COMPARAISON DES MÉTHODES ET INDICATIONS

Le choix entre ces différentes méthodes de traitement doit reposer plus sur les résultats qu'elles ont donnés que sur des considérations théoriques.

Il résulte de ce que nous avons écrit plus haut, que 14 réduction non-sanglante est la seule méthode susceptible de donner des résultats méritant le nom de guérison complète. Encore avons-nous vu que le résultat fonctionnel n'est pas toujours en rapport avec l'excellence du résultal anatomique.

Chez les enfants un peu âgés, la persistance de légeres raideur et claudication est un fait à peu près constant.

Néanmoins, la réduction non- sanglante est la première méthode à employer, quand elle n’a pas de contreindication nelle.

Les contre-indications peuvent résulter tantôt de l'état des tissus circumvoisins, tantôt de l'état général du sujet.

Existe-t-1l des cicatrices adhérentes comme dans nos deux observations de luxations post-typhiques ou bien des fistules anciennes ayant donné lieu à des productions fibreuses rélractiles, des essais de réduction ne sont même pas à faire.

Le malade est-il atteint d'une infection généralisée non complètement éteinte, il v a danger à entreprendre de suite des manœuvres de réduction, si elles doivent produire une déchirure musculaire où un traumatisme articulaire.

Comme le montre notre observation IV, on peut réchauffer une arthrite guérie en apparence.

La question est peut-être discutable dans la tuberculose.

Dans une série de travaux, M. Kirmisson a soutenu ou fait soutenir l’idée qu'il faut réduire par des manœuvres de douceur les luxations secondaires au début de Ja coxalgie. Les résultats immédiats sont, en effet, satistaisants, et il paraît prouvé que ces dislocations peuvent se réduire et se maintenir, malgré la méconnaissance actuelle des résultats éloignés et du mode de guérison des enlants sur qui ces réductions ont été opérées.

D'après l'enseignement de M. Nové-Josserand, il faut envisager celte question avec beaucoup de réserve. Si

la luxation est reconnue assez tôt, pour qu'une légère traction suffise à la réduire, il semble bien que les risques à courir ne soient pas très considérables. Mais si le déplacement est ancien, si les adducleurs rétractés doivent être déchirés, si le traumatisme articulaire doit être tant soit peu sérieux, nous croyons qu'il vaut mieux s'abstenir de toute tentative de réduclion. Nous connaissons, en effet, deux cas du service de M. Nové-Josserand, où les enfants sont morts : l'un de méningite, l'autre de suppuration péri-articulaire diffuse, après des manœuvres de réduction très modérées, ayant nécessité cependant la rupture des adducteurs.

Le danger de ces manœuvres paraît bien plus grand au début de la coxalgie, alors que la maladie est encore à la phase virulente, que ne l’est le redressement forcé fait tardivement sur une articulation déjà en grande partie comblée par du tissu fibreux.

Nous concluerons donc que la réduction par la méthode non-sanglante est l'intervention de choix, toutes les fois que son application ne doit pas constituer un danger. Mais dans ce dernier cas, on y renoncera d'autant plus facilement que, chez les enfants un peu grands, ses résultats ne sont pas aussi parfaits qu'on pourrait le croire de prime abord.

Faut-il, si la réduction non-sanglante échoue, en venir à la réduction sanglante ? Celle-ci constituera toujours une opération grave. Le résultat qu'elle est susceptible de donner semble être peu supérieur, sinon inférieur, à celui que donnent certaines méthodes palliatives.

En eflet, le raccourcissement persiste assez fort, la raideur est toujours assez prononcée : on peut avoir de l'an-

Te kylose, et le résultat fonctionnel est par conséquent presque toujours défectueux.

La réduchion sanglante nous parait donc être une opération à délaisser, à moins d'indication particulière.

Nous croyons qu'à défaut de la réduction non-sanglante, une opération palliative est préférable.

Certaines interventions palliatives sont pour ainsi dire de nécessité.

Ainsi, la persistance de douleurs résultant de compressions nerveuses, peut imposer la résection de la tête fémorale.

La fracture accidentelle du col ou de la diaphyse durant les manœuvres de réduction, doit être prise comme un pis aller au mème üilre qu'une transposition pure el simple quand la réduction échoue.

Mais, exception faite de ces cas, lorsque on peut, de part pris, choisir une de ces interventions, 1l semble que la discussion ne puisse se poser qu'entre la transposition antérieure et l'ostéotomie sous-trochantérienne.

La première semble théoriquement supérieure ; elle corrige la déformation à son centre, lait disparaitre la saillie disgracieuse de la hanche et surtout permet d'obtenir de meilleures conditions statiques pour le fanctionnement du membre.

En effet, le fémur déplacé en avant, se trouve ramené à peu près sur sa ligne statique normale, au lieu de s’articuler dans une région postérieure qui le porte à faire de l'ensellure et à exagérer sa flexion.

De plus, on peut mettre le fémur en abduction sur le bassin et faciliter ainsi un appui osseux qui rendra la mar-

che plus facile.

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Ces avantages théoriques se voient-ils en pratique ?

Les faits que nous avons pu rassembler ne nous permettent pas de répondre d'une manière positive. Nous n'avons que deux cas de transposition el, dans celui qui nous est personnel, le résultat n'est pas supérieur à celui des laits d'ostéolomie que nous avons rapportés, ni au point de vue de la forme, ni au point de vue de la fonc- Lion.

Le raccourcissement, la claudication, l'étendue des mouvements semblent à peu près équivalents, mais nous reconnaissons que l’évolution ultérieure pourrat faire apparaitre encore quelques-uns des avantages de la transposition.

C'est donc une question qui ne se tranchera qu'avec de nouveaux faits el après une observation plus longue.