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est obtenue ?-Au bout de combien de temps faut-il faire marcher les malades ? Ce sont là des détails importants du traitement et sur lesquels les auteurs gardent le silence, ou qu'ils n’effleurent qu'à peine.
Cela nous met à l'aise pour donner notre opinion personnelle en confrontant notre observation avec ce que nous avons pu lire ; et si l’on songe qu'une luxation sous-astragalienne s'accompagne de graves désordres articulaires et que tout le poids du corps porte sur ces articulations traumatisées, nous pensons qu'il faut être prudent avant d'autoriser la marche en toute liberté. Nous conseillerions volontiers une première | période de 10 à 15 jours d'immobilisation au lit, dans une gouitière, avec massage quotidien, puis l’application d'un appareil de marche de Delbet qui trouv: là une indication absolument justifiée et qu'on laissera au moins { mois en place. La marche sera autorisée
ensuite, le pied étant chaussé de préférence avec des souliers montants.
B) Luxations irréductibles d'emblée.
Théoriquement les divers modes de traitement sont variés puisqu'ils vont de la ténotomie à l'astragalectomie en passant par la reposition sanglante et la réseclion partielle,
Mais la ténotamie n'a plus qu'un intérêt historique, méthode aveugle de la période préantiseptique elle est justement abandonnée. Posons de suite qu'il faut faire
HZ l'intervention à ciel ouvert, principe essentiel de la chirurgie moderne.
Comme la cause importante de l'irréductibilité est le
tendon du jambier postérieur, il faut aborder la foyer articulaire du côté interne. Nous proposons pour cela une incision curviligne de 12 à 15 centimètres, descendant le long de la face interne du tibia, s'arrondissant en bas pour arriver sur la tête de l'astragale luxé, et se prolongeant jusqu'à la base du premier métatarsien ; les lèvres de la plaie sont disséquées el les os bien exposés.
Les causes d'irréductibilité sont variées : les débris de capsule ou les fragments osseux interposés sont extirpés. Si l'obstacle paraît du au jambier postérieur, on s’efforcera de le faire repasser en arrière de la tête, au besoin on fera la ténotomie temporaire suivie de suture.
Quand ces manœuvres préparatoires sont exécutées on peut procéder à la réduction sous le contrôle de la vue, par manœuvres externes, en agissant plus directement sur l’astragale.
Un instrument précieux en pareil cas est la spatule de Lambotte, dont on se sert comme d’un levier interposé entre la tête de l’astragale et les os voisins.
Et, si néanmoins, la réduction ne peut être oblenue, il faut enlever l’astragale, opération facile en général, puisque la plupart de ses ligaments sont déjà rompus. Quand l'astragale est enlevé, il faut replacer le pied sous la mortaise de telle sorte que le calcanéum soit
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approximalivement à la place qu'il occupait normalement sous l'astragale, ni plus en avant, ni plus en arrière.
Cette extirpation totale est conseillée d’ailleurs par Baumgartner et Huguier, Badin, Nélaton. Elle à donné d'excellents résultats fonctionnels. Cependant
d'après Bouvart et Chevrier elle ne serait pas le seul
procédé à mettre en œuvre quand la reposition n'est pas possible. Ces auteurs ont réussi à réintégrer le corps de l’astragale dans sa loge après avoir réséqué la tête et le col où siègent les obstacles habituels à la réduction. C'est une méthode mixte caractérisée en somme par une décapitation de l’astragale et une reconstitution de l'articulation tibio-tarsienne. Elle a l'avantage de laisser au membre toute sa longueur. Au dire de Chevrier elle a donné d'excellents résultats fonctionnels. Il convient donc de l'essayer, quand les circonstances s'y prêtent, au lieu de recourir à l'extirpalion totale sans autre forme de procès. Elle nous parail particulièrement indiquée quand le col est le siège d'une fracture.
C) Lurations avec plaie.
Nous sommes évidemment très loin du temps où Hippocralte, puis Celse et Galien conseillaient l'abstenlion dans les luxations compliquées du cou de pied, de celui où Paul d'Egine conseillait de réduire à condition qu'il n’y ait pas d'inflammation.
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Nous sommes loin aussi du temps de 1582 où Fabrice de Hilden pratiquait une astragalectomie, du temps où les lésions du cou de pied étaient traitées par l'ampu- | tation avec Ambroise Paré, Pott, J.-L. Petit.
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Nous sommes même loin du début du siècle dernier où, tandis que Dupuytren et Desault préconisaient l'astragalectomie, Velpeau et Nélaton restaient fidèles à l'amputation.
De nos jours, la conservation s'impose s'il n’y a pas d'accidents septiques. Cette conduite générale admise, on se trouve en présence de 2 éventualités pour lesquelles nous nous ‘rallions complètement aux prescriptions formulées par Lejars.
1) « Si le traumatisme est récent on s'efforcera d'appliquer la formule : Désinfection, réduction, conservalion. » (Lejars).
Cela implique qu'il faut d'abord débrider la plaie, la déterger, la drainer. Il est à peine besoin de dire
, qu'une surveillance attentive s'impose pour combattre le développement possible des accidents septiques.
2) « En présence d’un foyer infecté, souillé de terre, mal pansé, ou resté sans pansement pendant plusieurs heures ». Lejars pense qu'on peut encore tenter un traitement conservateur. C’est sans doute affaire- de clinique et d'expérience individuelle, mais il faut bien dire que c'est à ces cas que s'applique l’astragalectomie, soit qu'on la pratique d'emblée soit après l'échec du traitement conservateur.
Disons de suite qu'il ne faut pas s’atlarder à ce der-
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nier et que, si l’astragalectomie est faite secondairement, il faut au moins le faire précocement, l'ablation de cet os, qui seule assure un bon drainage, étant l'unique moyen d'éviter la résection totale ou même l'amputation.
4) Luxations anciennes.
Il faut, en abordant ce paragraphe, préciser à quel moment une luxation est ancienne.
Elle l'est, à notre avis, quand le processus de cicatrisation est assez avancé pour rendre définitive les modifications anatomiques du début ; c'est la définition que lon donne, par exemple pour les luxations de l'épaule et nous pensons qu'elle est parfaitement justifiée ici.
D'une façon générale, les luxaltions sous-astragaliennes anciennes sont irréductibles bien qu'elles ne le soient pas « ipso facto », du fait même de la date éloignée de leur production.
On à pu envisager comme traitement la réduction par manœuvres externes, la réduction par l'intervention.
Mais ce qui a pu être constaté au cours de l'intervention sur le pied de Mme B..., ce que nous avons lu, montre que, de toute façon, une restitution « ad integrum » n'est pas possible. La réduction par manœuvres orthopédiques, ou par opération, réduction d'un
os alléré, aboutirait bien souvent à une ankylose tibiotarsienne et à un résultat fonctionnel beaucoup moins bon qu'une astragalectomie, plus mutilante en apparence.
L'astragalectomie nous paraît donc le procédé de
choix dans ce cas puisqu'il permet de chercher la gué- |
rison fonctionnelle, non pas avec ankylose du cou de pied mais par formation d’une néarthose.
I nous reste, après avoir déjà beaucoup parlé de cette intervention, à en décrire les détails principaux.
« Le manuel opératoire est généralement facile, car l’astragale ne tient plus au pied que par quelques ligaments incomplets » (Baumgartner et Huguier). C’est très vrai pour les cas récents, ce n'est pas vrai pour les cas anciens, et M. Jeanne eut beaucoup de mal à libérer l’astragale des néoformations fibreuses qui l’encerclaient, il lui fallut faire 2 incisions, l’une interne, l'autre externe.
Nous conseillons donc de pratiquer tout d'abord une incision interne longeant le bord antérieur de la malléole et passant sur la tête de l’astragale, luxée, incision qui permettra de sectionner, s’il y a lieu, les ligaments tibio-astragaliens, et si le système de contention ligamentaire est très disloqué, l’astragale, saisi par le davier de Farabeuf, sera ainsi immédiatement extirpé. Si l'os résiste, comme il est probable, on fera alors une deuxième incision sur le côté externe du cou de pied, incision passant sur le bord antérieur de la malléole externe et sur le cuboïde et qu'on peut agrandir par
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