CHAPITRE IV

SYMPTOMATOLOGIE DIAGNOSTIC COMPLICATIONS

La luxation sous-astragalienne en dehors se manifeste par des signes physiques et par des signes fonctionnels considérables.

Les signes physiques sont tels qu'ils attirent immédiatement l'attention et la simple inspection montre

1/ La déformation du cou de pied et de l'arrièrepied.

2/ La déviation du pied en dehors.

1] La déformation. Quand on considère le pied de profil on constate que l’arrière-pied, ou plutôt le talon, paraît allongé aux dépens de l'avant-pied et que la courbe du tendon d'Achille est exagérée. |

De face on note un élargissement et un gonflement marqués de la région malléolaire et prémalléolaire. Il n'y a plus de creux sous-malléolaire interne, mais, au contraire, une saillie qui prolonge la malléole interne et sur laquelle la peau est tendue.

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Quand on veut palper, on constate que la température locale est un peu élevée, le palper de la région est douloureux. Du côté interne on sent que la saillie qui continue la malléole interne est dure, osseuse, constituée par la tête de l'astragale ; dans certains cas on perçoit un intervalle dépressible entre cette saillie et la malléole, dans d'autres elles sont en contact. La malléole externe est difficilement perceptible.

9] La déviation en dehors. Le pied parait transporté en masse en dehors, mais les signes varient suivant la variété de luxation. Dans la 1" variété, le calcanéum est déplacé en masse en dehors et incliné sur sa face interne, le pied est en abduction forte et rotation externe. Dans la 2° variété, le retrait du calcanéum, est moins accentué, il n'est pas renversé ; le pied est transporté en masse en dehors sans renversement de ses bords ni de sa plante.

L'axe du tibia prolongé {tombe dans les 2 cas sur le gros orteil. |

Troubles fonctionnels. Ils sont très importants : les mouvements d'extension et de flexion subsistent parliellement, les torsions latérales et la volutation sont supprimées, les mouvements possibles sont d'ailleurs douloureux.

Le malade est, dans tous les cas, dans l'impossibilité de se servir de son pied ; c'est un véritable infirme. Quand il s'appuie sur le pied malade, ce n'est qu’en saulillant, qu'en s'appuyant le moins possible, tel notre blessée au bout de plusieurs semaines ; bien vite

il s'arrête el s’asseoie, de sorte qu’en pratique la station debout et la marche sont impossibles, aussi la gêne professionnelle est telle qu'il vaudrait mieux un pilon.

Radiographie. Mais il n'y a pas de diagnostic vraiment complet sans la Radiographie. Elle seule montrera le déplacement tel qu'il est, avec les fractures si fréquentes de la malléole externe, avec, parfois, les fractures concomitantes de l’astragale, avec le diastasis de l'articulation tibio-péronière, souvent méconnu.

C’est surtout la radiographie de face qui donne une image saisissante du déplacement. La tête de l’astragale montre à nu sa forme ronde, elle n’est plus emboîtée par le scaphoïde qui est tout entier en dehors d'elle. Il n’y a pas là matière à discussion, un simple coup d'œil suffit à saisir cet élément capital de déformation.

Mais il n’est pas rare non plus que la radiographie montre une subluxation tibio-tarsienne, comme Destot l'a bien fait voir. Il peut y avoir aussi d’autres lésions contingentes : diastasis, fractures ; ces lésions accessoires ont leurs signes radiographiques propres.

Il est vrai qu'il faut, à cet égard, distinguer entre les cas anciens, où le relief de l’os est facilement répéré sous la peau, et les cas récents, où le gonflement des parties molles le masque au moins partiellement. N'en est-il pas de même d’ailleurs pour tous les traumatismes où l'ancienneté des lésions laisse voir leur

aspect caractéristique.

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à Diagnostic.

| La déformatron clinique, l'image radiographique pernettent d'affirmer le diagnostic sans conteste ; if es

criant même pour les yeux qui n'y sont pas habitués.

Sans le secours des Rayons X, y a-t-il pour le pralicien des erreurs possibles. Oui, car si les luxations doubles de l’astragale et les luxations dans l'articulation tibio-tarsienne sont tout à fait exceptionnelles, il est une affection du cou-de-pied qui, elle, est beaucoup plus fréquente que les luxations sous-astragaliennes : c’est la fracture de Dupuvtren et c'est précisément dans la luxation sous-astragalienne en dehors que l'erreur est la plus facile à commettre.

L'erreur peut s'expliquer, la fracture de Dupuytren se traduit en eflet par 2 déviations principales, l’une qui traduit la subluxation en arrière, l’autre la subluxalion en dehors, or les luxations sous-astragaliennes offrent précisément cette double déformation et c’est l'analyse précise de leur localisation qui permet le diagnostic.

Examinons d’abord la translation en dehors du pied dans l'une et l'autre affection. Dans la fracture de Dupuyiren la saillie interne est faite par le bord du fragment supérieur du tibia, net, tranchant même, et au niveau du cou-de-pied. La déformation de la luxation sous-astragalienne en impose pour la précédente au premier aspect, mais, remarque capitale, elle est plus basse el plus antérieure, elle siège au pied et non

au cou de pied, sa forme est arrondie et le doigt con-

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tourne une véritable saillie au lieu de s'arrêter sur un rebord anguleux.

Autre chose encore : le doigt qui descend tout le long du libia, arrive à reconnaître la malléole interne en continuité parfaite avec le reste de l'os, et le creux sous-malléolaire est comblé, ce qui rend d'ailleurs assez délicat le repérage de cette malléole.

L’exploration de la malléole peronière est difficile

pour une autre raison, c'est que le pied étant dévié en.

valgus, elle s’enfouit dans la dépression latérale que produit la déviation.

I faut enfin noter qu'en dedans comme en dehors, quand l'accident est récent, ni le tibia, ni le péroné ne sont douloureux.

Avons-nous besoin d'ajouter qu'il n’y a pas de ballottement astragalien, à moins qu'il n’y ait diastasis, lésion qui, évidemment, rendrait le diagnostic un peu plus délicat, s’il n’y avait d’autres signes pathognomoniques.

Complications.

Elles se réduisent à un petit nombre. C'est ainsi que nous cilerons.

1/ La fracture de la malléole externe. Très fréquente et assez gênante parfois pour le pronostic fonctionnel éloigné, lorsqu'on a à faire une astragalectomie, car alors la mortaise maintient moins bien le calcanéum.

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9/ Le diastasis. Egalement fréquent, et qui se traduit par du ballottement. Rappelons à ce sujet le conseil donné par tous les classiques : le ballottement doit être recherché quand le pied est à 90°, puisque la configuration de l’astragale lui permet de légers mouvements latéraux dans l'extension.

3] La déchirure des téguments avec mise à nu de l’astragale. C’est une complication des plus graves parce qu'elle ouvre la porte à l'infection. Elle siège, en général, au niveau de la tête de l’astragale et s'étend jusqu’à la malléole interne. Elle reconnaît un double mécanisme : ou bien elle est le fait d'une distension immédiate de la peau sur la saillie de la tête ; ou bien elle survient secondairement par anémie et sphacèle, exactement comme cela se produit lors d'une fracture de Dupuytren au niveau du rebord tibial, il se fait une phlyctène, une petite escharre et un jour l'os apparaît à nu.

C'est pour prévenir les complications infectieuses qu'on à conseillé, comme nous le verrons plus loin, l'extirpation systématique de l’astragale quand la luxation est ouverte.

I est évident que la blessure des téguments ne se fail pas toujours de dedans en dehors par distension et rupture sur l'os luxé, elle peut être la conséquence directe du traumatisme, il en est ainsi dans l’observation de Quénu que nous reproduisons.

Beaucoup plus rarement que les complications précédentes se voient les diverses fractures que peut pré-

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