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la fracture, on aperçoit sur les côtés de la fourchette sternale le léger relief formé par la tête claviculaire. IT existe un point douloureux très net au niveau du trait de fracture, et la mobilité anormale est beaucoup moins grande que dans la luxation où l’extrémité de la clavicule se meut facilement au devant du sternum.

Dans quelques cas, une exostose de la clavicule, un gonflement pathologique de son extrémité interne en ont iniposé pour une luxation. Un fait de ce genre fut observé par Velpeau (1). Mais il n’y avait, c’est évident, aucune mobilité anormale.

Enfin, la radiographie ne pourra être que très utile, aussi bien pour s'assurer de l’existence de la luxation que pour en certifier la variété.

La luxation pré-sternale ne peut guère être confondue qu'avec une luxation en haut ou sus-sternale, surtout dans le cas où il existe un gonflement considérable de la région. La palpation attentive de la clavicule permettra d'en apprécier la direction et la situation exactes.

(4) Thèse Sapakxorr : Contribution à l'étude dela luxation de l’extrémilé interne de la clavicule et son traitement par la suture métallique. 1897-98, p. 24 et 25. Montpellier.

Pronostic

Le pronosue de la luxation sterno-claviculaire n'offre généralement que peu de gravité. Une terminaison fàcheuse n’est point à redouter. La mort ne pourrait survenir que du fait de lésions concomitantes produites par le traumatisme ou d’une affection intercurrente.

Dans la luxation pré-sternale, on n’observe jamais les complications telles que compressions vasculaires ou nerveuses accompagnant parfois la variété rétro-sternale.

Le pronostic fonctionnel lui-même est habituellement hénin. Le malade guérit rapidement en recouvrant l’intégrité de ses mouvements, à condition que la réduction ait été faite de bonne heure et bien maintenue, comme ce fut le cas de notre blessé qui guérit rapidement et put reprendre son travail deux mois après l’accident.

Nous verrons d’ailleurs que si la réduction est, en général, facile à obtenir, elle est beaucoup plus difficile à maintenir; aussi a-t-on vu dans plusieurs cas le déplacement se reproduire après elle.

Dans le cas où ces luxations n’ont pu être réduites où se sont reproduites, elles peuvent entraîner des troubles dans les fonctions du membre correspondant. La douleur disparaît assez rapidement, et l’impotence fonctionnelle

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persiste quelque temps pour les mouvements d’élévation et de rotation en arrière du membre supérieur. Dans quelques cas rares, on à pu noter une atrophie appréciable des muscles de l’épaule. Cette gène fonctionnelle présente des inconvénients chez l’ouvrier qui se livre à un travail manuel pénible.

Il est vrai qu'à la longue, la mobilité revient peu à peu et presque toujours dans sa complète intégrité. Aussi, une luxation sterno-claviculaire entraîne-t-elle une certaine incapacité de travail généralement temporaire.

Au point de vue esthétique, les luxations sterno-claviculaires non réduites ou non maintenues laissent une saillie de la clavicule au devant du! sternum, ce qui est une difformité assez apparente, surtout pour le sexe féminin.

Cependant, après une bonne réduction, et même lorsque l’extrémité interne de l’os est bien restée en place, on peut observer un certain gonflement de la région. Mais chez notre blessé, la saillie si accentuée du début ne persista que peu de temps, car au bout de deux mois il n’en restait aucune trace.

En conséquence, nous concluerons qu’un blessé atteint de. luxation sterno-claviculaire pré-sternale pourra recouvrer l'intégrité complète de ses mouvements et ne présentera pas de difformité si la réduction de la lésion a été parfaite et précoce. D'ailleurs, notre malade, qui se livre à un travail pénible, a pu reprendre ses occupations au bout de deux mois et, partant, en est la preuve évidente.

Traitement

Le traitement de la lésion qui nous occupe consiste à effectuer la réduction de la luxation et à la maintenir.

Réduction. — La réduction est facile à opérer; ce n’est que dans des cas extrêmement rares qu’elle n’a pu être effectuée.

Il suffit de porter l’épaule en dehors et en arrière et de presser sur la saillie claviculaire. On peut aussi attirer en arrière et en dehors les deux épaules en repoussant le tronc en avant par l'intermédiaire du genou appliqué contre la colonne vertébrale.

C’est la première méthode qui fut employée pour notre blessé; c’est celle qui nous à paru la meilleure. Cependant, la première tentative faite à l'entrée à l'hôpital échoua, et ce n’est que le lendemain, sous anesthésie générale, qu’elle réussit complètement.

Une anesthésie de courte durée, anesthésie au chlorure d’éthyle, par exemple, est un aide précieux pour obtenir une facile et rapide réduction.

Notre blessé fut couché sur le dos, de facon que l'épaule lésée porte à faux et que le bras pende en dehors de la table d'opération. Le simple poids de ce membre

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suffit souvent à porter largement l’épaule en arrière, mais on peut encore faire refouler le moignon par un aide, si cela est nécessaire. L’épaule bien portée en arrière, on appuie avec la paume de la main sur l'extrémité interne de l’os pour le remettre en place. Ce résultat est annoncé par un petit craquement caractéristique.

Dans les rares cas où les manœuvres de réduction n’ont pas eu de succès, il s'agissait, le plus souvent, de luxations anciennes dont la cure nécessite une intervention sanglante sur laquelle nous reviendrons plus loin.

Contention. — S'il est habituellement facile de réduire un? luxation sterno-claviculaire, il est loin d’en être de même pour la maintenir. Tous les chirurgiens ont éprouvé des difficultés souvent considérables. Ces luxations ont une grande tendance à se reproduire. C’est ce qui arriva, nous en avons parlé, dans notre cas.

Aussi, de nombreux appareils ont-ils été décrits et employés. Et parmi tous, depuis les plus simples (spica des épaules, écharpe de Mayor) jusqu’à l’appareil de Demarquay, aucun n’est réellement satisfaisant.

Le spica et l’écharpe offrent l’avantage de la simplicité et de la rapidité d'application, mais la contention obtenue est insignifiante.

Desault, par un bandage spécial, cherchait à ramener l’épaule en haut et en dehors et à la maintenir dans cette situation. Sa méthode est d’une application difficile et immobilise mal l’articulation.

Velpeau n’obtint pas un meilleur résultat avec un appareil dextriné.

D’autres chirurgiens utilisèrent des appareils mécani-

ques qui, par leur rigidité et leur inextensibilité, devaient permettre une immobilisation et une contention parfaites.

Nélaton employait un bandage herniaire anglais dont il appliquait la pelote antérieure sur l’extrémité luxée, et l’autre pelote sur le rachis, le ressort passant dans l’aisselle du côté sain. Le bras était immobilisé contre le tronc au moyen de bandes ou d’un bandage de corps.

Melier, avant Nelaton, avait utilisé un ressort d'acier muni d’une pelote compressive qu’il surajoutait au bandage de Desault.

Ces compressions, trop localisées, déterminaient parfois des accidents du côté des téguments. Aussi, aujourd’hui, emploie-t-on de préférence l'appareil de Demarquay, qui est facilement toléré. Il se compose d’un plastron en cuir, fabriqué d’après un moulage en plâtre reproduisant le cou et le haut du thorax. Ce plastron s’attache au corset ou au pantalon à l’aide de courroies élastiques. À Sa partie supérieure, se trouve fixé un ressort en arc portant à son extrémité antérieure une pelote qui vient presser sur la saillie osseuse. Cet appareil produit une bonne contention, mais son exécution est difficile et longue.

Dans le cas de notre observation, le dispositif utilisé pour le maintien de la réduction fut des plus simples. On pouvait remarquer, en effet, qu’en laissant le bras tomber librement hors de la table sur laquelle était couché le sujet, il suffisait d’une très légère pression sur l’extrémité de la clavicule réduite pour l'empêcher de se luxer à nouveau. On pensa done à appliquer en cet endroit un poids assez lourd. Ce moyen, employé déjà par M, le