CHAPITRE PREMIER

DÉVELOPPEMENT DU CŒUR ET EN PARTICULIER DE LA CLOISON INTERVENTRICULAIRE

La première ébauche du cœur est représentée par deux tubes, situés dans la splanchnopleure, qui ne tardent pas à s’accoler sur la ligne médiane et à se fusionner en un tube unique. Ce tube cardiaque, maintenu en position par un double repli (mésocarde) entre le pharynx en arrière et la paroi antérieure du corps en avant, reçoit les veines omphalo-mésentériques par son extrémité inférieure et donne naissance, par son extrémité supérieure, au système aortique. Ce tube s’allonge et se divise, par des constrictions transversales, en une série de compartiments : l'oreillette primitive, vers l'extrémité veineuse ; à la partie moyenne, le ventricule primitif, qui est séparé de l'oreillette par le canal auriculaire et par un autre étranglement, le détroit de

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Haller, de la partie initiale du tronc artériel ou bulbe. Ainsi divisé, le cœur s’allonge et, ne trouvant pas de place, se recourbe en S : la portion ventriculaire s'incurve en avant et à droite, la portion auriculaire en arrière et à gauche ; puis, les courbures s’exagérant, l'oreillette primitive vient se placer en arrière et audessus du ventricule.

Chacune des trois cavités dont se compose le cœur à ce moment — oreillette, ventricule, bulbe — se divise en deux compartiments par des cloisonnements intérieurs ; le ventricule se divise en ventricule droit et ventricule gauche, l'oreillette en oreillette droite et oreillette gauche, le bulbe en aorte et artère pulmonalre.

Le seplum interventriculaire se montre le premier, sous forme d’un croissant à concavité supérieure. qui s'élève de la pointe du cœur vers la base. Nous reviendrons plus loin sur les détails de son développement. Le cloisonnement du bulbe se fait presque à la mème époque. Le septum qui le divise se développe de haut en bas : il se porte de la partie postérieure gauche vers la partie antérieure droite du bulbe et, de plus, est curviligne, avec une convexité antérieure gauche: de sorte que l’artère pulmonaire qui correspond à la division antérieure, se trouve en avant et à gauche, el présente une lumière en forme de croissant, tandis que l'aorte est en arrière el à droite, el présente déjà une cavité circulaire. Le eloisonnement de l'oreillette s'effectue le dernier. Le septum part de la paroi antérieure de l'oreillette et se dirige vers l'embouchure du sinus veineux, mais sans l’atteindre. D'autre part, de la paroi

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postéro-inférieure de l'oreille part un repli, la valvule du trou ovale, qui s'avance à la rencontre du septum antérieur, l’atteint et se place à sa gauche (Quénut).

Lindes?, Rokitansky$, Born‘ ont une conception un peu différente du cloisonnement de l'oreillette. Sur le côté postérieur et supérieur de la paroi auriculaire naît un repli qui se développe de haut en bas et se transforme bientôt en un véritable septum, c’est la cloison primitive. Ce septum, d’abord échancré en croissant à concavité inférieure, finit par atteindre le canal auriculaire et intercepterait toute communication entre les deux oreillettes si, au même moment, ses parties centrales ne ne creusaient d'une infinité de petits orifices, d'une sorte de grillage, entouré d'un cadre charnu. Alors que la plupart des mailles de ce grillage se comblent, une seule se développe et persiste sous forme d’une vaste échancrure, le futur trou de Botal, Mais un deuxième septum, la cloison secondaire, se développe d'avant en arrière, parallele à la cloison primitive et à gauche de celle-ci. Le bord libre de cette deuxième cloison vient s’accoler contre l’orifice de la cloison primitive, mais sans se souder à son pourtour, et ainsi le trou de Botal se trouve réduit à l'état de fente,

tel qu'on le trouve le plus souvent à la naissance.

Il nous reste maintenant à étudier, d'après les travaux de Lindes, Rokitansky, Born*, qui, sur certains

1 Quénu, thèse d’Agr., 1883.

? Lindes, Beitrag zur Entwickelungsgeschichte des Herzens, Dorpat, 1865.

3 Rokitansky, Die Defecte der Scheidewände des Herzens, Wien, 1875.

4 Born, Arch. f. Mik. Anat., 1889,

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nr points, s'écartent des idées classiques, le développement de la cloison interventriculaire.

Au niveau du canal auriculaire se développent deux bourrelets, en face l'un de l’autre, parallèles entre eux et perpendiculaires à l'axe du canal : ce sont les lèvres auriculo-ventriculaires (Lindes), qui jouent un rôle important dans le cloisonnement du cœur. Ces lèvres rétrécissent la lumière du canal auriculaire qui se compose alors de trois fentes, disposées en forme d'un II à branches verticales très courtes, suivant la comparaison de Rokitansky. Les parties centrales des deux lèvres se fusionnent et constituent le cordon comnussural, qui ultérieurement se soude, par son bord supérieur, au bord inférieur de la cloison inter auriculaire, par son bord inférieur au bord supérieur du septum interventriculaire. Quant aux extrémités des lèvres auriculo-ventriculaires, nous allons voir le rôle qu'elles jouent dans l'achèvement de la cloison interventriculaire et l’abouchement de l'aorte dans le ventricule gauche.

Se développant de bas en haut, le septum interventriculaire se présente primitivement sousla forme d’une crête dont le bord supérieur est concave, en forme de croissant. La pointe postérieure de ce croissant s'élève en longeant la face postérieure du ventricule, atteint la lèvre auriculo-ventriculaire postérieure au milieu de sa face inférieure et se soude à elle, La branche antérieure suit la face antérieure du ventricule, atteint la

1 Pour l'exposé de ces travaux allemands, nous nous inspirons

de la monographie de Moussous (Mal. cong. du cœur, in bibl. Léauté), où ils sont très clairement résumés.

th — lèvre auriculo-ventriculaire antérieure près de son extrémité droite et se lermine en s’insérant sur la circonférence gauche du bulbe artériel. Quant à l'échancrure médiane, elle ne s’oblitère pas simplement, mais concourt à l’abouchement de l'aorte dans le ventricule gauche. D'après Rokitansky, cet abouchement s'effectue de la façon suivante :

L'échancrure du septum se trouve située au-dessous de la partie postérieure du tronc artériel commun, légèrement à gauche de son orifice. Elle est masquée de chaque côté, à droite el à gauche, par deux petits tubercules qui sont les extrémités encore indépendantes des lèvres auriculo-ventriculaires. Ces tubercules, suivant la comparaison de Rokitansky, jouent vis-à-vis de l'orifice du septum, le rôle d’une patte placée sur la poche d’un vêtement : si on les soulève, on aperçoit dans toute son étendue l’échancrure interventriculaire. Du côté du ventricule gauche, les deux tubercules en question se soudent ultérieurement pour former la valve aorltique de la mitrale et ne contractent aucune adhérence avec les bords de l’orifice. À droite, au contraire, les extrémités des lèvres auriculo-ventriculaires contractent des adhérences entre elles et avec l’arête droite du bord postérieur de l'échancrure. Puis, de la branche antérieure de la cloison nail un petit bourgeon qui se transforme bientôt en une crête. C'est cette crête qui va terminer l'occlusion de l’échancure mterventriculaire et assurer l’abouchement de l'aorte dans le ventricule gauche : elle vient se terminer en effet sur la circonférence droite et postérieure du tronc artériel.

Dès lors, toute communication est interrompue entre

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les deux ventricules et l'aorte reste seule en rapport avec l’échancrure de la cloison, qui devient ainsi son orifice dans le ventricule gauche.

Dans ce résumé rapide du développement du cœur, nous avons laissé de côté, à dessein, un certain nombre de points, tels que la formation des valvules, du canal artériel, ete , qui nous auraient entraîné trop loin de notre sujet. Ces notions embryologiques sommaires vont cependant nous permettre de donner une description anatomique précise de la cloison interventriculaire.

Cette cloison comprend trois portions : une partie postérieure, une partie moyenne ou espace membraneux, et une partie antérieure.

La partie postérieure, qu'on peut appeler portion auriculo-ventriculaire, parce qu'elle sépare les orifices mitral et tricuspide { Weill!), n'offre rien d’intéressant. La portion antérieure ou artérielle doit être elle-même divisée, selon Rokitansky, en deux parties : une partie antérieure el une partie postérieure. Le segment antérieur s'insinue entre les deux orifices artériels el vient s'unir avec la paroi antérieure du ventricule au niveau du sillon interventriculaire antérieur. Le segment poslérieur contourne à droite la eirconférence de l'aorte et vient se continuer en arrière avec l’espace membraneux. Cette partie postérieure de la cloison antérieure correspond à la partie antérieure de la sigmoïde aor-

tique gauche, et à la moitié antérieure de la sigmoïde

! Weill, Traité clinique des maladies du cœur chez les enfants, Paris, 1895.

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droite : elle embrasse done la plus grande partie de la circonférence droite de l'aorte. Elle est exclusivement charnue : sa partie antérieure est composée de fibres communes aux deux ventricules et de fibres propres au ventricule gauche ; sa partie postérieure reçoit en outre des fibres du ventricule droit, de l’infundibulum, qui forment une couche distincte.

Le septum ou espace membraneux (pars membranacea des anatomistes allemands — fosse interventriculaire d’Alvarenga — undefended space de Peacock), mérite une description à part, en raison de son imporlance dans les anomalies de la cloison interventriculire. Nous le décrirons d’après Pelvet ! et Reiss?.

«€ Vu par le ventricule gauche, dit Pelvet, l’espace membraneux a la forme d’un rectangle allongé, ce qui permet de lui considérer quatre bords. Les deux supérieurs sont formés par l'angle rentrant qui résulte de la réunion des sigmoïdes droite et postérieure. Des deux côtés inférieurs du rectangle, l'un est formé par le bord supérieur de la partie charnue de la cloison; il est oblique de droite à gauche et de haut en bas. L'autre correspond au point d'insertion de la valve droite de la valvule mitrale à son anneau fibreux.

« Si on le considère par le ventricule droit, on voit que, de ce côté, il a des limites bien moins fixes. En effet, tantôt 1l répond entièrement au ventricule, tantôt seulement à l'oreillette, mais dans le plus grand nom-

1 Pelvet, Anévrismes du cœur, th. Paris, 1867. ? Reiss, Contribulion à l’élude des malformalions congénilales du cœur. Maladie de Roger, th. Paris, 1893.