III. — LA LYMPHADÉNIE TUBERCULEUSE

La tuberculose peut donner, au niveau des ganglions, des lésions bien différentes les unes des autres.

La forme, de beaucoup ia plus fréquente, est l’adénite localisée, généralement sous-maxillaire évoluant le plus souvent vers la suppuration et la fistulation. Il s’agit là d'une forme locale, à diagnostic facile et qui ne saurait nous intéresser au point de vue clinique. Nous n’insisterons pas non plus sur la micropolyadénopathie caractérisée par de petites ganglions en grains de plomb, durs et roulant sous le doigts, pouvant être le point de départ de généralisations tuberculeuses multiples. Le diagnostic est uniquement à discuter avec la lymphadénie tuberculeuse généraliée. Anatomiquement, il s'agit de gros ganglions plus ou moins bosselés, fermes, soudés en gros paquets par de la périadénite, n'ayant le plus fréquemment aucune tendance à suppurer, mais pouvant le faire. La Iymphadénie peut exister à l'état isolé (Sabrazès). L'infection lymphopoïétique peut d'ailleurs exister localisée seulement à la rate (Rendu-Widal). Enfin la lymphadénie peut se compliquer de lésions viscérales diverses : lymphadénie avec splénomégalie, avec tuberculose intestinale (Obs. n° 2), de Roque, lymphadénie avec tuberculose pulmonaire (Obs. de Weill et Lesieur, Weill et Dufourt).

Cliniquement, il s'agit de malades qui se présentent avec d'énormes masses ganglionnaires occupant tous les

carrefours ; la splénomégalie est fréquente mais peut manquer (Sabrazès et Duclion). La consistance est généralement ferme, sans tendance à la suppuration, et les publications antérieures insistent bien sur ce caractère.

Les observations du Prof. Weill montrent cependant, que même sous cette forme, la tuberculose peut donner de la caséification.

Certains caractères toutefois permettent d'orienter le diagnostic. Le prurit manque toujours et n'est signalé dans aucune des observations que nous avons pu compulser. La fièvre est souvent absente ou irrégulière défiant toute description: La maladie peut rester longtemps apyrétique. Toutefois, les observations de Duclion, le cas rapporté par Weill et Lesieur montrent que l'on peut rencontrer des courbes thermiques assez variables d'aspect. Tantôt il s’agit de fièvre du type continu ou intermittent à grandes oscillations (Weill et Lesieur) ne dépendant pas des lésions pulmonaires ; tantôt même, et plus rarement on peut voir la maladie évoluer par poussées successives et le diagnostic est alors très difficile. Weili insiste notamment sur le type inverse transitoire, qui ne se rencontre pas, nous l'avons dit dans la lymphogranulomatose ;. il signale également les troubles de la thermorégulation : chez une de ses malades, la température est tombée brusquement sous l'influence d'un embarras gastrique passager pour remonter après. De telles variations aussi brusques ne se rencontrent guère au cours de la granulomatose. 1

L'évolution même de la maladie est généralement beaucoup plus lente que celle du granulome malin. Les cinq cas réunis par Duclion ont évolué en 3 ans #, 7 ans,

OU 10 ans et 12 ans. Une durée de 5 ans est déjà exceptionnelle dans l’adénie évsinophilique prurigène. Les malades de Weill ont porté plusieurs années leurs adénopathies. Les observations de Roque font exception et montrent que la lymphadénie tuberculeuse peut être plus rapide. Il est vrai que dans les cas qu'il rapporte l’affection était apparue dans le cours d’une rougeole et d'une diphtérie qui avaient pu donner un coup de fouét à l'affection.

L'apparition de lésions pulmonaires ou viscérales vient enfin terminer le diagnostie : un granulomateux meurt rarement de tuberculose pulmonaire.

Histologiquement, la formule est assez variable. Il y à habituellement une anémie légère. La leucocytose est fréquemment absente. Il existe une leucopénie manifeste dans les cas de Roque (5.000 à 9.000 g B). Les observations de Duclion montrent des leucocytoses variant de 5.000 à 29.000 G.°B. Le cas de Courmont, Tixier et Bonnet donnait 30.000 GB., celui de Weill et Dufourt a varié de 18.500 à 30.000. Le chiffre de la leucocytose ne

peut donc servir de procédé de différenciation.

La formule leucocytaire donne des résultats plus précis : il existe généralement de la lymphocytose (Duclion, Courmont, Tixier et Bonnet, Weill et Dufourt) et la polynucléose reste presque toujours.en dessous de la normale. Leucocytose très variable, formule lymphocytaire, tels sont les caractères hématologiques de la Iymphadénie tuberculeuse ; ils s'opposent assez nettement, le second surtout, au syndrome hématologique de la granulomatose. La présense d'éosinophiles notamment doit

=HQQ EE faire trancher le diagnostic en faveur de cette dernière maladie.

En dernier ressort c'est l'examen histologique et à l’inoculation du cobaye que le clinicien devra s'adresser pour établir sa conviction, qui souvent, n'aura pu être qu'orientée par les résultats de l'examen symptomatique. Sans doute, il ne faut pas s'attendre à trouver toujours . ici de larges placards caséeux entourés de cellules épithélioïides et de cellules géantes type Langhans. Ce dernier aspect peut se voir, et le diagnostic est alors facile. Souvent on ne trouve pas de cellules géantes, mais il existe des points caséeux (Weill et Lesieur). Enfin dans l'observation de Cordier, Lévy et Nové-Josserand tout se bornaïit à l'existence de nappes lymphocvtaires, de cellules épitholioïdes et d'un léger degré de sclérose, sans que l’on trouve ni sur les ganglions, ni sur les lymphomes viscéreux une seule cellule de Langhans. L'aspect général était celui d'une lvymphadénie aleucémique, mais l’inoculation au cobaye fut positive.

La recherche de bacilles sur les coupes devra être faite. Il ne faut pas s'attendre à les trouver dans tous les cas, même si l’on à à faire à des lésions caséeuses. L’inoculalion au cobaye donne des résultats beaucoup plus précis. Elle est toujours positive dans la lymphadénie tuberculeuse ; elle a été toujours négative dans tous les cas de lymphogranulomatcse que nous rapportons plus loin. Courmont, Tixier et Bonnet, Weill et Lesieur, Roque font remarquer qu'il semble s'agir d'une bacille atténué car fréquemment l'inoculation donne des adénites à déxelop: pement rapide mais ne tendant pas vers la suppuration.

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Cette manière de voir trouve sa confirmation dans la longue durée de l’évolution clinique.