I. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE
Suivre les différents stades par lesquels passe l'article coxo-fémoral avant, durant et après la luxation, est pour nous le seul moyen de nous éclairer sur la question de la pathogénie et sur celle du traitement.
La résolution de la première nous sera donnée par l'étude des lésions primitives, c'est-à-dire de celles qui causent où accompagnent la dislocation. Celle de la seconde nous sera permise par l'étude des lésions secondaires à la séparation des surfaces articulaires.
Malheureusement, il y a disproportion entre la connaissance des premières et celle des secondes, que les chirurgiens ont pu avoir sous les yeux dans le cours d'une intervention sanglante.
Lésions primitives.
La luxation spontanée, quelle que soit la position du sujet, a d'autant plus de tendance à être iliaque que la tête fémorale sortie du cotyle remonte par un simple glissement en haut et en arrière.
Cinq lois seulement, l'extrémité supérieure du fémur sest luxée en avant, dans le trou obturateur.
La dislocation est presque toujours précédée de l'existence d'un épanchement intra-articulaire, comme en témoignent les premiers Petit, Parise et Hüter.
Cet épanchement peut être séreux ou purulent.
La sérosité qui, d'après Graff, Pâhr, Karewski et nous-
méme, «ne sachant être d'origine métastatique, car il serait difficile d'expliquer sa présence dans l’article coxolémoral » est toujours le résultat de phénomènes inflammaloires articulaires plus ou moins aigus, constitue l'exsudat normal dans les arthrites précurseurs de la dislocalion, sauf dans celles de la typhoïde et dans quelques rares cas ayant pour origine une autre pyrexie, en particulier le rhumatisme et la scarlatine.
Dans ces infections, Kümmer, de nombreux chirurgiens allemands et nous-même avons observé l'existence d'arthrite suppurée, suivie de désordres périarticulaires plus où moins accentués.
Coexistant toujours avec cet exsudat, se trouvent des modifications de la capsule et des ligaments, modificalions marchant corollairement avec la nature de l’épanchement.
Dans le cas d'hydarthrose, Parise parle de «dilatation capsulaire » ; Verneuil « d’affaibhissement » : Pähr « de distension ».
Karewski et nous-même appuyons cette dernière manière de voir.
Avec la capsule, les ligaments ramollis se diténdent et l'ensemble de l'appareil ligamenteux constitue après luxation un manchon lâche, attenant d’un côté au cotvie, de l’autre à la tête fémorale, à moins que, subissant, comme le dit Pâhr, un mouvement de torsion, il ne vienne en partie s’intercaler entre les surfaces articulaires el s'opposer à leur réduction.
Dans le cas d'épanchement purulent, les lésions doivent nécessairement être plus profondes. Kümmer,
Bruns et Honsell soutiennent que la capsule est plus ou
moins distendue, déchirée en certains points el épaissie en d’autres.
Pour nous, qui avons observé trois cas d’arthrite suppurée, la certitude d’une capsule forée de pertuis purulents plus ou moins abondants, est indéniable, comme en témoigne la présence d'abcès périarticulaires qui furent ouverts avant la production de la dislocation.
Aux yeux de nombreux chirurgiens, les faits anatomopathologiques se bornent à ces considérations.
Mais Sainton fait intervenir, à titre d’hypothèse sans doute, des modifications apportées dans le bourrelet fibrocartlagineux ; or, cette hypothèse est d'autant plus rationnelle que, suivant la démonstration de l’auteur, Îe bourrelet d'agrandissement contribue puissamment au maintien de la tête fémorale dans la cavité cotyloïde.
Malgré la valeur de ces renseignements, aucune autopsie n'ayant permis d'observer directement ces faits anatomo-pathologiques, un doute est naturellement permis à leur égard.
Aussi, est-ce dans le but d'éclairer les données que nous venons d'exposer et de suppléer à leur insuffisance, que nous nous sommes adressé à l'expérimentation.
Dans nos essais, le lapin a été notre animal de choix, parce qu'il est un des sujets se prêtant le mieux à ce genre d'expériences.
Injecter du bouillon de culture de staphylocoques ou de bacilles d'Eberth atténués dans la veine saphène interne du lapin, violenter ensuite ses articles coxo-fémoraux ou y faire une injection de térébenthine, de façon à en faire des lieux de moindre résistance où se localiseront les lésions : {el a été notre modus faciendi.
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Malheureusement, lous nos essais n’ont pas été fruclueux, car sur douze sujets que nous avons pris, trois seulement ont succombé ou ont été sacrifiés, présentant l'état pathologique que nous recherchions. |
Enfin, nous avons à signaler un fait qui nous a frappé dans le cours de nos expériences et qui est bien d'accord avec la théorie de Bouchard et Charrin sur la résistance des animaux : un lapin de 12 à 16 mois a toujours une force de résistance moindre qu'un lapin de 6 à 8 mois, et il localise moins facilement les infections générales dans la partie organique désirée.
LAPINANSIN(EYP ESA)
Lapin mâle, dix mois.
Injection de 1/2 centimètre cube de bouillon de staphylocoques atténués dans la veine saphène interne droite et dans l'articulation coxo-fémorale gauche.
Un traumatisme assez violent est porté au niveau des ar: ticles coxo-fémoraux pour en faire des lieux de moindre résistance.
Le lendemain, le sujet accuse des symptômes d'infection généralisée. Son appétit est nul. Il reste couché, insensible à ce qui est autour de lui.
De nouvelles pressions sont exercées au niveau des articles coxo-fémoraux et, deux jours après, le lapin accuse des phénomènes douloureux au niveau des deux hanches, en particulier de la gauche.
Les douleurs articulaires croissent de plus en plus durant huit jours et forcent le sujet à rester au repos, couché sur son côté droit, comme pour éviter une grande pression sur le côté gauche.
Au bout de ce temps, si on le met debout, les hanches
= hp placées horizontalement, la cuisse gauche paraît amaigrie et le grand trochanter un peu saillant.
Pendant la marche, le sujet traîne ses membres postérieurs. Si l'on soulève l'animal par les oreilles, le membre droit touche le sol, tandis que le gauche est relevé. Le lendemain, le lapin est sacrifié et l’autopsie faite.
A l'inspection, la hanche gauche, plus saillante que la droite, est reportée un peu en avant de sa position normale. Elle n'est plus qu'à 16 millimètres de la colonne vertébrale, au lieu de ? centimètres.
Les méplats peu prononcés qui existent normalement autour de l'articulation ont disparu, en raison, comme devait le montrer la suite de l’autopsie, de la distension de la capsule articulaire remplie de pus.
A distance, au contraire, de l'articulation, des méplats intermusculaires ont apparu, dus à l’atrophie des muscles.
A 1 centimètre au-dessus de la rotule, la circonférence du membre gauche a 3 millimètres de moins que celle du membre opposé.
A 3 centimètres au-dessous du grand trochanter, la circonférence a 5 millimètres de moins à gauche.
L'atrophie, recherchée avec soin, porte sur les fessiers, les pelvi-trochantériens et le triceps. Les muscles adducteurs sont intacts et similaires des deux côtés.
Par le toucher, le grand trochanter paraît en arrière et la tête reportée en avant. Tout fait présumer une subluxation en avant, hypothèse que démontre la suite de l'autopsie. L’'articulation mise à nu, on trouve une distension de la capsule articulaire, qui permet des mouvements de grande amplitude de la tête fémorale.
La capsule ouverte n’est nullement épaissie, sauf à la partie inférieure. En revanche, il sort de l'article un pus épais qui nous fait rechercher les lésions intra-articulaires.
Le fibro-cartilage d’agrandissement de la cavité cotyloïde se trouve excessivement rouge, mais sans villosités ni sinuosités très nettes.
Fi. 1. — Léger évasement du cotyle dû à une altération
du bourrelet fibro-cartilagineux.
FiG. ». — Aplatissement de la tête fémorale consécutif
à une destruction carlilagineuse partielle.
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Du côté de la surface articulaire de la cavité cotyloïde, il y à à noter la disparition du cartilage à la partie antéro-supérieure de l'articulation. Sur tout le reste de son étendue, le cartilage paraît macroscopiquement intact. L'arrière-fond de la cavité cotyloïde est rempli d'une matière séro-purulente en rapport avec le tissu cellulo-adipeux qu'il contient normalement.
La tête du fémur, qui était subluxée en avant et en rotation externe est légèrement aplatie. L'insertion du ligament rond paraît faible, le ligament étant lui-même allongé et diminué de calibre.
En résumé, distension partielle de la capsule aux points où la luxation tend à se produire, épaississement capsulaire aux points opposés, accumulation de pus dans l’article, inflammation du bourrelet fibro-cartilagineux, ainsi que du cartilage, qui est légèrement détruit en avant de la cavité cotyloïdienne, atrophie musculaire limitée, telles sont les caractéristiques de la subluxation de la hanche en avant.
