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un autre dû à Parmentier (Arch. de méd., 1889); enfin, une observation de Kahn (Arch. de méd., oct. 1896) où l'on trouve à l’autopsie 600 grammes de liquide séreux dans la plèvre gauche avec un poumon parsemé d’infarctus.

Resterait maintenant à discuter la question des pleurésies et des hydrothorax ; longtemps confondues, ces deux affections de la plèvre sont aujourd’hui nettement différenciées (thèse de Fabre).

Pour nous, nous avons eu toujours en vue les manifestations pleurales indépendantes de toute asystolie générale, laissant ainsi de côté l'hydrothorax où la sérosité passe dans la plèvre comme elle pénètre dans le tissu conjonctif.

$ 2. — Des manifestations pleurales au cours des cardiopathies artérielles.

Nous tenons à nous étendre tout particulièrement sur ce point, car c’est là peut-être un des faits les moins connus de la pathologie cardiaque, et c’est aussi une source fréquente d'erreurs de diagnostic et de thérapeutique. Depuis longtemps déjà, notre maître M. Huchard a insisté sur la fréquence de l’épanchement pleural droit dans les cardiopathies artérielles ; de nombreuses publications parues dans le Journal des praticiens ont montré tout l’intérêt d’un tel sujet, et pourtant, ces faits sont restés jusqu'à ce jour sans écho, aussi croyons-nous utile de faire connaître dans ses moindres détails une question si importante au double point de vue clinique et thérapeutique.

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Envisageons le sujet dans toute son étendue, plus encore que M. Huchard ne l’a fait en s’attachant seulement à l’étude des épanchements pleuraux droits. Nous passerons en revue toutes les manifestations pleurales occasionnées par les cardiopathies artérielles, et ainsi, ce chapitre se trouvera divisé en trois parties.

Nous examinerons donc successivement dans les cardiopithies artérielles :

a) Les épanchements hémorrhagiques (les plus rares), puis par ordre de fréquence :

b) Les symphyses pleurales ;

c) Les épanchements pleuraux simples ; mais ici la clinique nous amène à plusieurs subdivisions, aussi, passerons-nous en revue dans ce dernier paragraphe les 4 groupes suivants :

«) Les épanchements de la grande cavité pleurale ;

8) Les épanchements sus-diaphragmatiques ;

7) Les épanchements médiastinaux;

ÿ) Les épanchements cloisonnés.

A) Épanchements sanguins. — Rares et peu connus sont les épanchements sanguins au cours des cardiopathies artérielles et à ce sujet nous connaissons seulement le travail de M. Huchard paru dans la Revue générale de clinique et de thérapeutique en janvier 1892. Notre rôle se bornera donc à répéter ici les paroles de notre maitre: Il y a plusieurs années, dit M. Huchard (1), « j'ai appelé l’attention sur les épanchements pleuraux des cardiopathies

(1) Journal des praticiens, n° 2, 1892,

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artérielles qui ont lieu surtout à droite; enfin j'ai ajouté, dans ma lecon sur la thérapeutique pathogénique (1), que les artério-scléreux sont sujets à des pleurésies hémorrhagiques » et à ce propos, M. Huchard cite l'observation suivante :

Ogservarion X VIL.

Empruntée à M. Hucnarn, Journal des Praticiens, n° 18, 1891.

Il s’agit d’un homme de 45 ans, atteint d’aortite chronique avec di- Jatation de l'aorte et insuffisance aortique artérielle, cet homme venait me consulter pour une dyspnée d'effort qu'il éprouvait depuis quelques: mois. Cette dyspnée était d'origine toxique ou plutôt ptomaïnique. J'en ai eu la preuve dans sa disparition rapide par l’emploi du régime lacté absolu. Pendant six mois, la situation est restée des plus satisfaisante ; mais ce malade se remit à fumer, à manger de la viande, à surmener son cœur et ses vaisseaux. Je constatai, il y a un mois, les signes d'un épanchement pleural gauche, avec frottements pleuraux du côté opposé, et aussi ceux d’une congestion passive des deux bases pulmonaires. Un jour, subitement, la dyspnée, qui avait pris peu à peu le caractère de Cheyne-Stokes, devint menaçante; rapidement, en une nuit, l’épanchement avait augmenté. Je pratiquai alors la thoracentèse, et je retirai 1.600 grammes d’un liquide hémorrhagique. Ces faits ne sont pas rares, et les artério-scléreux sont sujets à des pleurésies hémorrhagiques, dues à la présence de néo-membranes qui, par leur rupture, peuvent donner lieu rapidement à une sorte d’inondation sanguine de la plèvre.

B) Symphyses pleurales. — Les symphyses pleurales existant au cours des cardiopathies artérielles sont de deux ordres : elles sont ou primitives, c’est-à-dire ont pris un développement d'emblée sous l’influence de la cardio-

(1) Journal des praticiens, n° 18 et 49, 1891.

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pathie, ou bien elles arrivent secondairement, lorsque la complication pleurale a passé par sa phase d'épanchement; aussi est-il fréquent de voir à la suite des épanchements de la plèvre se former des adhérences. Ce travail peut se faire soit spontanément (la chose est rare) soit à la suite de ponctions répétées, soit enfin pour toute autre cause, mais, fait intéressant, il peut aboutir à une symphyse totale. Ces derniers cas, où il y a symphyse survenant à la suite d'exsudations de la plèvre, seront étudiés avec les épanchements pleuraux ainsi que les cas observés en concomitance avec des épanchements de la plèvre localisés par une symphyse pleurale partielle.

Dans ce chapitre, nous envisagerons donc seulement les symphyses pleurales existant dans les cardiopathies artérielles. Celles qui se produisent d'emblée, sont relativement fréquentes, moins toutefois que les épanchements ne le sont ; elles sont dues la plupart du temps à des embolies sous-pleurales, ou à des congestions répétées, peutêtre même l’artério-sclérose généralisée est-elle un facteur important dans leur production.

OsservarTion X VIII (résumée).

Néphrite interstitielle. — Myocardite scléreuse. — Endocardile sciéreuse et végétante. — Embolies multiples. — Mort. — M. MERkLEN. Empruntée à la thèse de Faure-Mrzcer (Paris, 1892, p. 96).

Le der mars 1881 entrait dans le service de M. le Professeur Peter, à la Pitié, un homme de 40 ans. Atteint depuis quelque temps de bronchite sans avoir eu jusque-là aucune maladie, cet homme nous disait que le 27 février, à la suite d'un refroidissement brusque, il avait été pris de frissons, de céphalalgie, de nausées et enfin d’une oppression Croissante. Un premier examen nous permit de constater que tous les orga-

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nes étaient intacts à part l'appareil circulatoire dont les désordres se révélaient par une fréquence extrême du pouls, en l’absence de toute élévation de la température, d'autre part, par des battements du cœur, larges et vigoureux, contrastant avec la petitesse du pouls radial. Celui-ci donnait 460 pulsations à la minute, l'auscultation du cœur ne révélant autre chose que la fréquence et la force de ses battements sans altération de son rythme ou de ses bruits.

Le lendemain, 2 mars, l’état s'était aggravé et des phénomènes nouveaux s'étaient manifestés.

La dyspnée était toujours intense ; les extrémités étaient froides et cyanosées ; le pouls petit, filiforme, était à 156, alors que la température axillaire ne dépassait pas 36°5. Les battements du cœur étaient toujours fréquents, mais en même temps irréguliers, et, au milieu de ce désordre il était aisé de constater l'existence d’un souffle à la pointe qui n'existait pas la veille au soir. L'apparition de ce souffle coïncidait avec celle d’une douleur atroce, d'apparence névralgique, dans la jambe droite et d’une expectoration sanguinolente et abondante.

Ces deux accidents éclairaient le diagnostie ; ils étaient évidemment la manifestation d'embolies artérielles venues du cœur gauche. et dont le départ avait donné naissance au souffle de la pointe.

Le diagnostic d’endocardite ulcéreuse de nature non infectieuse, porté en ce moment devait se vérifier en partie.

Le 4.— La situation restait la même. Le pouls était à 132. Le malade poussait des cris continuels, que lui arrachaient les douleurs dans la jambe droite. L'apparition d’un souflle avec ràles sous-crépitants à la base du poumon droit et la persistance des crachats sanguinolents ne laissaient aucun doute sur l’existence d’un noyau d’apoplexie pulmonaire. De plus le foie était augmenté de volume et très douloureux ; les urines étaient albumineuses et hémaphéiques.

Le 5.— Même état. Douleurs très vives dans la jambe droite, qu est sans mouvement; il existe à sa face interne, une zone d'anesthésie très étendue entourée d’une zone d'hyperesthésie. Le soir le pouls ne peut plus être compté. La jambe droite est anesthésiée jusqu’au genou et présente une teinte livide qui fait prévoir le sphacèle.

Le 6.— La jambe droite à pris une teinte violacée et livide. Le pied