I. Etiologie

Les luxations sous-astragaliennes en dehors sont soit de causes directes, soit de causes indirectes. Baumgariner et Huguier donnent comme très rares les luxations relevant d'une cause directe, en réalité elles se voient puisque les 2 observations de Dehelly mentionnent un traumatisme portant directement sur le cou de pied.

Les luxations de causes indirectes, évidemment plus fréquentes, se font le plus souvent par chute d’un lieu élevé.

On a beaucoup discuté pour savoir si il fallait nécessairement un traumatisme violent pour produire ces luxations. C'est l'opinion communément admise. Patel et Viannay, Destot, Walter, ont cependant insisté sur les cas où un traumatisme relativement léger avait produit la luxation.

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Les observations que nous avons recueillies nous ont, quant à nous, montré au contraire la nécessité d'un traumatisme violent, du moins pour la production des luxations en dehors, dont le mécanisme est tout à fait différent de celui de la luxation en dedans.

Cela nous amène à penser qu'on la rencontrera surtout chez l'homme adulte, généralement plus exposé aux traumatismes que la femme.

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Il reste à déterminer dans quelles conditions ces

luxations se produisent.

Ici toutes les données cliniques que nous avons pu réunir — et nous verrons tout à l'heure qu'elles sont confirmées par les enseignements expérimentaux — indiquent la nécessité d'une position déterminée du pied, faute de quoi il se produira une fracture. Il faut, en effet, que l’astragale, logé d’une façon si exacte dans le système osseux du cou de pied, trouve l’occasion de filer lorsqu'il sera pressé entre le tibia et le calcanéum comme un noyau de cerise entre 2 doigts. Sinon, ses ligaments résistant à l'effort du traumatisme, il fera bloc avec le reste du système osseux et il en résultera

une fracture des malléoles.

Dans quelques cas exceptionnels il se fera une luxation dans l'articulation tibio-tarsienne, ou bien une luxation double de l’astragale : ce sont là des faits bien moins fréquents que la luxation sous-astragalienne.

Pour la luxation sous-astragalienne en dehors, il ressort de tous les cas où le mécanisme a pu être pré-

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cisé que la position favorable est l’abduction du pied fléchi à angle droit ou à angle aigu sur la jambe.

IT. Expérimentation et Mécanisme.

Avant d'aborder l'étude du mécanisme et de l'anatomie pathologique, nous allons exposer l'expérimentation que nous avons pu faire dans de très bonnes conditions à Rouen, au Laboratoire d'anatomie de l'Ecole de Médecine et à l'Amphithéâtre de l'Hospice-Général.

Toutes ces expériences ont été faites sur des jambes d'adultes, en parfait état de conservation. Les 6 premièrés ont été exécutées sur des jambes coupées à la partie moyenne, et dont la peau n'avait été conservée qu'au niveau du calcanéum ; les 2 dernières sur des jambes amputées dans le tiers supérieur, entièrement dégarnies de leur peau et leur tissu cellulo graisseux.

Nous devons d'abord dire un mot des conditions générales de l’expérimentation. Si le pied est laissé libre et qu'on se contente de lui imprimer des mouvements de torsion ou de rotation, on déterminera des lésions de l'articulation tibio-tarsienne, entorse ou fracture malléolaire.

Pour agir efficacement sur l'articulation sous-astragalienne il faut adopter de toute nécessité une disposition préalable à toutes les expériences : c’est l’immobilisation de l’un des 2 os du tarse postérieur. Ii faut ou bloquer l'astragale dans sa mortaise et faire jouer

le calcanéum au-dessous de lui, ou immobiliser le cal-

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canéum pour pouvoir déplacer l’astragale sur lui. C'est à ce dernier parti que nous nous sommes arrêtés, parce que celte disposition est plus facile à réaliser, et que d'autre part elle reproduit les conditions cliniques de la luxation sous-astragalienne, qui nécessitent la fixation du talon sur le sol, pendant que l’astragale et la jambe se tordent sur lui.

Voici maintenant le détail de nos expériences conduites suivant ce plan : la première vient à l'appui de ce que nous venons de signaler.

1" Expérience. Pied libre. Les tendons sont enlevés. Le tibia est fixé dans l’étau, le pied est mis en flexion à angle droit. On le tord violemment en dehors, le ligament deltoïdien se tend mais ne cède pas et finalement il se produit une fracture sus-malléolaire du tibia.

9° Expérience. Le calcanéum est fixé dans l’étau, les tendons sont enlevés. Le pied étant à angle droit, on fait un puissant mouvement d’inclinaison latérale externe de la jambe. On voit alors céder le ligament deltoïdien à son insertion scaphoïdienne et calcanéenne, il arrache même une petite lamelle calcanéenne sur laquelle il s’insère.

La tête de l’astragale vient faire hernie dans la brèche capsulaire, elle montre en dedans sa face inférieure. En même temps le ligament interosseux se déchire

progressivement. Mais la tête de l’astragale est encore