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rattache à un fragment tibial postérieur dont nous allons nous occuper.

IIL. Fracture marginale postérieure du tibia. — C’est le nom récent d’une fracture anciennement connue, mais dont le rôle dans les luxations du pied n’a été démontré que ces dernières années.

Elle aurait été signalée pour la première fois par Earle

“qui, en 1829, publia, dans la Lancet, une « Luxation de l’extrémité inférieure du tibia, avec fracture du bord

postérieur du tibia, et fracture comminutive du péroné ». On la trouve indiquée, pour la deuxième fois, en 1833, par Malgaigne, dans une € Luxation du pied en arrière et en dehors, avec l’autopsie ». En 1836, Adours en rapporte un troisième cas. Hamilton, en 1865, en découvre un cas par hasard à la salle de dissection et, dans son Traité des fractures, 11 écrit, au sujet des luxations du pied, après avoir signalé les lésions du péroné: « Plus rarement encore il existe une fracture du rebord postérieur de la surface articulaire du tibia.»

Thaon, en 1874, parle, vour cette lésion, d’arrachement, et J. Lucas-Championnière, d’écrasement. En 1875, Rickel la fait entrer dans son cinquième type de fracture de jambe.

Chaput, en 1899, en donne le premier document radioeraphique, sous le titre de « Fracture longitudinale de l'extrémité inférieure du tibia », et, en 1900, Destot fait déjà pressentir, dans la thèse de Boudet, le rôle de saute fracture dans les luxations du pied. Fels-Leuden, en 1905, insiste sur ce rôle, et Meinner, en 1908, fait paraître son mémoire sur « Une fracture typique du tibia au niveau de l’articulation tibio-astragalienne ».

En France, trois noms s’attachent à son étude: eu

Niue

qui, en 1899, emploie le premier le terme de fracture marginale; Destot qui, en 1911, en rapporte 42 faits radiographiquement confirmés ; enfin et surtout, Quénu qui, en 1912, étudie ses rapports avec les luxations du pied.

D’après Quénu, «tout trait oblique d’arrière en avant et de haut en bas, qui aboutit à l’interligne tibio-tarsien, en détachant du tibia un fragment postérieur, constitue une fracture marginale postérieure ».

Les dimensions du fragment détaché sont excessivement variables, suivant les cas. Chaput a rencontré, sur des radiographies, des érosions légères. Les fragments de Earle, d’Adams, de Thaon, étaient minimes. Celui de Malgaigne mesurait 6 centimètres de hauteur et 3 centimètres de largeur à sa base.

D’après la radiographie, la hauteur du fragment paraît varier, dans le plus grand nombre des cas, entre 2 et 4 centimètres, et sa largeur entre 1 cm. 5 et 2 centimètres.

Ce segment osseux détaché a la forme d’un triangle à base inférieure et à sommet postérieur (Meinner), il peut être très peu développé verticalement et prendre une forme quadrilatère. Il peut s’allonger beaucoup, incurvant ses bords, et prendre l’aspect d’une virgule à pointe supérieure.

Le fragment marginal peut rester bien coapté au tibia, simulant une fissure, ou une rupture incomplète (Quénu). Il peut s'éloigner du corps de l’os en basculant par l’une ou l’autre de ses extrémités, supérieure ou inférieure. Il peut remonter parällèlement à sa direction derrière le tibia (Chaput).

« Il ne semble pas y avoir de relation étroite entre le volume du fragment et le déplacement du pied » (Quénu), bien que, d’après Chaput, les gros fragments doivent favoriser la luxation de l’astragale en arrière.

Le fragment tibial peut être double. I] peut compliquer diverses autres lésions tibiales on péronières. :

Il serait presque constant, d’après Quénu, dans les luxations du pied en arrière. Mauclaire et Souligoux, à la Société de chirurgie, ont mis en doute cette fréquence. D’après eux, on confondrait souvent, par la radiographie de profil, le fragment marginal postérieur (fracture de Destot), avec un fragment externe (fracture de Tillaux) ; Viollet soutient leur opinion par une argumentation assez serrée.

Cependant, l’existence de ce troisième fragment postérieur, semble être bien mise en évidence par le rôle patho-

génique que nous lui verrons jouer dans les luxations du pied en arrière.

VARIÉTÉS ANATOMIQUES. — Comme on le voit, les lésions possibles sont multiples, et peuvent s’associer diversement, d’où la possibilité d’un assez grand nombre de types anatomiques.

Nous avons déjà dit ce qu’il fallait entendre par luxations pures, et combien cette variété était rare, pouvant d’ailleurs elle-même être complète ou incomplète, suivant que le tibia reste partiellement en contact avec la poulie astragalienne, ou s’en éloigne pour venir s'appuyer sur le col de l’astragale ou même sur le scaphoïde:

Ces deux degrés possibles dans la luxation, nous les retrouvons dans les cas compliqués de fractures; et ici encore il nous faut établir des subdivisions:

Même lorsque les malléoles sont brisées, elles peuvent perdre leurs rapports normaux avec l’astragale; en Rue ral, c’est le péroné brisé qui suit la luxation et la malléole tibiale intacte qui reste fixe; l’astragale se luxant par rap-

one

port à elle. Il y a encore, dans ce cas, une luxation, ne fut-ce que par rapport à un des éléments de l’article: c’est ce que Stromeyer appelle luxations-fractures.

Dans d’autres cas, les deux malléoles brisées suivent l’astragale qui ne se luxe plus, à proprement parler, tout au moins par rapport à elles. Si, dans le cas précédent, la fracture n’a fait qu’aider à la luxation qui s’est produite tout de même, ici, la fracture est tout, et la luxation n’est plus qu’un déplacement secondaire comme on en voit dans toutes les fractures dés os des membres. C’est ce que Fischer, après Stromeyer, appelle la fracture-luxation.

+ PNR és