CHAPITRE Il

DEFINITION — LESIONS — VARIETES

Dans les lésions qui nous occupent, le déplacement se produit dans l’articulation tibio-astragalienne ou tibio-tarsienne.

Cette articulation est essentiellement formée: en haut, par une mortaise, ou une poulie, dont la gorge est constituée par la surface articulaire de l’épiphyse tibiale, et dont les deux lèvres correspondent respectivement aux malléoles interne ou tibiale et externe ou péronière; en bas, par un tenon constitué tout entier par l’astragale.

Pour qu'il y ait luxation tibio-astragalienne du pied, il

faut essentiellement que l’astragale, entraînant avec elle

le pied, quitte la gorge de la poulie et se dégage des mal-, léoles.

Comme nous le verrons, cette luxation type est excessivement rare. Dans l'immense majorité des cas, pour ne pas dire toujours, des lésions osseuses accompagnent la luxation. De la gravité de ces lésions et de leur nombre nais-

sent les formes anatomiques diverses.

Nous allons étudier successivement les déplacements des curfaces articulaires, puis les fractures associées.

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I. Déplacement des surfaces articulaires. — Nous venons de dire que, dans la luxation type, l’astragale, glissant d’avant en arrière dans la rainure que lui forment le tibia et le péroné accolé, perdait contact avec la surface articulaire du tibia et glissait en arrière d’elle. Le tibia, si l’on veut, se luxait en avant et venait prendre un contact plus ou moins intime avec le col ou la tête de l’astragale. C’est à cette luxation type seule que Tillaux donnait le nom de luxation tibio-tarsienne, et pour Wendel, il ne saurait plus être question-de luxation quand les choses viennent se compliquer d’une fracture.

Suivant l’intensité des déplacements, suivant que le tibia reste encore en contact avec l’astragale par la partie toute postérieure de sa surface articulaire, ou suivant qu'il perd tout rapport avec elle, glissant entièrement sur son versant antérieur, on a deux variéés de luxations pures: ia luxation complète, dans laquelle le tibia prend contact avec le col de l’astragale; la luxation incomplète dans laquelle il en reste plus ou moins éloigné.

La luxation pure, complète ou incomplète, peut se compliquer, théoriquement tout au moins, de diastasis tibiopéronier, l’un des deux os, le péroné, restant uni à l’astravale, et l’autre, seul, le tibia, se trouvant rapporté en avant de cette dernière. Nous n’avons trouvé dans la littérature aucun cas de ce genre qui ne soit compliqué de fracture.

La luxation pure du pied existe-t-elle d’ailleurs sans fracture ? |

Nous venons de voir qu’elle était seule prise en considération par Tillaux et par Wendel. Pour ce dernier auteur, les fractures associées constituent des variétés à part pour lesquelles il faut créer des termes nouveaux; Stromeyer propose ceux de luxations-fractures.

En s’en tenant aux variétés types, Wendel en affirme

RS fs Pos l'existence et prétend en pouvoir réunir un grand nombre.

Hencke, expérimentalement, a obtenu des luxations en arrière sans fracture, avec simple déchirure des ligaments latéraux. -

Tous les auteurs classiques ont décrit cette luxation pure du pied en arrière, mais tous l’ont décrite avant la radiographie, et avec les seuls arguments cliniques, comme le reconnaît Anselin lui-même dans sa thèse.

Depuis que les rayons X nous ont permis de mettre en évidence les moindres lésions osseuses, on n’a pas pu fournir, que nous sachions, un seul cas probant de luxation sans fracture. Les modernes ne parlent plus, dans leurs publications, de luxation pure; et tout semble aujourd’hui donner raison à Dupuytren qui refusait d'admettre la possibilité d’une luxation sans fracture du péroné; cette dernière lésion était pour lui la règle, «la maladie première et principale, celle sans laquelle la luxation ne saurait avoir lieu ».

De fait, Hatry, fouillant dans les documents radiographiques de très grands centres hospitaliers de Paris: la Salpétrière, Lariboisière et Saint-Antoine, n’a pas trouvé un seul cas de luxation sans fracture.

Cependant, Quénu et Souligoux, en 1912, ont soutenu la possibilité de la luxation pure dans de véhémentes diseussions à la Société de chirurgie. Nous reviendrons sur son mécanisme à propos de la pathogénie.

Quoi qu’il en soit, nous nous croyons en droit de conelure que si, théoriquement, la luxation pure du pied sur le tibia est possible, pratiquement on n’en a pas fourni un seul exemple vérifié par la radiographie.

II. Fractures.des malléoles. — Pour Dupuytren, nous l’avons vu, la fracture du péroné est le fait primitif, la

AGE iésion essentielle et causale. C’est, en effet, la lésion que l’on trouve, et de beaucoup, la plus souvent signalée dans les auteurs. Pour Nélaton, Malgaigne et Billaud, elle serait constante. Hatry l’a constamment rencontrée.

Nous ne décrirons pas longuement ici le siège de cette fracture du péroné, ni sa direction; qu’il s’agisse de luxation du pied compliquant la fracture, ou de fracture de Dupuytren seule, la lésion est la même, et bien des auteurs, pour décrire les luxations du pied, les ont dénommées fracture de Dupuytren compliquée de luxation du pied; faisant de ce dernier déplacement un épiphénomène.

« La fracture du péroné peut siéger bas, être une fracture génienne ou siéger à la jonction tibio-péronière, ou encore au-dessus, supra-malléolaire, ou enfin à l'extrémité supérieure du péroné. » (Quénu.) Dans la plupart des cas, le trait de fracture siège à la partie basse de l’os, à deux ou trois travers de doigt au-dessus de son extrémité; elle siège au lieu d'élection de la fracture par divulsion (Heuilly et Bæœckel).

Cette fracture péronière, disons-le une dernière fois, est la lésion la plus constante; elle peut, suivant les cas, s’associer à la fracture de la malléole interne ou à la fracture marginale postérieure de Quénu.

‘La fracture du tibia est moins constante. Elle ne porte que sur la malléole. Elle peut affecter des modalités diverses: tantôt il s’agit simplement d’un arrachement de la pointe au niveau des insertions ligamenteuses, et l’on ne saurait, à proprement parler, signaler une fracture ; tantôt le fragment arraché est plus volumineux, séparé par un trait de fracture horizontal.

Dans quelques cas, le trait de fracture sur la malléole est vertical ou oblique, et le fragment malléolaire détaché se