A | PEU

très abondants ou le développement de tumeurs thoraciques. Quelques cas ont été cités par Stokes (1).

Dans les luxations traumatiques, le déplacement de l'extrémité interne de la clavicule est toujours produit par cause indirecte. Il est nécessaire que cet os présente une grande résistance pour subir la pression exercée sur lui sans se fracturer. C’est pourquoi la ïiuxation ne s’observe que chez des sujets jeunes et vigoureux, comme notre blessé, alors que, dans la majorité des cas, le traumatisme produit une fracture.

Avant d'étudier la manière dont la force agit pour créer une luxation sterno-claviculaire, il nous paraît utile de . rappeler rapidement les connexions de l’extrémité interne de la clavicule avec le sternum.

(1) Strokes. — (Partial displacement of the sternal end of each clavicle). Dublin Journal of Medical Science, 1852. XIII, 459.

Articulation sterno-elaviceulaire

Cette articulation est une diarthrose. A cheval sur le premier cartilage costal et la partie du sternum qui avoisine la fourchette, se trouve une facette concave transversalement, regardant en haut et en dehors. D'autre part, l'extrémité interne de la clavicule présente deux autres facettes : une verticale, une horizontale. Leur réunion forme un angle dièdre saillant, disposé en regard de l’angle rentrant porté par la région costo-sternale.

Entre ces deux surfaces articulaires et comblant l’espace qui les sépare, Se trouve un ménisque fibro-cartilagineux. Celui-ci, très aminci en son centre, présente une épaisseur assez considérable vers ses bords, qui sont unis aux ligaments articulaires.

Cette union intime du ménisque et des ligaments explique que, dans les luxations sterno-claviculaires, le fibrocartilage accompagne le plus souvent l'extrémité de la clavicule dans son déplacement. Sa forme et l’épaisseur de ses bords en font un obstacle assez sérieux à sa réduction.

Les deux surfaces articulaires dont nous avons parlé, sont maintenues en présence par une capsule fibreuse peu résistante et trois ligaments :

RS ee

1° Le ligament antérieur, allant de la face supéroantérieure de la clavicule à la face antérieure du sternum ;

29 Le ligament postérieur, plus résistant que le premier, et s’étalant à la face postérieure de l'articulation;

3° Le ligament inférieur, très résistant, unissant la clavicule à la première côte.

Quand l'extrémité interne de la clavicule est portée en avant, elle rencontre le ligament antérieur, le moins solide. Si le mouvement imprimé à l’os présente quelque violence, ce ligament cède, et la tête articulaire a tendance à glisser vers la ligne médiane. La disposition de la surface articulaire sterno-costale, par son obliquité même, favorise ce mouvement. Il suffit que le ligament postérieur cède à son tour pour que la luxation soit complètement constituée : l’extrémité interne de la clavicule continuant son déplacement, viendra tout entière se mettre en rapport avec la face antérieure du sternum. Le plus souvent, le ligament sterno-costal, composé de fibres solides, résistera; mais il est impuissant, à lui seul, à maintenir les surfaces articulaires en contact. S’il cède à son tour, l’extrénuté de la clavicule sera complètement libre et présentera un grand déplacement atteignant la ligne méaiane et même la dépassant.

Mécanisme de la luxation

L’action du traumatisme est toujours indirecte. Il n'existe aucune observation où la force aurait agi directement sur l’extrémité de la clavicule pour la disjoindre du sternum et produire son déplacement en avant. Le plus souvent, le traumatisme agit sur le moignon de l'épaule, quelquefois, au niveau de la région dorsale; c’est ainsi que Brohan (1) relate dans sa thèse l’observation d’un charretier sur le dos duquel deux roues de voiture avaient passé transversalement au niveau des omoplates, et qui présentait une luxation des deux extrémités de chaque clavicule. Ces deux os, comme chassés en avant, avaient été pour ainsi dire énucléés de ieur position nor- Inale.

D’après la plupart des auteurs, le traumatisme agirait habituellement de facon différente, en entraînant en arrière le moignon de l’épaule, le reste du corps demeurant fixe. C’est ainsi que l’on a vu l’extrémité interne de la clavicule se luxer chez un enfant que l’on retenait par le bras au moment où il allait tomber d’un cabriolet.

(1) BroHan. — Des luxations simultanées des deux clavicules — Thèse de Lille, 1907 - 1908, p. 63.

De même, il est classique de citer cette jeune malade de Boyer (1) « dont on avait brusquement porté les épaules en arrière pour l’engager à se présenter avec plus de. grâce », et chez laquelle s’élait produite la même lésion.

IL est non moins classique, dans ce cas, de comparer la clavicule à un levier du premier genre. Le point d'appui, situé au voisinage de l’extrémité sternale, serait représenté par l'insertion du ligament costo-claviculaire généralement très résistant. La partie externe de la clavicule étant portée en arrière, son extrémité interne se déplacerait en sens inverse, c’est-à-dire en avant, déchirant la capsule et le ligament antérieur, et réalisant la luxation. C’est ainsi que la plupart des auteurs se représentent l’action du traumatisme. Cependant, cette explication nous paraît quelque peu insuffisante. En effet, dans la luxation pré-sternale de la clavicule, il y a non seulement déplacement en avant, mais aussi en dedans. Si la seule projection en arrière du moignon de l’épaule produit le déplacement en avant de l’extrémité interne de la clavicule, elle ne favorise pas du tout son glissement vers la ligne médiane, elle tendrait plutôt à attirer la clavicule en dehors. La luxation complète ne se produira que si, après avoir été portée en arrière, l'épaule, revenant en avant, repousse plus où moins brusquement la elavicule en dedans. L’extrémité de celle-ci n'étant plus retenue par les ligaments, glissera facilement sur la facetle articulaire sternale pour venir se mettre en rap-

(1) Boyer. — Traité des maladies chirurgicales. T. IV, 1848,

ue

port avec la face antérieure du sternum, réalisant ainsi la luxation complète.

Chez notre blessé, la lésion a été produite par un traumatisme tendant à rapprocher l'épaule de la ligne médiane et à la porter en avant. Cet homme, ayant son épaule droite appuyée contre un wagon immobile, a été serré par le contrepoids d’une grue servant au chargement des marchandises. La pression s’exerçait transversalement d’une épaule à l’autre, tendant à les rapprocher. En même temps le contrepoids étant animé d’un mouvement de rotation, a imprimé un déplacement à l’épaule gauche; celleci à subi une rotation en avant et de gauche à droite, l'épaule droite servant de pivot.

Au premier abord, il paraît surprenant qu’un tel traumatisme produise une luxation en avant de l’extrémité interne de la clavicule. D’après la théorie admise habituellement, on comprendrait au contraire que celle-ci ait été projetée en arrière et que le blessé ait présenté une luxation rétro-sternale. Cependant, en raison même de l’orientation de la surface articulaire sternale, il est clair que la tête de la clavicule ait une tendance plus grande à se porter.en avant. Sous l’influence de la pression exercée sur le moignon de l’épaule, l'extrémité interne de la clavicule a été refoulée vers la ligne médiane, arrachant les ligaments articulaires et venant se placer au devant du sternum. Le mouvement de torsion, subi par le malade, ne pouvait que favoriser ce déplacement et en augmenter l’amplitude. Dans un article sur « l’Etiologie des luxations du bout sternal de la clavicule », Stetter (1) pense

(4) Srerrer. — Centralbl. für chirur., 1885.

ip

d’ailleurs que souvent les luxations en avant sont produites par une force agissant directement du côté de l’épaule vers le sternum.

Il semble, a priori, que des forces agissant sur les épaules, comme chez notre blessé, puissent fracturer la clavicule plutôt que la luxer. Il faut admettre que celle-ci ait eu une résistance à la flexion très considérable. Une telle solidité du tissu osseux ne peut exister que chez l’homme encore jeune. C’est probablement une des raisons pour lesquelles les luxations sterno-claviculaires ne se rencontrent que chez des jeunes gens, le plus souvent de vingt à vingt-cinq ans. Quand ces lésions se produisent chez des personnes plus âgées ou de constitution faible, c’est qu'il existe une laxité spéciale des ligaments, ou bien une déformation des surfaces articulaires, favorisant le facile déplacement de celles-ci sous l’influence de très légères pressions. Ainsi se constitueraient parfois des disjonctions dites spontanées.

Symptomatologie - Diagnostic

Nous n’exposerons ici que les symptômes de la iuxation claviculaire pré-sternale : notre observation en constitue d’ailleurs un exemple typique.

Les Signes fonctionnels et physiques étaient, chez notre blessé, tout à fait classiques.

Signes fonctionnels. — Ceux-ci sont constitués par la douleur et l’impotence du membre supérieur.

La douleur est généralement très vive au moment même de l’accident. Le malade ressent une sensation pémible de déchirement au niveau de l'articulation sterno-claviculaire. Cette souffrance diminue assez rapidement et cesse même complètement dès que le sujet est au repos, mais elle est réveillée par les mouvements passifs imprimés au membre supérieur. Aussi le blessé cherche-t-il à immobiliser son bras en le maintenant avec la main du côté sain. S'il veut se tenir debout ou marcher, il soutient énergiquement son membre comme il le ferait s’il était atteint de fracture de la clavicule ou de luxation scapulo-humérale.

En raison même de cette douleur, l’impotence fonctionnelle paraît d’abord complète. Cependant, le malade

Late:

peut faire quelques mouvements : ceux de l’avant-bras, faits isolément, sont tous possibles. Il peut porter son bras en avant. Les mouvements d’élévation du membre supérieur sont très limités, sinon supprimés. La rotation de l’humérus en dehors et en arrière est tout à fait impossible au blessé. Si celui-ci ne peut exécuter de luimême ces mouvements, on peut les imprimer au bras, qui est mobilisable dans tous les sens et sans résistance considérable. L’élévation et la rotation en arrière passives éveillent une douleur qui est d'autant plus vive qu’elles sont faites à un moment plus rapproché de l'accident. Tous ces symptômes fonctionnels s’atténuent d’ailleurs les jours qui suivent.

Dans les luxations pathologiques ou spontanées, ces signes font défaut ou sont peu accentués.

Signes physiques. — Dès que l’on fait déshabiller le blessé, on constate à première vue la déformation caractéristique de la luxation sterno-claviculaire. En avant du Sternum, l’extrémité interne de la elavicule fait une saillie très accentuée. Si l’examen est fait immédiatement après l’accident, comme c’est le cas chez le malade observé, l'inspection est bien plus facile, parce que le gonflement ne s’est point encore installé. On apercoit très nettement une tuméfaction de forme ovalaire, dirigée transversalement, s’atténuant peu à peu vers la région cervicale et à son extrémité externe. Vers la ligne médiane, au contraire, cette saillie cesse brusquement et se termine par une surface plane, lisse, orientée sagitalement, sur laquelle la peau, légèrement tendue, vient se mouler exactement. La palpation permet mieux de se rendre compte