OBSERVATION III

(GANGOLPHE, Lyon Médical 26 octobre 1890)

De la suture des malléoles dans certains cas de fractures compliquées de l'extrémité inférieure de la jambe

À... Louis, 48 ans, fabricant de peignes, entré à hôpital de la Croix-Rousse, le 11 août 1890, salle Sant-Pothin, n°3. Fracture malléolaire du tibia; fractures multiples du péroné. Plaie et issue de l'extrémité inférieure du tibia.

I ny à rien de particulier à signaler dans ses antécédents ; pas d’habitudes alcooliques invétérées, pas de syphilis.

Hier dans la soirée, le malade descendait un escalier en bois lorsque celui-ci cassa ; il fut projeté en avant en restant pris par le pied ; pas d’autres renseignements.

Amené pendant la nuit à l'hôpital on constata l’état suivant : le pied gauche est complètement dévié en dehors, absolument mobile dans toutes les directions, et retenu seulement par les parties molles. A la partie inférieure de la face interne de la jambe existe une large déchirure antéro-postérieure des téguments, longue de $ centimètres environ. Par cet orifice fait issue l'extrémité inférieure du tibia sur une longueur de 10 centimètres environ. Cette extrémité osseuse est à peu près intacte, la surface articulaire est complète ; on note toutedois une fracture de la base de la malléole interne qui a été arrachée et entrainée avec le pied, ainsi qu’un arrachement osseux assez étendu à la partie externe du tibia au niveau du ligament péronéo-tibial inférieur. Le péroné semble fracturé en plusieurs fragments au-dessus de la malléole externe. Il n°y

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a pas d’hémorrhagie notable. Irrigations abondantes de sublimé à 1/1000 ; on réduit aussi bien que possible et on applique un pansement antiseptique.

12 août. — Je fais enlever le pansement et l’on constate que la réduction n’est pas complète, et qu’elle est même difhcilé à obtenir et à maintenir. Je me décide à l’intervention, soit pour ce motif, soit pour désinfecter plus soigneusement encore la lésion. Il importe, en effet, de rappeler que lors de l'entrée du blessé on avait constaté que le tibia dénudé était en contact avec une chaussette excessivement sale.

Le sujet anesthésié, j’agrandis largement (de 6 à 7 cent. environ), la plaie interne; le tibia luxé de nouveau, je fais en dehors sur l'axe du péroné fracturé une contre-ouverture de 7 à 8 centimètres. Je dilate largement au dilatateur-gouttière et jirrigue la région, la cavité articulaire en enlevant avec soin tous les caillots. Ce lavage, minutieusement et abondamment fait (près de 20 litres de solution de sublimé à 1/000), j'enlève un certain nombre d’esquilles, les unes libres, les autres adhérentes encore à des lambeaux prériostiques. Toutefois, je prends soin de n’extirper que celles qui pourraient venir s'interposer entre le tibia et l’astragale ; c'est-à-dire que j'enlève surtout les lamelles osseuses arrachées sur le tibia par les ligaments tibio-péroniers inférieurs et que je respecte à peu près complètement lés divers fragments du péroné dont la réunion forme une colonnette interrompue irrégulièrement. Comme je l’espérais, ces fragments se sont facilement soudés les uns aux autres.

Afin de réduire et de maintenir facilement le tibia en place, je me décidai à retrancher 1 centimètre de son extrémité inférieure; puis, pour reconstituer la mortaise tibio-tarsienne, je résolus de suturer au tibia la base de la malléole interne arrachée, par conséquent de’ la fixer à la place (ou à peu près), qu’elle occupait normalement. Après avoir avivé la surface malléolaire, je la ramenai en contact et la maintins fixée au tibia par un point de suture osseuse au fil métallique. Suture du périoste au catgut; la plaie interne est fermée à peu près

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complètement par des sutures métalliques ; deux drains debout seulement dans la contre-ouverture externe, qui est également suturée en grande partie. Pansement à l’iodoforme. Attelle plâtrée.

Les suiles opératoires furent simples : le premier pansement fut fait le 21 août. Pas de suppuration, le malade peut à volonté fléchir et étendre le pied aussi bien du côté gauche que du côté droit.

30 août. -— Pansement, ablation des sutures.

30 septembre. — Le malade va très bien, on supprime la gouttière plâtrée, mais on est obligé de maintenir encore un petit pansement à cause d’un léger érythème dû probablement au sublimé. Le malade peut s'appuyer à terre exclusivement sur le pied blessé; les mouvements de la tibio-tarsienne sont complets, non douloureux passivement; mais quand le malade marche il porte encore le pied un peu en avant.