ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Nous n'étudierons que les lymphangiomes kystiques développés enlièrement dans les replis du grand épiploon : kystes intraépiploïques et ceux «dérivant de l’épiploon par un pédicule ou rallachés à lui de telle façon qu'ils en soient clairement originaires » (Hasbrouck). Cette division ne mérile guère d'êlre conservée sauf peut-être au point de vue thérapeutique. Intra ou exlraépiploiques, les lymphangiomes kystiques ont en effet le même aspect, les mêmes caractères macro ou microscopiques. D'ailleurs nous ne connaissons que deux observations de lymphangiome kystique extraépiploïque, celle de Matthews et celle de Schwarlzenberger, où il s'agit d’une tumeur kyslique reliée au grand épiploon par plusieurs pédicules. C’est dire que 7% des lymphangiomes sont extraépiploïques et 93 %, soit l'immense majorilé, intraépiploïques. Il s'agit alors de lymphangiomes logés entre les deux feuillets de l'épiploon qui les recouvrent entièrement. L'épiploon adhère si intimement quil est assez souvent nécessaire de le réséquer en parlie, et même d'en faire l’ablation totale (Kahuskin, Stillmann, Güdel, etc.).

Les kystes de l'épiploon se développent plus spécialement daus sa portion gaslrocolique, ou au-dessous du côlon transverse comme cela sest trouvé dans les observations de Borchers, Stillmaun, Guillemot et Leveuf. On les trouve parfois groupés à l'angle splénique du côlon (Fisher), parfois disséminés à travers l'épiploon (Stillmann), parfois dans un sac berniaire (Jerlov, Güdel. Ils étaient disposés curieusement dans l'observation de Oulerbriüge sur tout le pourtour de l'épi-

ploon avec un chapelet central serré contre un ou deux vaisseaux sanguins. Parfois, ils intéressent la totalité de l’épiploon, arrivant même à plonger dans le petit bassin. Il arrive même qu'ils se localisent exclusivement dans le petit bassin.

Dans ces différentes localisations il s'établit de nombreuses connexions et adhérences plus ou moins solides des kystes entre eux et des kystes avec les organes abdominaux ou pelviens : ce qui modifie d'une manière sérieuse la symptomatologie et rend délicate l'intervention. Ces adhérences sont signalées par la plupart des auteurs. Cependant dans l’observation de Guillemot et Leveuf, l'intervention fut singulièrement aisée du fait qu'il n’y avait aucune adhérence à aucun organe.

Les adhérences sont signalées le plus souvent au péritoine . pariétal et à la paroi abdominale. Ces adhérences se libèrent assez difficilement ; elles sont particulièrement gênantes quand elles se font avec l'estomac comme dans l'observation de Wakefield, où les adhérences étaient si intimes qu’on ne pouvait les détacher sans danger de blesser le viscère. On signale encore des adhérences à la vésicule biliaire qui se trouve ainsi attirée en bas par un kyste (Franck), à la paroi pelvienne et aux organes pelviens, vessie, côlon, utérus (Jerlov). Ces adhérences aux organes génitaux, aux intestins, sont assez souvent notées: par les auteurs, en-particulier par Kahuschkin.

Il est rare que le lymphangiome kystique constitue une tumeur unique. Ceci ne se rencontre en effet que dans deux observations (Seefish, Maithews). Le plus souvent il s’agit de kystes multiples parmi lesquels un kyste ou un groupe de kystes est prépondérant. Les kystes sont alors disséminés à travers l'épinloon ou même se retrouvent en outre dans Île péritoine pariétal, dans le mésentère, dans le mésocôlon, dans les organes viscéraux : rate, intestins, utérus (Jerlov, Godel), dans les organes génitaux, utérus, trompes, ovaires (Franck), dans la séreuse de l'estomac (Wakefield).

A vrai dire, il faut distinguer deux variétés : ou bien kystes relativement indépendants les uns des autres (kystes mulliples

proprement dits) ou bien, etc'est le cas le plus fréquent, masse kystique multiloculaire ressemblant à une grappe de raisins constituée de cavités de dimensions variables communiquant ou non. « En fait la tumeur est constituée d'une centaine de kysles isolés et communiquant de 4 à 2 mm. de diamètre »

(Gransmann).

Ce sont des masses généralement importantes, de gros poids, 12 livres dans l'observation de Fisher, de dimensions déjà notables 21 x 42 dans le cas de Outerbridge, 14 X 1i dans celui de Guillemot et Leveuf,

Le plus souvent, ces masses sont de dimensions variables allant d’une tète d'épingle à celle d’une poche contenant plusieurs litres de liquide, et ceci parfois chez un même malade, où eiles forment ainsi une tumeur irrégulière plus ou moins cohérente ; c’est dire qu'il est rare de rencontrer ces tumeurs arrondies, régulières, uniques, que décrivait Guérain.

La surface est lisse, brillante, souvent recouverte de graisse d'épiploon, parcourue par des vaisseanx dilatés qui parfois atteignent le volume d’un crayon (Stillmann. Iselin, Girvin). Ces vaisseaux constituent de nombreux pédicules à lier au moment de l'intervention. Leur rupture entraine parfois des hémorragies sérieuses. Celle dilatation presque constante traduit Ja coexistence de lésions angiomateuses. La surface interne est assez tomenteuse, souvent recouverte de fibrine et de fausses membranes.

La consistance est élastique mais ferme, mais elle varie évidemment suivant le volume de la tumeur, la quantité de liquide inclus, et la pression de celui-ci, pression qui peut être si forte que dans l'observation de Girvin, le liquide jaillit à cinq ou six pieds.

La paroi est mince, excessivement mince, transparente. Ceci est nolé comme un signe caractéristique dans toutes les observations sauf 3, celles de Godel,de Ryan et de Peterson, où les auteurs décrivent au contraire une paroi épaisse et opaque. L'épaisseur des parois n'est pas uniforme.

Le contenu de ces kystes est séréeux où hématique : 42 fois séreux, 8 fois hémalique dans nos observations. Î! ne semble pas qu il y ait de distinction essentielle entre ces deux variétés, d'autant que les kystes hématiques ñe sont que des kystes séreux devenus secondairement hématiques, par suite de la ruplure des vaisseaux qui sé développent à léur surface, ou par un processus de pachypérilonite hémorragique, analogue à celui de la pachyvaginalite. Toutes les transitions existent d'ailleurs entre le liquide franchement séreux et le liquide hématique. [ci le liquide est clair comme de l’eaù de roche, là il est faiblement teinté de sang, franchement rouge, sombre, noirâtre, ressemblant à un vomissément de marc de café comme dans l’observation de Ryan. De plus, ce qui montre le peu d'importance de cette distin:tion, on trouve dans un même kyste, ici un liquide séreux, Ià un liquide hématique, suivant les loges envisagées. Le liquide est plüs où moins abondant, il peut alteindré un volume important, 5 litres ét même plus, dans de nombreuses observations.

Les caractères chimiques n’ont pas été recherchés dans la plupart des obsérvalions.Cependant à quelques exceptions près (Gôdel) le Hiquide contient une assez grosse quantité d’albümine, il coagule à la chaleur par l’addition d'acide acétique, il y a pas de pseudomucine ; il est de réaction neutre ou alcaline : il contient des cristaux de cholestérine, des cellules en dégénérescence graisséuse ; dans le sédiment on trouve parfois oütre ces éléments des cellules endothéliales (Mattews, Grausmänn, Borchers). Dans la plupart des kystes, on troûve des éléments figurés, polynucléaires, lymphocytes, hématiés, en proportions variablés. Cependant il faat savoir que dans certaines obsérvations on n’a pu déceler ni la présence d’'albumine, ni celle de cristaux de cholestérine. Ce liquide est loin d’être caractéristique et est de constitution anologüe à celui des kystes de l'ovaire. Cependant, il faut noter comme un caractère important qu'il présente dans l’ensemble toute la constitution de la

lymphe.

R. Touzard

Mar

li reste à étudier à part l'anatomie pathologique de ces kystes de l'épiploon que l’examen histologique ne nous a pas permis de classer avec certitude parmi les lymphangiomes kystiques, et de ceux qui nous ont été rapportés sans examen hislologique.

Or, cette étude nous a montré, comme nous le pensions, que ces kystes ne paraissaient se différencier en rien au point de vue anatomo-pathologique des lymphangiomes vrais ; nous n6 ferons donc que quelques brèves remarques à leur sujeL.

Les observations de kystes extraépiploïques sont là aussi très rares, nous n'avons pu en trouver que 6; sur 33 ohservations, de sorte que nous pouvons affirmer que la plupart des kystes du grand épiploon (84%) sont intraépiploïques.

Nous n'avons rien de spécial à signaler sur leur Jocalisation : ils se développent cornme les lymphangiomes vrais, la plupart au-dessous du côlon transverse.

Des adhérences s’élablissent là aussi avec les organes abdominaux et pelviens : adhérences au grand épiploon, péritoine, estomac, ciécum. Signalons que dans le cas de Marinacci, les adhérences au mésocôlon sont telles qu'on ne peut énucléer le kyste et qu'il faut marsupialiser ; et dans le cas de Jackson, l’adhérence à la vessie était si intime qu'il fut nécessaire de disséquer aux ciseaux.

Nous avons pu constater que les kysles uniques ou monoloculaires élaient très rares : nous n'avons pu en trouver que 8 observations. Dans loutes les autres (30), il s’agit de kystes multiples où bien, et c'est le cas le plus fréquent, de kystes mulliloculaires. Et à ce propos nous croyons devoir mettre en exergue celle observalion si curieuse de Kirchberg que nous ue retenons d’ailleurs qu'avec les plus grandes réserves. L’auteur décrit une véritable kystose généralisée : kystes dans le vagin, kystes autour des annexes, kystes dans la cloison rectovaginale, masse kystique dans le bassin ressemblant à une môle hydaliforme, kystes nombreux disséminés dans le petit épiploon, dans le péritoine duodénal, dans le mésentère, dans

le côlon ascendant, dans la plèvre diaphragmatique : tout ceci accompagnant une foule de kystes de dimension variable disséminés dans le grand épiploon.

Généralement, le volume de ces kystes est énorme, leur poids considérable. Hearn trouve un kyste dont le poids atteint 90 livres. Ce sont là des constatations banales que nous avons déjà soulignées dans l'étude des lymphangiomes kystiques vrais.

De même la paroi est mince et iransparente dans toutes les observations sauf dans celle d'Oudard et de Jackson où la paroi était épaisse et de consistance fibreuse et dure.

Le contenu de ces kystes est séreux ou hématique, de moyenne abondance. Il peut dans certains cas exceptionnels atteindre 60 litres (Rodman). Le liquide est plus ou moins riche en albumine et en cholestérine.

Il semble donc qu'il n'existe aucune différence essentielle entre ces kystes et les lymphangiomes kystiques ; et c'est la raison principale pour laquelle nous avons cru devoir les retenir dans une étude des lymphangiomes kystiques.