II. — LA PLEURESIE SERO-FIBRINEUSE HYDATIQUE

Nous ne dirons pas de cette variété de complication pleurale qu’elle est fréquente, maïs nous pouvons observer qu’à tort ou à raison elle fut, des longtemps signalée : BRUGNON, en 1832, dans les Archives Générales de Médecine, en rapportait un cas.

En réalté, nous verrons, au cours d’un kyste hy-

datique pulmonaire, combien il est difficile d’affirmer qu’une pleurésie est vraiment « hydatique », lorsque l’on sait la fréquence de la coexistence d’une tuberculose et de l’échinococcose pulmonaires (DÉVÉ) (Observ. 38).

Certains éléments tels l’inoculation au cobaye du liquide aseptiquement ponctionné, et surtout l’absence des signes habituels de l’imprégnation bacillaire sont cependant, nous le pensons du moins, des éléments suffisants de conviction.

Cette forme de réaction pleurale apparaît assez souvent à une période plus avancée de l’évolution du parasite. Mais les deux processus de pleurite fibreuse et d’épanchement sont parfois, cliniquement simultanés, comme DÉvéÉ l’avait expérimentalement observé chez le singe, ce fait explique la relative fréquence des pleurésies hydatiques cloisonnées.

Des expériences de cét auteur, il semblait résulter que l’on pouvait considérer comme un bon caractère différentiel l’éosinophilie du liquide d’épanchement; nous verrons que, là encore, ce phé-

nomène se montre remarquablement infidèle (observ. 46, 47, 32).

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Cliniquement, ces pleurésies se présentent soit comme des épanchements de la grande cavité (observ. 21, 28, 37, 41, 46), dont elles ont une SYMpPtomatologie souvent incomplète ; le souffle, la pectoriloquie, légophonie notamment peuvent man-

quer; soit comme des pleurésies énkystées (observ. 18, 19).

La ponction ramène un liquide tantôt très limpide, mais de coloration citrine (observ. 46), tantôt beaucoup plus foncé, analogue à de la bière (observ. 17), une fois eau de roche, bien que manifestement d’origine pleurale (observ. 29). Ceci semble démontrer, ainsi que l'observation 33, qu’à côté des pleurésies hydatiques réactionnelles, il existe des épanchements sero-fibrineux, consécutifs à la rupture intra-pleurale d’un kyste aseptique.

La quantité de liquide est très variable, assez importante souvent pour déterminer une déviation du médiastin antérieur (observ. 29), elle est de un litre dans l’observation 33, de quelques gouttes dans l'observation 40.

Le liquide est albumineux, à Rivalta positif (observ. 46, 47).

Sa cytologie montre une lymphocytose constante, assez souvent pure (observ. 32, 46, 47), quelquefois associée à une éosinophilie marquée (observ. 45).

Ces pleurésies s’accompagnent de signes d’intoxication hydatiques : amaigrissement, fatigue, qui font le plus souvent porter le diagnostic de bacillose.

La radiologie est encore là d’un secours très précieux car elle révèle fréquemment, au cours de la pleurésie hydatique la forme courbe à convexité

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supérieure de la limite de l’ombre liquidienne: c’est la forme en coupole (observ. 40,42).

En tous cas, la radioscopie en diverses positions, après ponction évacuatrice, peut imposer le diagnostic.

Quelques causes d’erreur sont cependant déterminées par les formes variées que peuvent épouser les ombres de pleurésies enkystées et de néoplasies pulmonaires.

En résumé, on observe, au cours du kyste hvdatique du poumon divers épanchements pleuraux, sans caractères cliniques pathognomoniques, à caractères cytologiques variés : lymphocytose pure, lympho-éosinophilie et probablement polynucléose, dans certaines conditions, qui ne figurent dans aucune des observations par nous réunies, mais n’en semblent pas moins plausibles.

L'ensemble de ces caractères comporte un diagnostic différentiel difficile :

La lymphocytose du liquide peut faire. croire à une pleurésie tuberculeuse.

Wipar, et ses élèves, ont décrit une pleurésie à éosinophiles dont l’étiologie est encore obscure.

LESIEUR, AIGROT et ROCHER ont, à Lyon, en 1913, signalé ce même phénomène au cours ŒUAS néoplasie gastro-hépatique.

La radiologie, et les réactions de laboratoire, dans les cas où elles seront positives, aideront à rattacher ces épanchements à leur véritable cause.

Les formes réactionnelles pures paraissent d’un meilleur pronostic, quant à leur évolution, que celles succédant à une rupture

Celles-ci, qui sont en réalité des formes de l’échinococcose pleurale, évoluent progressivement vers la suppuration comme semblent assez nettement l'indiquer les observaitons 7 et 13.

ae RE IIL — LE PYO, LE PYO-PNEUMO

ET LE PNEUMOTHORAX HYDATIQUES

La pleurésie purulente, avec la thérapeutique chirurgicale qu’elle impose, en général, est une des complications graves les plus connues du kyste hydatique pulmonaire.

Le processus qui lui donne naissance, est, à la lumière de l’expérimentation et de la clinique, assez varié.

En tout cas, elle apparaît comme un terme de l’évolution des kystes corticaux, terme moins favorable, quant à la guérison spontanée, que la vomique dans les kystes centraux.

Il semble plausible d'admettre, que la forme séro-fibrineuse de la pleurésie hydatique, est capable d'évoluer vers la forme suppurée.

Aucune certitude ne peut à ce point de vue être établie sur l’observation 47 de M. le Professeur AuBrY, certains éléments manquent pour cela.

Mais une forte présomption s’en émane en faveur de cette hypothèse.

Il s'agissait, ainsi qu’on pourra le voir plus loin, d’un malade qui, cinq ans auparavant, avait été soigné pour une pleurésie à lymphocytes, apyrétique, dont le liquide se reformait avec une particulière rapidité.

Cette pleurésie, fort anormalement pour un épanchement bacillaire, avait évolué après ponctions multiples vers la forme purulente aseptique.

Cinq années après, ce malade revenait, porteur d’un pyo-pneumothorax, ayant été dans l'intervalle complètement perdu de vue.

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Le pus pleural contenait de nombreuses vésicules qui venait tardivement nous fixer sur létiologie de laffection.

Tout nous autorise à penser que la première atteinte était une pleurésie hydatique, dont il existe, nous l’avons vu, d’autres cas semblables. Le diagnostic n’avait pu être posé à ce moment.

Et cette pleurésie, progressivement, sous les yeux des observateurs, peut-être à la suite de quelque ponction, avait évolué vers la suppuration subaiguë. Bien supportée, probablement enkystée, cette pleurésie cinq années plus tard, par rupture du ou des kystes sous-jacents, s’infecte et détermine une vomique.

Assez rare est, semble-t-il, cette suppuration de la pleurésie hydatique vraie qui, plus volontiers, évolue vers la résorption et la symphyse.

Au contraire, la rupture d’un kyste même aseptique dans la plèvre, paraît souvent à l’origine de ces suppurations de la séreuse.

Nous avons en effet relaté au chapitre précédent, que si ces kystes sont par eux-mêmes parfaitement stériles, ils sont entourés d’une zone parenchymateuse très tôt suspecte.

L'ouverture dans la plèvre de cet ensemble amène forcément dans la séreuse l’irruption d’une certaine quantité du muco-pus de l’espace périkystique. No

La virulence des germes qui le peuplent paraît très variable, elle est dans certains cas assez minime pour ne déterminer qu’une faible réaction dont elle partage, d’ailleurs la responsabilité, avec les liquides irritants et les formes de résistance du parasite contenus dans le kyste.

Certaines de ces réactions, qui marquent le début

de l’accident de rupture, sont même, nous l’avons vu, d'ordre général. Elles affectent alors la forme anaphylactique, qui succède à une sensibilisation antérieure de l’organisme du porteur.

Sans que l’on puisse ainsi au début, très nettement départager l’action parasitaire de lPaction microbienne, il n’en demeure pas moins vrai que dans ces circonstances, on assiste le plus souvent à la formation d’un hvdrothorax fréquemment à ivpe progressif.

L'infection intervient alors. Lorsqu'elle est suffisante, on assiste à la transformation progressive de l’hydrothorax en pyothorax (Observ. 30) en un temps variable.

Le liquide, au contraire, dans certaines circonstances particulièrement favorables, alors que Pinfection est très atlénuée, semble pouvoir se résorber (Observ. 27). En

Il peut aussi, probablement, dans ces mêmes circonstances, mais alors que le kyste est fertile, donner lieu à une échinococcose pleurale, par un mécanisme fort bien mis en lumière par DÉvÉ, et que nous avons déjà vu en expérimentation.

La pleurésie purulente secondaire à la rupture d’un kyste aseptique que nous venons de voir, est assez souvent compliquée de pneumothorax. Celuici s’est constitué dès le début, par le mécanisme de communication bronchique mis en lumière par l'étude histologique des lésions.

Le développement du parasite par corrosion des organes résistants qui peuvent lavoisiner est habituel. Au nombre de ceux-ci sont les bronchioles qui sont ainsi perforées d’orifices, les mettant en communication avec l’espace périkystique. Ces orifices sont habituellement obturés par des bou-

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chons muco-purulents, ou la membrane hydatique elle-même qui, souvent, y fait hernie (BELLARD- BoURRAT-LEPICARD).

Survienne la rupture du kyste dans la plèvre, celle-ci est assez vite mise par les orifices bronchiques, qui à ce moment sont désobturés par la pression atmosphérique, en communication avec l'extérieur (Observ. 29).

Le sort de ces hydropneumothorax est le même que celui des hydrothorax simples (Observ. 34-30- 12°

Ces cas s’appliquent à la rupture de kystes aseptiques. Assez souvent cependant, elle se produit alors que le parasite s’est infecté. Sa vitalité rendue précaire par l'intensité de l’infection périkystique, détermine la fissuration de la membrane (BOURRAT).

La pleurésie septique ne tarde évidemment pas alors à s'établir, tel le cas figurant sous le numéro 30, du Docteur CERXÉ.

La pleurésie putride succède par ce mécanisme à la rupture des kystes infectés par des anaérobies. Le diagnostic est alors particulièrement difficile du fait que ceux-ci, bien avant leur rupture, contiennent des gaz donnant des symptômes hydroaériques (pneumokystes) auxquels succèdent les signes supperposables de la pleurésie putride.

Une forme particulière de ces pleurésies purulentes est celle déterminée par leur enkystement, un processus d’adhérences ayant précédé la rupture (Observ. 35).

Aucun signe pathognomonique n’est donné par l'examen direct des malades, ce sont les anamnestiques, et plus souvent encore les interventions qui font le diagnostic dans la généralité des cas

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signalés par les observateurs de ces graves complications pleurales. -

Les études expérimentales de DÉvÉ ont montré la possibilité d’une autre pathogénie du pneumothorax hydatique, celle de la déhiscence de l’adventice. Nous n’avons en réalité trouvé aucune observation de ce genre en clinique humaine; il est vrai que cette pathogénie a fort bien pu passer inaperçue, aucun signe clinique ne venant différencier ces hydropneumothorax des précédents, ‘ar, évidemment pour les mêmes raisons, ceux-ci se compliquent rapidement d’épanchement réactionnel.

BourraT signale cependant un cas du Docteur CoRDIER, dans lequel ce praticien avait pu constater l’intégrité d’un kyste qui, par rupture de son adventice, avait déterminé un pneumothorax à type interlobaire.

Nous verrons que ces accidents de rupture sont tous capables de se trouver à l’origine de léchinococcose pleurale. Leur gravité, leur alarmante soudaineté, font cependant que l'intervention vient sur l’heure interrompre là l’évolution du parasite de façon assez ordinaire.