MÉCANISME

Dans l'articulation tibio-tarsienne, deux mouvements sont possibles dans leur totalité : la flexion et l'extension du pied sur la jambe. Les mouvements de latéralité sont empêchés par la présence, sur les côtés, des malléoles tibiale et péronière qui s'adaptent exactement sur les faces interne et externe.de l'astragale.

Les mouvements d'adduction, d’abduction et de rotation y sont extrêmement limités. si tant est qu'ils existent normalement: quand on les observe, ils se passent presque entièrement dans les articulations du tarse, principalement dans l'articulation du calcanéum et de l'astragale et dans l'articulation médio-tarsienne.

Ces données physiologiques de larticulation tibiotarsienne nous expliquent que dans labduction ou. la rotation forcée les surfaces osseuses et ligamenteuses céderont à la pression et à la traction opérées par l'astragale.

Les causes qui provoquent la déviation du pied en dehors, en valgus, sont directes et indirectes.

Les premières sont très rares : ici, le traumatisme porte directement sur le péroné, qu'elle fracture; la même cause, qui a amené la fracture, provoque le déplacement.

Les secondes sont les causes habituelles : le pied se met en abduction et en rotation en dehors, pendant que la jambe reste fixe, et la fracture bi-malléolaire à lieu; ou bien le pied reste immobile, pendant que la jambe opère un mouvement de bascule en dehors; le mécanisme est inverse. Le premier cas Ss'observe lorsque, par exemple, le pied glisse sur le sol et se porte brusquement en abduction, pendant que le corps cherche à maintenir l'équilibre (Observation IX); on obtient le second cas quand le pied reste immobilisé (comme dans un étau), et que le corps s'incline et tombe du même côté.

Ce mécanisme de la fracture de Dupuytrer et sa déviation consécutive a été fort discutée. Dupuytren, Maisonneuve, Malgaigne et Tillaux ont vu dans cette fracture des mécanismes différents.

Pour Maisonneuve, la pointe du pied se dévie en dehors, la face externe de l’astragale presse le bord antérieur de la malléole externe et fracture le péroné, tandis que la face interne du même os presse sur la malléole du tibia. Si l'effort continue, le ligament latéral interne peut être déchiré et la malléole interne arrachée. Pour cet auteur, comme pour Nélaton et Boyer, la fracture du péroné est la première en date, et l'arrachement du ligament interne ou de la malléole n’est que consécutive.

Dupuytren et Tillaux ne partagent pas cette manière de voir. « Dans le mouvement d’abduction forcée, écrit ce dernier auteur, le premier phénomène consiste dans la distension ou la déchirure, partielle ou totale. du ligament latéral interne, ce qui constitue l'entorse, mais on conçoit qu'un ligament aussi puissant arrache Ja malléole, bien plus souvent qu'il ne se déchire luimême. Le traumatisme peut-il se limiter à ce résultat, c'est-à-dire à l’arrachement simple de la malléole interne ? M. Maisonneuve le conteste, car ayant accepté un mécanisme différent de celui que je propose, il considère la fracture de la malléole interne comme toujours consécutive à celle du péroné. Je ne puis accepter cette opinion, pour les deux raisons suivantes : J'ai obtenu sur le cadavre des fractures isolées de la malléole interne et je suis certain d’en avoir observé sur le vivant. D'ailleurs, la section transversale si nette de la malléole interne à sa base, ne prouve-t-elle pas que la fracture se produit par le mécanisme de l’arrachement ?... Lorsque ce dernier effet (arrachement de la malléole interne) est produit, le pied se trouvant fortement rejeté en dehors. la face externe de l’astragale vient, dans toute sa hauteur, faire effort contre la malléole externe et l’écarter du tibia. C'est ce qui arrive, en effet, quelquefois: les ligaments péronéo-tibiaux inférieurs cèdent, et il se produit une diastase de l'articulation péronéo-tibiale inférieure ; mais, le plus ordinairement, le péroné se brise au-dessus des ligaments, à 6 ou 7 centimètres du sommet de la malléole, et les ligaments eux-mêmes arrachent la portion du tibia sur laquelle ils sont implantés... La mortaise tibio-péronière se trouve ainsi