ANATOMIE
Il n'entre pas dans notre plan de refaire purement et simplement l'anatomie descriptive de l’astragale et de ses connexions. Ce que nous voulons demander à l'anatomie c'est de nous permettre de préciser les conditions nécessaires au déplacement.
Bien que nous n'envisagions que les luxations en dehors du pied sous l’astragale, il nous faut cependant considérer les rapports de cet os avec le squelette de la jambe.
Nous verrons en effet — comme nous l'avons déjà fait entrevoir — que la luxation sous astragalienne est rarement pure, elle est bien souvent associée à un certain degré de déplacement tibio-astragalien.
Nous allons essayer d'exposer d’une manière pratique pour notre point de vue d’abord les connexions du talus avec le tibia et le péroné, ensuite ses connexions avec le calcanéum et le scaphoïde, nous verrons en effet que ces deux paragraphes sont essentiellement
dissemblables.
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1/ Articulation tibio-tarsienne.
Disséquons un cou de pied jusqu'à ce que l'on n'ait plus devant les yeux que les os, les ligaments passifs et les tendons musculaires, ligaments actifs.
Ce qui frappe de suite c’est que la mortaise tibiotarsienne, par la configuration des os qui la forment. contient solidement l'astragale. Elle lui pèse sur le dos, elle lui serre les flancs, elle ne lui laisse aucune possibilité de fuite sur les côtés, sauf fracture ou disjonction. )
Il est intéressant de voir que, dans la flexion complète, aucun mouvement latéral n'est possible parce que la poulie est plus large en avant et que les mouvements de latéralité et de rotation de l’osselet ne sont possibles que dans l'extension.
Qu'est-ce qui maintient l’astragale dans la morlaise ? Théoriquement, une capsule qui fait le tour de l'articulation. Pratiquement : les joues osseuses qui encadrent si étroitement le talus sont renforcées par 2 solides amarres latérales ; ces ligaments internes et externes de l'articulation tibio-tarsienne sont d'’ailleurs très semblables par leur constitution essentielle, malgré leurs différences apparentes : leur partie forte, à tous les deux, est en arrière, et pour le reste il importe peu que l’un soit fait de 3 faisceaux séparés alors que l’autre forme un tout continu.
Avant d'aller plus loin, nous devons mentionner que dans une de nos expériences nous avons trouvé la partie antérieure de la capsule tibio-tarsienne, habi-
tuellement faible, assez épaisse el résistante, constituant même un obstacle sérieux à l’hyperextension du pied. Ce renforcement nous paraît intéressant à signaler car il ne peut que favoriser les luxations dans l’articulation sous-jacente.
Le ligament latéral externe a son faisceau péronéoastragalien antérieur mince mais cependant solide, son faisceau péronéo-calcanéen gros comme un crayon de carnet, et le péronéo-astragalien postérieur l’emporte nettement sur le précédent.
Quant au ligament latéral interne, si nous ne lui avons pas trouvé les 2 couches admises par Testut, Poirier, et tout récemment par Rouvière, en revanche nous avons nettement constaté qu'il augmentait régulièrement de volume d'avant en arrière et que, commençcant par un ruban tibio-scaphoïdien presque insignifiant, il atteignait un demi-centimètre d'épaisseur dans ses parties tibio-sustentaculaire et tibio-astragalienne postérieure.
Mais si ces ? ligaments jouent un rôle capital dans la contention de l'articulation tibio-tarsienne, ils ont cependant des auxiliaires que nous allons passer en revue.
En dehors. Ce sont les 2 Llendons péroniers latéraux, logés quasi dans le péroné : ils tournent sous la malléole, s'y enchassent et, croisant le faisceau postérieur du ligament latéral externe, calent le bord postérieur de l’astragale, puis doublent solidement l'articulation
astragalo-calcanéenne à peu près au niveau de l'inter-
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ligne, la courbe du court péronier étant même parallèle à cet interligne, ils constituent donc des moyens d'union indirects mais solides pour cette articulation.
En avant. Les tendons extenseurs croisent linterligne tibio-tarsien, puis, maintenus par le ligament frondiforme, s'appliquent solidement au devant de la tête de l'astragale. Toutefois ils « prêtent » davantage
que les tendons des péroniers qui, eux, sont très étroi-
tement sanglés dans leur gaine et ne peuvent s'écarter.
Plus en dedans on trouve la large sangle du jambier antérieur qui descend sur la joue interne de la tête de l’astragale, au devant des premières fibres du ligament deltoïdien.
En dedans. Il v a, comme en dehors, 2 tendons, mais ils sont d'épaisseur très inégale. Le plus profond, le plus bas, c’est le fléchisseur commun qui passe au droit de l'articulation astragalo-calcanéenne sur l’ouverture interne du tunnel tarsien, il croise ainsi en
diagonale la partie la plus reculée de la face interne de l’astragale.
L'autre tendon, plus en avant, est celui du jambier postérieur, il est extrêmement large et puissant. Logé d'abord dans sa gouttière libiale, il croise le ligament delloïdien, puis vient former uné sangle vigoureuse sur la têle de l’astragale, doublant et renforçant le noyau carlilagineux du ligament calcanéo-scaphoïdien inférieur, qui par l'intermédiaire de cette sangle reçoit
la pesée de la tête astragalienne, la soutient et s'oppose,
de toute évidence, à ses déplacements directs par en bas.
En arrière. Le tendon fléchisseur propre du gros orteil. descend verticalement, presque au milieu de la mortaise, puis il s'enchasse sur le bord postérieur de l’astragale, il le cale en arrière, et quand le pied est en flexion, il bride la poulie sur près de 2 centimètres de hauteur, en somme sur toute la portion laissée à découvert par le tibia porté en avant.
L'astragale, calé sur ses parties latérales, bride en arrière par les tendons qui descendent dans la gout-
tière calcanéenne, maintenu en dehors par les péro-
niers, est enserré de tous côtés — ce qui explique que ses déplacements hors de la mortaise soient si rares et que les luxations totales du pied soient exceptionnelles.
2] Articulations tarsiennes de l'astragale.
Les connexions que présente l'astragale avec les os du tarse sont entièrement différentes de celles’ que
nous venons de lui voir avec les os de la jambe.
L'astragale ne fait pas partie de la voûte osseuse plantaire, il est en superstructure sur l'arche postérieure ; son corps est purement el simplement posé sur le calcanéum, avec 2 points d'appui : la pelite surface en semelle antéro-interne, la large surface convexe postéro-externe, et, à l'exclusion du déplacement direct en arrière, empêché par cette deuxième surface, il n'y
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a pas de contreforts latéraux, pas de loge osseuse pour empêcher les luxations sous-astragaliennes.
De même, en avant du corps, le col, rétréci, porte la tête qui vient se coiffer de la cupule scaphoïdienne comme d'une petite calotte. Là encore il est évident que la conformation du scaphoïde ne peut en aucune façon limiter le déplacement de la tête de l'astragale qui la déborde en tous sens, surtout du côté interne, ce sont les ligaments qui s'y opposeront.
Quels sont donc ces ligaments qui assurent la fixité des 2 articulations ?
a) Articulation astragalo-calcanéenne. Elle possède des ligaments qui lui sont propres et des ligaments à distance.
Ceux-ci sont les ligaments de l'articulation tibio-tarsienne, qui, partant des malléoles franchissent l'astragale pour aller s'insérer sur le calcanéum. Ces liens transasiragaliens sont : en dehors le péronéo-calcanéen, en dedans la partie moyenne, tibio-sustentaculaire du deltoïdien. Ces moyens de contention s'opposent au déplacement latéral direct du calcanéum.
Les ligaments propres comprennent une capsule sans importance, un ligament glénoïdien qui ne fait que compléter la cavité de réception de l'astragale, et, avant tout le ligament interosseux qui est le véritable moyen d'union. Il forme une double haie fibreuse, bien décrite par Farabeuf. De ses 2 ligaments verticaux, le postérieur est le plus court et le plus épais, il s'insère
en bas juste en avant de la surface du scaphoïde et en
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