointe du pied des mouvements de rotation en dedans et en dehors.

En résumé, abduction du pied, rotation de sa pointe en dehors, saillie de l'extrémité inférieure du tibia dont l’axe prolongé tombe en dedans du pied, coup de hache de Dupuytren : tels sont les signes qui feront reconnaître à première vue et à f’œil le moins exercé la déviation du nied en dehors consécutive à la fracture bimalléolaire. |

Dans l’énumération des symptômes que nous venons de faire nous n'avons eu en vue que la forme classique de la déviation dans les luxations du pied en dehors ; mais il est une autre catégorie de déviations consécutives aux luxations du pied par rofation au dehors.

Ces luxations, assez rares, ont été étudiées par Thoviste qui en cite deux cas, lun publié par Huguier, l'autre par Barrier (Observation IX): Ici, le malade étant dans le décubitus dorsal, le pied est en position transversale; la pointe regarde en dehors, le talon en dedans: le bord interne est en haut et en avant, et le bord externe, en bas et en arrière, repose en partie sur le plan du lit. On observe toujours, au niveau de la partie interne du cou-de-pied, la saillie faite par l’extrémité inférieure du tibia, et, à la partie inféro-externe de la jambe, le coup de hache de Dupuytren.

À quoi est due cette déviation ? Voici comment l'explique Barrier : « Il paraît certain que la pointe du pied a été entraînée en dehors, ou ce qui revient au même que cette pointe étant demeurée fixe, la jambe

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a été tordue en dedans. D'une manière ou de l’autre la partie antérieure du pied a dû décrire en dehors un quart de cercle, dont le centre correspondait au milieu de l'articulation. Dans ce mouvement la partie postérieure et interne de l’astragale appuyant sur la malléole interne, sa partie antérieure et externe arrêtée par la malléole externe a vaincu la résistance de cette apophyse et la déviation du pied s’est achevée. Voilà ce qui se passe ordinairement. Ici un autre déplacement S est produit. Soit que limminence de la chute ait fait rejeter le corps en arrière, rendu le tibia oblique en avant et facilité par là le glissement dans ce Sens de son extrémité inférieure, au-devant de l'astragale, soit que l’action du tendon d'Achille ait attiré le calcanéum et avec lui tout le pied en haut et en arrière, toujours est-il que l’astragale, dont Île grand axe était devenu presque transversal au moment dont nous parlons, à été entraîné en arrière de l'extrémité articulaire du tibia et que sa face ou son bord interne s'est mis en contact avec le bord postérieur de la mortaise UD IEC Se

& En définitive, au lieu de voir, comme ilarrive dans la plupart des luxations du pied, un déplacement en sens inverse de la surface inférieure de l'astragale et de la plante du pied, ce membre à été transporté en masse en arrière du tibia et a dû chevaucher de quelques millimètres par l'ascension de l'astragale derrière l'os principal de la jambe. ÿ

Cette déviation extrême du pied sur la jambe n'est que l’exagération de la déviation classique que nous avons étudiée. Les luxations du pied en dedans possèdent également des déplacements semblables ; la pointe

du pied est alors en dedans et le talon en dehors, ainsi que le montre l'observation de Pollosson (in thèse de Thoviste).

Thomas (Revue de Chirurgie, 1887) et Soubie ont rapporté des observations à peu près semblables à celle de Barrier ; elles en diffèrent par l'absence de fracture des malléoles.

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