DEUXIEME PARTIE

Les troubles de la gestation au cours des brucelloses

Le problème de l’avortement au cours des Brucel- Jloses humaines est encore un sujet de controverse, considéré par les uns comme possible par un mécanisme identique à celui de l’avortement brucellien chez les animaux domestiques, il est nié par les autres. De plus, les observations éparses dans la littérature médicale, d’ailleurs peu nombreuses, le plus souvent incomplètes, ‘sont peu probantes.

Enfin, il ne faut pas oublier que sous le nom de Brucellose, nous classons les affections causées par trois sortes de germes qui peuvent présenter des différences d’aptitude pathogène.

On se souvient, en effet, que le rôle pathogène des Brucella Abortus Bovis a été longtemps mis en dou- ‘te, en particulier à la suite des expériences de NICOLLE, BURNET et CONSEIL (79), qui, inoculant à sept volontaires des cultures de Brucella Abortus Bovis, n’avaient obtenu aucun phénomène morbide. De même, dans les laboratoires de bactériclogie, on emploie Brucella Bovis

de préférence à Brucella Mélitensis beaucoup plus dangereuses à manipuler.

Mais, nous pensons qu’un bref rappel de pathologie comparée est utile.

Chez les petits ruminants (chèvres et brebis), l’avortement est unique; il n’est d’ailleurs pas constant. Le germe est éliminé par les lochies (temporairement) et par le lait pendant un temps variable, tantôt quelques semaines (3 à 10 semaines), tantôt pendant presque toute la vie de l’animal.

Chez les vaches, l’avortement peut rester unique, mais il peut aussi se répéter une autre fois (exception. nellement deux fois). Dans ces cas, l’interruption se produit à une période toujours plus proche du terme normal. S’il y a eu contamination profonde avant la fécondation, il n’y aura pas d’avortement, bien que les autres manifestations de la brucellose puissent se produire (rétention placentaire, mammite...).

C’est cette absence d’avortement dans les cas où la contamination est antérieure à la fécondation qui a conduit les vétérinaires à pratiquer la prémunition, inoculation volontaire à l’animal de Brucella Abortus Bovis (vivantes et virulentes, selon le procédé primitif, actuellement, d’une souche atténuée, la souche S 19).

Chez la truie, l’infection peut se localiser sur certains placentas, entraînant la mort du fœtus correspondant. Si le nombre de fœtus lésés est faible, il n’y aura pas avortement; à la mise-bas, il y aura expulsion de fœtus vivants et de fœtus morts à différents stades de leur développement.

Dans toutes les espèces animales, la lésion de l’avortement brucellien est représentée par un exsudat fibrineux et purulent, situé sur le chorion et qui amène la mort du fœtus par la réduction des surfaces d’échange fœto-maternelles; cet exsudat peut être aussi responsable de rétention du délivre. Il est particulièrement riche en germes,

UT ee BRUCELLOSE AIGUE ET CESTATION

Au cours des brucelloses aiguës, l’interruption de la grossesse semble la règle, mais des statistiques probantes sont peu nombreuses.

En 1903, HayaT (48) a pu écrire: &« Au point de vue génital, on ne signale pas d’avortement au cours de la Fièvre de Malte ». De même, les auteurs de la Commission anglaise ne signalent pas l’influence de la Fièvre de Malte sur la gestation (mais il convient d’ajouter qu’ils ont surtout étudié la Fièvre de Malte auprès des soldats et marins de la garnison de l’île).

LEvi (71), en 1903, note que sur onze cas de fièvre de Malte observés chez des femmes enceintes, il y'a eu six avortements: 2 à trois mois de gestation, 3 à quatre mois et 1 à sept mois. Il convient de noter que, sur les cinq autres grossesses ayant évolué jusqu’à terme, il y eut un enfant mort-né (mais l’accouchement avait été très laborieux), deux autres qui moururent dans les premiers mois et enfin deux autres qui se développèrent normalement (dans ces deux cas, la maladie s’était déclarée respectivement aux septième et huitième mois de la gestation).

Pour cet auteur, la fièvre de Malte serait rare chez la femme enceinte; le nombre des faits qu’il rapporte est restreint si l’on songe au nombre de malades qui étaient atteints à Tunis lorsqu'il prenait ses observations.

En 1908, ScHErB (89) publiait un cas d’avortement au quatrième mois, quelques jours après le début d’une fièvre de Malte confirmée par un sérodiagnostic positif au 1/100°. La maladie continua d’évoluer pendant six semaines, les signes génitaux (utérus douloureux, quelques pertes de sang) s’améliorèrent rapidement. Il publiait en même temps un cas d’accouchement prématuré au huitième jour d’une fièvre de Malte. Les suites de couches furent marquées par de la fièvre, des

NA

lochies ‘fétides; elle subit un curettage. Quatre jours après l’accouchement elle avait un sérodiagnostic positif au 1/500°. Elle guérit en trois mois.

DuBourGuET (30) a observé trois avortements chez des femmes atteintes de fièvre de Malte: dans un cas, la grossesse coïncida avec le: début de la maladie, l’avortement se produisit au quatrième mois, l’affection évolua pendant encore sept mois. Dans le deuxième cas, la fièvre ondulante apparut au deuxième mois de la gestation, l’avortement eut lieu au sixième mois. Dans Je troisième cas, la malade devint enceinte au septième mois de sa maladie, elle avorta au deuxième mois de sa grossesse.

CANTALOUBE (15) a observé un accouchement prématuré au huitième mois chez une femme avec fièvre de Malte en évolution et il a rapporté également des obser- -vations de MANZAC qui signalent chez ses no quatre avortements.

Mais dans aucune de ces observations il n’a été

pratiqué d’examen. re du Passe ou des” lochies.

En 1929, Fe das (60), a vu para femmes enceintes atteintes de brucellose; elles ont toutes avorté respectivement aux quatrième, cinquième, sixième, septième mois. Dans ce dernier cas, Brucella Abortus a pu être isolé du placenta, mais en revanche le fœtus m'était pas infecté; chez les trois autres femmes, on n’a pu faire d’examen bactériologique détaillé.

MADSEN (73), à la même époque, a rapporté que sur 109 cas féminins de fièvre ondulante à bacille de Bang, qu’il a observés, 8 femmes étaient enceintes et 7 ont avorté; dans deux de ces cas on a trouvé le bacille de Bang dans le placenta; dans d’autres, on l’a trouvé dans le placenta et aussi dans l’intestin et l’estomac du fœtus.

En 1934, MENzANI et He ZANCHE (76) ont publié un cas d’avortement au cinquième mois chez une femme

atteinte de brucellose subaiguë avec sérodiagnostic positif au 1/200° et hémoculture positive; le contenu gastrique et le foie du fœtus ont donné naissance à des colonies de Brucella Abortus; le placenta, arrivé au laboratoire en putréfaction, n’a pu être examiné.

SCHWARTZ (90), WITENSTEIN (103), en rapportent chacun un cas.

SANTI (88) publie l’histoire d’une femme enceinte de sept mois qui a été hospitalisée pour fièvre et menace d’avortement. Le travail se déclencha spontanément et elle donna naissance à un fœtus mort. Le sérodiagnostic est positif au 1/5000°. L’hémoculture est positive pour Brucella Mélitensis. Les jours suivants, l’état général s’aggrave et la mort survient le sixième jour dans un tableau de péritonite. A l’autopsie on découvre une péritonite diffuse par appendicite gangrénée et perforée. Il n’y a pas eu de culture possible.

Borts, HARRIS et JOYNT (11) ont publié en 1943 un avortement gémellaire chez une femme atteinte d’une brucellose peu intense à Brucella Abortus Suis.

WizLiAMsON (102), en 1944, publie l’observation d’un avortement au quatrième mois survenu chez une femme dont la première poussée de brucellose semble avoir été contemporaine du début de la grossesse. Le sérodiagnostic était positif au 1/2500°. Le placenta présentait trois petites aires de nécrose; mais il n’y eut ni examen histologique, ni examen bactériologique.

JANBON et CADERAS DE KCRLEAU (55) apportent la première observation complète d’avortement à Brucella Mélitensis: |

« Au 50" jour d’une brucellose d'intensité modérée prouvée par hémoculture positive, intra-dermoréaction positive, et sérodiagnostic positif au 1/1280”, après une phase d’apyrexie relative de vingt jours s’est produit un avortement au troisième mois. Tous les prélèvements du fœtus et dés annexes furent positifs (maximum dans le sang du cœur du fœtus et le contenu gas-

Lee

trique) ; les lochies donnèrent naissance à de très nombreuses colonies de Brucella Mélitensis le lendemain de l’avortement et à une seule colonie le surlendemain.

L'examen histopathologique du placenta montra des signes évidents d’inflammation allant de l’œdème leucocytaire à la nécrose totale avec des stades intermédiairés d’inflammation exsudative. Les lésions frappent les territoires maternels du placenta, mais on les observe aussi dans les villosités choriales, loin de la base d'implantation, l’extension à ces dernières se fait à partir de l’axe conjonctivo-vasculaire ».

Buser-PLuss (13) a publié un cas d'accouchement prématuré chez une femme ayant une affection latente à Brucella Abortus et dont l’enfant présenta une fièvre ondulante typique dans les premiers jours de sa vie que l’auteur rattache à une infection intra-utérine.

Nico et PRAT (73) trouvent un taux d’agglutinine au 1/300° chez une femme qui a accouché prématurément. Le sérum du nouveau-né agglutinait au 1/100°.

En 1945, RimBAUD, SERRE et VEDEL (83) observent une interruption spontanée de grossesse au 49° jour d’une mélitococcie moyennement évolutive et parfaitement tolérée. La guérison de la brucellose fut obtenue un mois après l’avortement par un choc vaccinal unique.

La même année, GIRAUD et CAzAL (38) signalent plusieurs avortements chez une jeune femme de 26 ans chez laquelle la Mélitococcie évolue depuis cinq ans.

Ruiz CASTANEDAS (cité par SPiNk [95]) n’a jamais observé l’accomplissement d’une grossesse dans les infections à Brucella Mélitensis, mais il pense que grâce aux thérapeutiques efficaces actuelles, les grossesses pourront maintenant se dérouler sans encombre.

HuppLesoN (52) dit qu’il n’y a pas de tendance à l’avortement dans les cas habituels de brucellose.

Mais on ne trouve dans la littérature que peu de cas de grossesses menées à terme au cours de brucelloses en activité.

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BALLANTYNE (cité par LAFFONT [63]), a observé une femme chez laquelle la fièvre de Malte débuta au deuxième mois de sa gestation. La grossesse arriva à terme et les derniers signes de la maladie disparurent après l’accouchement.

Wiiziams (101) observa une femme chez laquelle la fièvre de Malte se déclara alors qu’elle était enceinte de sept mois; elle accoucha à terme. Son enfant, qui présentait une séro-agglutination au 1/50° les deux premiers jours, eut le cinquième jour une séro-agglutination positive au 1/500°. Dans le colostrum de sa mère, on découvrait des Brucella Mélitensis, mais il n’avait pas était nourri au sein et n’était pas en contact avec sa mère.

CLEMENTE (25) a rapporté l’histoire d’une femme qui, au quatrième mois de sa grossesse, présenta une fièvre ondulante avec sérodiagnostic positif au 1/800°. Un traitement fut institué (par sel de manganèse) et une guérison rapide et durable s’établit. L’enfant naquit à terme légèrement hypotrophique.

CoRNELL et DE YOUNG (27) citent une femme qui donna naïssance à un enfant normal à térme trois mois après le début de sa maladie.

VAN DER HŒ&pDEN (98) a publié l’observation d’une femme qui fut atteinte de la fièvre de Bang au septième mois de sa grossesse. Elle accoucha à terme, nourrit son

enfant au sein et dans son lait des examens bactériologiques isolèrent Brucella Abortus.

HEi8ERG (49) a vu une femme atteinte de brucellose (à Brucella Abortus) dont la grossesse arriva à terme et dont la délivrance fut normale.

GraAD (39) cite une femme de 28 ans atteinte de brucellose chronique, qui présenta au deuxième mois de sa grossesse une réactivation de tous ses malaises. Une intra-dermo-réaction à la mélitine amena une forte réaction générale (fièvre, douleurs lombosacrées) et locale avec menaces d’avortement (douleurs abdomino-

plaviennes, métrorrhagies pendant 48 heures). La vaccinothérapie l’améliora, mais il y eut plusieurs menaces d’avortement. |

Au cours de l’enquête que nous avons menée auprès des médecins des Pyrénées Centrales, nous avons recueilli quatre observations d’avortements, chez des femmes atteintes de fièvre de Malte.

Le docteur HoNoRé (de Saint-Laurent de Neste), nous signale une fausse-couche de quatre mois et demi environ chez une femme atteinte de fièvre de Malte. Cette femme, qui avait eu une grossesse normale ‘avec accouchement à terme avant sa maladie, a eu depuis deux nouvelles grossesses normales.

Le docteur PRADÈRE (d’Aspet), a observé chez une femme enceinte l’évolution d’une fièvre de Malte. Il y eut interruption de la grossesse au cinquième mois. La maladie continua son évolution pendant un mois et demi environ. L’année suivante, elle redevint enceinte: sa grossesse est normale, elle accouche à terme, l’enfant mourut le troisième jour. PR:

Le docteur BATMALE (de Labarthe-de-Rivière),

nous signale un avortement au cinquième mois, sans complications secondaires; ainsi que . docteur JoLyx

(de Salies-du-Salat).

Nous avons donc recueilli 55 observations de grossesse au cours de brucellose en activité: Sur ce nombre, nous relevons 41 interruptions de grossesse (avortement ou accouchement prématuré), mais cette proportion globale: est sans grande valeur car elle groupe des cas qui proviennent de sources trop diverses. De plus, ces chservations sont de valeur très inégales puisque pour la plupart d’entre elles, il n’a pas été pratiqué d’examens bactériologiques ou histologiques des annexes fœ-

tales, et que enfin, il n’est pas ae à quel moment de la gestation les signes de brucellose apparurent.

Les deux seules statistiques valables que nous avons

retrouvées sont:

— l’une tunisienne, se rapportant aux Brucelloses à Mélitensis, mais sans examens bactériologiques et porte sur 11 observations avec 6 interruptions de grossesse; -— l’autre danoise, se rapportant aux Brucelloses à Abortus, avec examens bactériologiques dans la plupart des cas et donne 7 avortements sur 8 femmes enceintes atteintes. L

Toutefois, nous croyons pouvoir dire:

-—— que la grossesse ne protège pas la femme contre la brucellose ;

— que la brucellose peut débuter à n'importe quel stade de la grossesse, et que son allure clinique ne semble pas modifiée par la gestation;

— l’avortement ou l’accouchement prématuré sont fréquents et leur survenue n’est pas sous la dépendance directe de l’intensité des signes cliniques.

Enfin, nous basant sur les résultats de l’observation princeps de JANBON et CADENAS DE KERLAU (55) et sur . résultats des examens bactériologiques fournis par quelques autres auteurs (se rapportant en général à Brucella Abortus), nous pensons que l’on peut invoquer pour expliquer ces interruptions de grossesse un mécanisme analogue à celui décrit chez les animaux atteints par l’infection brucellienne.

La constatation de germes chez le fœtus (contenu gastrique, viscères..….), permet de penser à la possibilité d’une infection in-utéro, et quelques exemples de maladie chez le nouveau-né confirment |” existence d’une forme congénitale de la brucellose.

Les thérapeutiques actuelles par les antibiotiques permettent d’espérer que, maintenant, les grossesses chez les femmes atteintes de brucellose pourront arriver à terme. La vaccinothérapie semble contre-indiquée