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escaliers sans être essoufflé, il ne peut pas dormir à cause de son oppression, il souffre dans le côté droit et ne peut absolument plus travailler, et cela depuis peu de temps. Il dit n'avoir jamais été malade, pas de rhumatisme, pas de syphilis, mais il est très arthritique, il a eu à plusieurs reprises des attaques de goutte et dans son jeune âge des coliques néphrétiques, etc.

En examinant ce malade, on est frappé de sa dyspnée ; il est assis sur son lit en proie à une forte oppression, sa parole est brève, coupée par instants par des efforts inspiratoires, ses lèvres sont à peine cyanosées ; ses jambes ne sont pas enflées, le foie n'est pas douloureux, il n’a pas d'ascite ; il urine peu, mais il rend encore 1 litre dans les 24 heures. En somme, il n’est pas asystolique. En examinant son cœur, on ne trouve pas de souffles, mais il est arythmique avec quelques intermittences ; à l'aorte le deuxième bruit est claqué, les sous-clavières sont légèrement surélevées. Au poumon, on constate une légère congestion à la base gauche, mais à droite, il existe tous les signes d'un épanchement pleural, on fait une ponction exploratrice, on tire du liquide, alors le diagnostic s'impose : il s’agit d'une cardio-sclérose à forme arythmique avec épanchement pleural droit.

Que va-t-on faire à ce malade? Pour combattre la dyspnée, on va lui donner des diurétiques, lactose, scille, ete. ; en raison de son insomnie, on lui prescrira de l'opium, tout cela sans succès, carle lendemain, l’état du malade sera toujours le même, alors on emploiera le grand moyen et on instituera la médication digitalique, avec Le régime lacté absolu, peut-être même lui fera-t-on une saignée. Peine per-

due, sa dyspnée et son insomnie persisteront toujours. Alors, dira-t-on? Eh bien!-c'est précisément le point important de notre travail et celui sur lequel nous désirons insister tout spécialement, car en connaissance de cause, on peut arriver aux plus beaux résultats et réussir là où beaucoup d’autres auront échoué. Dans ces cas, il ne faut pas hésiter, la ponction s'impose immédiatement, même n'y aurait-il que 300 grammes de liquide, à plus forte raison, quand l'épanchement atteint 1000 et 1500 grammes. Alors dès le lendemain on est étonné de trouver le malade sans oppression, il a pu dormir, les lèvres ne sont plus cyanosées, en un mot,il va mieux ; instituez alors la médication toni-cardiaque, elle va reprendre tous ses beaux effets et, en deux jours, le malade sera complètement transformé. Aïnsi, l’épanchement pleural opposait une barrière invincible à l’action digitalique et il a suffi de l’évacuer pour voir ce médicament recouvrer son action diurétique et régulatrice sur le cœur. Combien de fois notre maître, M. Huchard, ne nous l’a-t-il pas répété et prouvé dans son service ! D'ailleurs voici une observation encore assez probante à ce sujet, mais avant de l’exposer dans son ensemble, disons encore que les épanchements dont nous avons parlé ne sont pas des hydrothorax, il est bien entendu qu'il n’y a pas d’asystolie, donc pas d’ascite, pas d'œdèmes, pas de foie douloureux, pas de dilatation cardiaque, pas de souffle même au cœur, seulement de la tachycardie avec arythmie et quelques faux pas.

OsservarTion XIX (personnelle).

Cardio-sclérose à forme arythmique. — Epanchement pleural droit.

R..., Auguste, âgé de 42 ans, journalier, entrele 26 mars 1897, dans le service de M. Huchard, salle Chauffard, n° 22.

Dans ses antécédents, on ne trouve ni syphilis, ni saturnisme, ni tabagisme. [l aurait eu, il y a une dizaine d’années, une attaque de rhumatisme articulaire aigu, à la suite on n'aurait pas trouvé de complications cardiaques.

Depuis 5 semaines, il commence à souffrir d'oppression, de dyspnée d'effort. Dès qu’il fait quelques pas, ou qu'il veut travailler, la respiration devient insuffisante et le malade s’arrête oppressé et étouffé.

A l’examen, on constate de l'oppression très accentuée, peu d’ædème des membres inférieurs.

Les bruits du cœur sont très précipités, on note de l’arythmie, des faux pas avec palpitations intenses. En somme arythmie palpitante.

Souffle systolique à la pointe, il a les caractères du souffle en jet de vapeur avec propagation vers l’aisselle,

Aux poumons , quelques ràles de congestion pulmonaire, mais fait intéressant, M. Huchard trouve, parce qu'il le cherchait, un gros épanchement pleural du côté droit. Il n’y avait en effet chez ce malade aucun symptôme pouvant faire prévoir cette manifestation pleurale, et elle serait passée inaperçue si on ne l'avait pas minutieusement recherchée.

Le foie est gros, saillant, peu douloureux à la pression, pas d'ascite.

Le 29 mars.— Ponction de la plèvre droite, on retire deux litres d’un liquide clair et citrin, le malade est pris de toux, on arrête la ponction.

Le Armai.— L'état général du malade est bon, il dort parfaitement bien, ne se plaint plus d'oppression, mais il a encore de l’arvthmie palpitante, Sur sa demande, il sort très amélioré. ;

B) ÉPANGHEMENTS SUS-DIAPHRAGMATIQUES. — Jl est une autre variété d’épanchement, peut-être plus importante

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encore que la première, non point en raison de la médication à suivre, elle est la même, mais bien plus en raison de sa latence, de la difficulté à la dépister, nous voulons parler des épanchements sus-diaphragmatiques. Ici,comme le dit M. Huchard, l'exsudat présente une forme tout à fait particulière, le liquide se collectant surtout dans l’espace costo-diaphragmatique, il remonte peu et s’étale sous le poumon, entre lui et le diaphragme. Ce poumon, d'ordinaire, est libre d’adhérences, il est généralement emphysémateux, et, dès lors, les lames pulmonaires se trouvent appliquées par le fait de l’épanchement contre la paroi thoracique. La grande cavité pleurale est vide de liquide.

En raison de la situation particulière de cet épanchement au-dessous du foie, celui-ci est abaissé et selon la très judicieuse remarque de M. Huchard, comme les matités pleurale et hépatique se confondent, on peut croire à tort à un gros foie et méconnaître ainsi l'existence de l’épanchement pleural. Aussi, les symptômes cliniques de cette variété d’épanchement sont-ils nuls, la matité parait bien exister ; mais nous sommes ici au niveau du foie, on ne sait pas s’il faut mettre cette matité sur le compte de l'organe hépatique congestionné et augmenté de volume,ou s’il faut la mettre sur le compte d’un épanchement pleural. La pectoriloquie n’existe pas, on ne constate ni soufile,ni égophonie, ni diminution de la respiration; bien au contraire, la plupart des malades présentent une respiration emphysémateuse avec quelques râles ronflants et sibilants s’entendant même extrêmement bas jusqu'au niveau de la 11° côte en arrière. Le foie est à peine douloureux, il n’a pas les caractères du foie cardiaque, on n’observe pas d’æœdème des