II. —— ETUDE HISTOLOGIQUE DES LÉSIONS GANGLIONNAIRES

A) Pracessus de début. — Les lésions histologiques du début doivent naturellement être recherchées dans les ganglions prélevés par biopsie. Mais celle-ci est généralement faite à une époque déjà tardive de la maladie. Aussi ne peut-on guère les étudier que lorsqu'après ablation d'un paquet ganglionnaire, on a la bonne fortune de rencontrer à côté d’un ganglion déjà envahi, un autre ganglion présentant encore sa topographie normale et n'offrant de pathologique que la présence d'éléments cellulaires anormaux. Aussi faut-il se méfier de la plupart des descriptions histologiques des premières lésions. Leur étude, due à Benda, Longcope et Turnbull notamment, offre d'ailleurs des divergences assez marquées.

ÉTHAEES

Fabian insiste sur la prédominance des lymphocytes et leur surproduction et admet en outre l'apparition dès ce stade de cellules endothéliales hypertrophiées. Ziegler constate de l'hyperplasie réliculo-lymphocytaire pure. La plupart des lymphogranulomatoses évolueraient ensuite dans le sens de proliférations cellulaires multiples mais cet auteur admet en outre que certaines d'entre elles pourraient rester indéfiniment à ce stade, conception rejetée actuellement par la majorité des histologistes qui rattachent cet aspect microscopique à la lymphadénomatose aleucémique. | |

La plupart des auteurs français n'ont pas observé de

lvmphogranulomatose au stade de début et leurs premières descriptions parlent de disparition de la topographie ganglionnaire avec hyperplasie lymphocytaire, réaction endothéliale, plasmatique et éosinophilique diserète. Nous avons pu personnellement examiner une pièce de biopsie où sur la même coupe se trouvaient un ganglion assez fortement envahi et un autre beaucoup plus petit dont la topographie était conservée et où les lésions étaient seulement représentées par l’adjonction d'éléments anormaux. Les meilleures conditions paraissent réunies ici pour étudier le début histologique de la maladie.

On retrouvait dans ce ganglion une séparation nette des deux variétés lâche et serrée du tissu adénoïde. À la péri- phérie se voyaient encore des follicules clos à centre clair ; il semblait y avoir une certaine coalescence des cordons folliculaires. Le tissu conjonctif du ganglion n'était nullement hyperplasié. Les éléments libres étaient presque uniquement représeniés par des nappes lympho-

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cytaires. On remarquait simplernent la présence d'éosinophiles assez nombreux qui étaient situés dans les nappes lymphocytaires et surtout dans les voies caverneuses et se présentaient avec tous les caractères des éléments identiques observés dans le sang circulant. A part les éosinophiles et les lymphocytes, on ne rencontrait que de très rares plasmazellen et des cellules endothéliales. Il n'y avait pas de poiynucléaires neutrophiles, pas de grandes cellules libres, alors que ces éléments se trouvaient en abondance sur un ganglion prélevé dans la même pièce et profondément remanié.

Tel est croyons-nous le début lésionnel : hyperplasie lymphocytaire, éosinophilie discrète, réaction plasmatique et endothéliale peu marquée, le tout sur un ganglion . à topographie encore conservée. Il est exceptionnel d’observer les modifications pathologiques à un stade aussi précoce ,et le plus souvent on rencontre dès les premières biopsies un bouleversement complet du dispositif ganglionnaire normal que nous allons maintenant étudier.

B) Période des proliférations cellulaires multiples avec réaction conjonctive discrète : aspect inflammatoire.

Le stade initial dont nous venons d'esquisser l'aspect a évidemment une durée extrêmement courte. Les lésions de granulome “confirmé surviennent certainement très rapidement et c’est à elles qu'a le plus souvent à faire l’histologiste.

Nous avons eu notamment l'occasion d'examiner plusieurs ganglions prélevés un mois environ après l'apparition clinique de l’adénopathie et les modifications constatées étaient déjà considérables.

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La première chose qui frappe lorsqu'on examine un ganglion à un petit grossissement est la disparition de la topographie ganglionnaire normale. On ne trouve plus trace de division entre les deux variétés habituelles lâche et serrée du tissu adénoïde : follicules et voies caverneuses ont disparu et sont remplacés par une nappe extrèmement polymorphe que l'étude faite à un fort grossissement permettra de différencier en ses éléments constitutifs.

Ce qui aîttire ensuite l'attention, c'est l'augmentation d'épaisseur de la capsule. Celle-ci est parfois triplée w1 quadruplée d'épaisseur, formée de grosses fibres conjonctives adultes tassées en réseaux parallèles les uns aux autres. Elle n’est habituellement pas ulcérée et conserve son individualité ; par contre on peut voir à son intérieur se développer des foyers formés de tissu granulomateux De cette capsule émanent des prolongements conjonctifs qui envahissent plus ou moins le parenchyme gangliornaire. Sans insister dès à présent sur l'abondance de cette fibrose, On peut toutefois dire qu'elle est extrêmement variable dans sa date d'apparition ; généralement assez tardive, elle s'accentue habituellement au fur et à mesure que le processus évolue. Elle peut toutefois rester discrète pendant toute l’évolution de la maladie. L'abondance du tissu conjonctif frappe malgré tout l'attention : il est toujours plus marqué que sur un ganglion normal.

L'hyperplasie des fibres élastiques fait habituellement défaut ; Fabian déclare ne l'avoir jamais rencontrée. Les auteurs sont d'ailleurs pour la plupart muets à ce sujet. Personnellement, nous avons recherché les fibres élastiques à l’aide de la coloration élective à l’orcéine dans :

De à ere

deux de nos cas. Nous n'avons trouvé que quelques fibrilles ténues dans l'épaisseur de la capsule, en tous points semblables à celles que l’on observe sur des ganglhons normaux.

Un troisième caractère est la dilatation vasculaire ; cette modification que nous avons déjà signalée à propos de la phase initiale est ici portée à un haut degré. Elle ne saurait surprendre d’ailleurs ; la lymphogranulomatose est vraisemblablement une maladie infectieuse, elle ne saurait donc échapper aux lois générales de l’inflammation Cette hypervascular:sation est extrêmement marquée ; les capillaires intra-capsulaires sont dilatés et gorgés de sang.

Les, capillaires intraparenchymateux sont eux aussi dilatés et visibles ; ils sont toujours nettement limités par une paroi endothéliale qui les sépare des tissus voisins. On ne retrouve habituellement pas là les lacunes vasculaires si fréquentes et si caractéristiques observées dans les tumeurs conjonctives. En outre, on voit parfois se développer tout autour des capillaires une périartérite plus ou moins marquée. Celle-ci est loin d'être constante. Nous ne l'avons vue véritablement accusée que dans une de nos observations ; elle est généralement discrète.

Faisant tache au milieu du processus pathologique et du polymorphisme cellulaire sur lequel nous reviendrons, se voient des points de nécrose. Ceux-ci se traduisent sur les coupes colorées à l’hématéine-éosine par une teinte rosée provenant de leurs affinités acidophiles. Leur taille

“est extrêmement variable, leur forme généralement arrondie. Il se continuent insensiblement avec les points voisins dont ils ne sont nullement séparés par une coque

scléreuse. Leur constitution n’est pas homogène et leur

centre rosé est le plus souvent marqué par un fin piqueté

bleuâtre, constitué par des débris nucléäires. Ils ne sont pas constants ; leur mode de formation est discuté ; les auteurs allemands les croient en rapport avec des infec-

tions surajoutées. Il paraît plus simple de les rattacher à

un défaut de vascularisation. Sur une de nos coupes où

ils étaient particulièrement fréquents, on pouvait voir une

grosse artériole dont la paroi avait été ulcérée en partie

par un bourgeon formé de tissu granulomateux qui

végétait à l'intérieur de la lumière vasculaire.

Tels sont les caractères qu'un premier éxamen permet de constater grossièrement : perte de la topographie ganglionnaire, capsule épaissie, dilatation vasculaire, sclérose discrète du ganglion, points de nécrose. Les éléments cellulaires qui se trouvent situés à l'intérieur de ce dispositif frappent déjà à un faible grossissement par un polymorphisme marqué, que l'étude à un fort grossissement permet d'étudier et de préciser. ”

Les éléments cellulaires peuvent être étudiés de deux manières, soit par frottis soit sur les coupes. Les frottis permettent d'obtenir d'excellentes préparations où les parties constitutives de chaque forme particulière peuvent être analysées avec Soin, Sans la rétraction qui suit inévitablement le mode d'inclusion à la paraffine, nécessaire ici pour avoir des coupes suffisamment fines. Par contre la disposition topographique des éléments, leur répartition à travers. le ganglion nécessite l'emploi des coupes. Nous nous sommes surtout servi de ce deuxième mode d'étude. Les coupes que M. Favre a bien voulu nous communiquer étaient colorées à l'hématéine éosine

RE a

ou à l’hématéine picro-ponceau après fixation au Zenker, procédé qui donne ordinairement les meilleurs résultats et permet une étude cytologique particulièrement précise. Nous avons utilisé également, pour nos prépa-

rations personnelles, la coloration à l'hémalunéosine

safran (méthode de P. Masson) qui met particulièrement

en évidence le tissu conjonctif.

Un des éléments les plus abondants est représenté par le Zymphocyte. Prédominant au stade initial, il est moins abondant à la période de granulomatose confirmée. La topographie est variable, elle constitue souvent des nappes confluentes à disposition sous-capsulaire. Parfois les lymphocytes sont semés au milieu des autres éléments. Cytologiquement, il s’agit d’une cellule réduite au noyau avec une très fine sertissure protoplasmique. Le réseau chromatinien est extrêmement dense, les figures de division y sont rares. Les caractères sont donc la plupart du temps ceux du lymphocyte adulte du sang circulant, mais à côté de ces formes mûres on aperçoit des masses nucléaires fripées et comme ratatinées qui semblent être

des lymphocytes en voie de dégénérescence.

Les autres éléments normaux du ganglion sont représentés presque uniquement par les plasmazellen. Les moyens et grands mononucléaires sont très peu abondants ou presque absents.

Les plasmazellen, par contre, hôte normal du ganglion en petite quantité, subissent souvent une très forte aug-

.mentation de nombre. Ces cellules sont facilement recon-

naissables à leur noyau excentrique muni d’une chromatine radiée et à leur protoplasma abondant. Ils étaient. à peu près constants mais toujours en assez faible quan-

tité sur les coupes que nous avons. étudiées: On sait qu'ils peuvent être extrêmement nombreux au point de constituer la presque totalité des éléments proliférés, et le cas de Maresch concernant un cas de lymphogranulome à plasmazellen est classique. On sait, d'autre part, qu'ils sont particulièrement susceptibles de disparaître au bout d'un certain temps (Guggenheim). Gette variabilité se retrouve d’ailleurs à propos des autres éléments et nous y reviendrons. Topographiquement, on les rencontre Par fois disséminés à l'état isolé au sein des autres éléments normaux où anormaux du ganglion, plus souvent ils se trouvent en forme de nids de petite dimension autour des vaisseaux. A côté de ces plasmazellen de cytologie normale, se voient les formes évolutives de ces mêmes cellules.

Ces éléments peuvent en effet, soit se transformer en corps de Russell, soit prendre un type très particuher sur lequel Favre et Dubreuil ont insisté et dont nous reparlerons : il sagit de cellules dont la forme générale et la disposition nucléaire rappellent en tous points la plasmazelle, mais que leur -protoplasma chargé de grosses granulations acidophiles apparente fortement au éosinophiles.

Lymphocytes en assez grand nombre, plasmazellen plus abondants que normalement sont les seuls éléments rappelant ceux que l’on rencontre dans les ganglions ‘ Sains. Tous les autres ne s'y-voient que dans une proportion infime, nullement en rapport avec ce que l’on observe dans la granulomatose.

Les leucocytes polynucléaires neutrophiles sont rarement très abondants. Ils sont néanmoins signalés par

tous les histologistes. Nous avons eu l'occasion de voir deux cas de gronulome malin chez des malades dont nous ne pouvons rapporter l'histoire clinique et où ils prédominaient sur tous les autres éléments. Ils étaient disposés en longues traînées confluentes. Habituellement ils sont beaucoup monis nombreux et on les rencontre surtout tout autour des points de nécrose. Leurs caractères cytologiques sont ceux du neutrophile normal du sang ; ils ont l’aspect d'éléments actifs, ne forment pas de points abcédés. Ils envahissent vraisemblablement le ganglion par diapédèse suivant la loi générale des inflammations.

L'abondance des éosinophiles a toujours frappé les auteurs. Favre est revenu récemment sur la question et fait figurer léosinophilie sanguine et tissulaire parmi les principaux symptômes hématologique et histologique de l'affection ; ce caractère est en effet, à notre sens, primordial. Il existe toujours, à un moment donné au moins, une éosinophilie tissulaire discrète ou accusée au cours de l’évolution de la maladie.

Les éosinophiles sont en général très nombreux et sur les coupes à l’hématéine éosine apparaissent sous forme de points rouges, extrêmement abondants criblant la préparation et tranchant nettement au milieu du fond bleuâtre formé par l'ensemble des noyaux. L’attention de l'observateur est aussitôt mise en éveil. Mais à côté de ces cas où l’éosinophilie est aussi apparente, il en st d’autres où il faut y penser et là rechercher systématiquement pour la constater et la mettre en évidence. Ce n’est souvent qu'après un examen soigneux que l’on trou-