II. — LUXATIONS PAR DISTENSION ET ÉVASEMENT

Deux périodes successives, caractérisées par une symptomatologie bien différente marquent l'évolution de cette dislocation.

La première, dite de début, est aussi variable dans sa description que la seconde dite d'état est soumise à des symptômes relativement fixes. Dans une observation d'Hartmann et de Kümmer, dans nos cas I'et IIE Îles sujets, au cours d'une typhoïde, d'une attaque de rhumalismes graves, sont atteints de luxation spontanée, sans que l'attention ait été appelée du côté de la hanche. L'acuité des symptômes généraux dominant la scène a absorbé en effet les phénomènes articulaires localisés et c'est au moment de la convalescence seulement que le sujet se levant et S'adonnant à la marche, les signes cliniques d'une dislocation déjà ancienne et absolument inattendue apparaissent,

Pipe.

Dans certains cas de Verneuil, de Kümmer et de Ruch, aucun prodrome ne révèle la lésion articulaire. Le sujet qui relève d'infection depuis plus où moins longtemps se livre à ses anciens travaux, quand subitement il pousse un cri et tombe. Une luxalion coxo-fémorale sest produite.

Le cas le plus saisissant de cette variété de dislocation nous est donné par Gibert. Mais la plupart du lemps des phénomènes prémonitoires annoncent la dislocation. Des douleurs violentes qui immobilisent le membre dans latitude vicieuse la plus tolérable pour le patient, se font sentir au niveau de la hanche et rendent tout mouvement provoqué impossible.

L'évolution de ces douleurs diffère légèrement avec les maladies causales. Si leur accroissement ou leur diminulion après la dislocation est possible dans le rhumatisme, la scarlatine, la rougeole, la grippe, etc... leur disparition est presque de règle dans la typhoïde.

Krœnlein cite un typhique chez lequel il constala que les douleurs diminuaient à mesure que la séparation des surfaces articulaires se produisait et disparaissatent complètement quand aucun contact n'existait plus entre les extrémités cartilagineuses.

Sur vingt-six observations dues au {yphus, el rapportées par Verneuil, Lorinser, Delens, Friedheim, Pähr, nous-même el d'autres, cinq seulement, « Champenois, Kümmer, Gueterbock et nous-même » n'obéissaient point à ce principe.

La luxation constituée, nous entrons dans la période d'état qui est caractéristique.

Position anormale, symptômes objectifs, raccoureisse-

D ment plus où moins grand et profondes modifications dans les mouvements, tels sont les principaux caractères de notre lésion.

L'attitude vicieuse, au même litre que celle qui se produit dans la dislocation traumatique, est fonction de la variété de luxation qui se présente.

Quand la tête fémorale se luxe en arrière, ce qui est le cas le plus fréquent, la flexion de la cuisse sur le bassin, l'adduetion et la rotation interne sont pathognomeniques.

Quand elle se fixe au niveau du trou obturateur, la position est exactement inverse.

Ce tableau, invariable chez les sujets d’un certain àge dont les muscles exercent de fortes tractions sur les extrémités osseuses, peut être incomplet chez les petits enfants qui ont une tendance naturelle à redresser leur membre. Dans ce cas, l'anormalité consiste en une légère flexion qui n'est pas corrigible.

Les signes objectifs sont ceux de loute luxalion coxofémorale. La hanche remontée est d'autant plus saillante que le grand trochanter est plus près des parties cutanées, auxquelles 1l adhère parfois. La fesse est aplalie et élargie : le sillon sous-fessier remonté. La région inguinale creuse et déprimée.

Le grand trochanter est plus ou moins élevé au-dessus de la ligne de Roser-Nélaton. Elle la dépasse d'habitude de 2 à 3 centimètres seulement, mais souvent la distance atteint 5 et 6 centimètres, parfois même 9, comme dans une observation de Graff. L'âge de l'enfant, l'existence d'une arthrite purulente causale, des tentatives de marche

faites après luxation sont des causes de plus grande

el

séparalion des extrémités articulaires et du rapprochement de la tête fémorale de l'épine ilaque antéro-supérieure.

Le palper montre la vacuilé de laine et permet parfois la reconnaissance dans Ja fosse iliaque externe d'une masse osseuse plus où moins volumineuse, détruite ou recouverte de bourgeonnements osseux, masse qui correspond précisément à la tête fémorale. Il peut arriver que la main délimite une région dure, épaisse et sans forme ; dans ce cas, il s’agit d’une néarthrose.

Le raccourcissement vrai est fonction de l’âge du su- Jet. De 2 à 3 centimètres chez le petit enfant, il peut en attendre 4 et 5 chez le sujet qui a plus de huit ans.

Le raccourcissement apparent est plus considérable, surloul chez le sujet qui marche, car une élévation du bassin du côté luxé et une scoliose à convexité opposée avec cambrure de la colonne vertébrale sont nécessaires pour corriger l’abduction du membre et rendre quelques pas possibles.

Une telle compensation se produit d'autant mieux que le raccourcissement est moins prononcé. La statique humaine a, en effet, des hmites qu'elle ne peut dépasser et lorsque l'appui du sujet sur le sol par la pointe du pied joint aux changements de position du bassin et du rachis ne peut rétablir l'équilibre statique, le sujet se trouve dans une impotence totale.

Malgré l'adaptation de la tête fémorale dans sa nouvelle position, l'étendue des mouvements primitifs ne peut exister et elle doit nécessairement être fonction de l’âge du sujet, de l’élasticité des tissus, de la position de la tête lémorale et de l’état des muscles et ligaments.

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La deuxième raison étant inhérente à tout enfant, les mouvements doivent se faire chez lui sans gène considérable et l'observation démontre, en effet, que chez eux l'extension et l'abduction sont seules limitées.

S'il s'agit d'un sujet plus âgé, à tissus moins souples, chez lequel la tête fémorale est haut située, plus ou moins adhérente et fixée par des rétractions fibreuses où par des contractions musculaires, l'amplitude des mouvements pourra être réduite à un minimum Juste suffisant pour permettre de voir qu'il n'y a pas ankylose osseuse.

{L'état fonctionnel d'un membre luxé est fatalement proporlionné aux facteurs énoncés ci-dessus. Entre une néoarticulation placée près de l’ancienne, ne déterminant point un grand raccourcissement, bien limitée par des brides fibreuses, entourée de muscles qui ont conservé toute leur activité et un néoarticle ne possédant aucune des propriétés précédentes, une série d’intermédiares permettent de réaliser une foule de cas allant depuis l’impotence complète jusqu'à un usage relativement difficile du membre.

Dans ce dernier cas que nous pensons le meilieur et n'exisler que très rarement dans les luxations par deslruction (trois observations dues à Bruns et Honsell), la claudicalion n'en existe pas moins toujours importante et d'autant plus disgracieuse que l'attitude normale du membre est plus prononcée.

Deux caractères s'ajoutent encore à cette claudicaon : ce sont la fatigue et les douleurs qui peuvent s'y rattacher.

L'article soutenu seulement par des liens fibreux et

EN CiE

musculaires, se fatigue d'autant plus vite que, le membre élant en adduction, la tête du fémur tend à s'écarter du bassin ei à ne prendre aucun point d'appui sur l'os iliaque.

Il n'est pas rare de voir, surtout pendant l'adolescence et l'âge mûr, cette inaptitude à la marche s'accompagner de douleurs qui surviennent à la moindre fatigue et qui peuvent, comme nous le verrons, donner lieu à des indicalions thérapeutiques spéciales.

S'il existe quelques variations dans la symptomatologie que nous venons de développer, la lecture des observalions qui suivent, les fera ressortir mieux que nous ne pourrions le faire.

OBSERVATION I (Thèse de Cokinos, 1902, obs. II.)

Luxation de la hanche consécutive à une arthrile suppurée aiguë probablement osléomuyélitique.

D. G..…., deux ans, né à la Charité, à terme. Sa mère est morte il y a deux mois, d'une bronchite.

Placé en nourrice, il eut, à trois mois, un abcès de la cuisse droite, accompagné de symptômes assez sérieux pour nécessiter l'intervention d’un médecin. |

Malgré l'évacuation et le drainage de la masse purulente, la suppuration dura quelques mois.

A un an, retiré de nourrice et guéri de son abcès, il ne présenta rien d'anormal du côté de ses membres inférieurs.

A un an et demi, avec ses premiers pas, il dévoila à ceux qui l'entouraient une légère boiterie et fut peu après conduit pour ce motif à la Charité.

À l'examen, on constate une claudication prononcée de la

F. Ge 4