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connue, parfois à la suite d’un choc ou d’un traumatisme quelconque, l’apophyse devient douloureuse sans manifestation inflammatoire du côté de l'oreille moyenne et sans trouble de l'audition, ce qui indique une intégrité de cette partie de l'organe de l'ouïe. En présence d'un cas de cet ordre, on peut affirmer l'existence d'une ostéite condensante primitive de l'apophyse. Il est des cas cependant où le diagnostic est moins net, car à la suite d'otites chroniques, on a vu la mastoïde s’éburner et devenir l'origine de douleurs irradiées.
En somme, on arrive à cette conclusion que les mastoïdites sont le plus souvent secondaires, consécutives à des otites moyennes et que, plus rarement il est vrai, elles peuvent être primitives, ne reconnaissant comme cause, nullement une inflammation préalable de l’oreille moyenne, mais un traumatisme quelconque. Il ne nous reste qu’à dire un mot du diagnostic des complications qui surviennent dans le cours des mastoïdites. Nous voulons insister plus particulièrement sur les complications méningées qui, par leur fréquence et leur gravité, priment toutes les autres.
Toutes les fois qu'une méningite ou plutôt une méningoencéphalite vient compliqur la mastoïdite, on est frappé par des symptômes graves qui viennent s'ajouter à la symptomatologie de la maladie initiale. Ces symptômes sont constitués : 1° par une céphalalgie intense, continue, avec paroxysme arrachant des cris plaintifs au malade; 2° par des vomissements incoercibles, soudains ; 3° par la fièvre, précédée souvent d'un frisson intense, pouvant atteindre 40° et plus et qui continue à s'élever jusqu'à l’agonie ; 4° la constipation est un des symptômes non moins constants. À ces symptômes, d’une importance capitale, vient s'ajouter souvent le délire, un délire agité et bruyant. A cette période d’excitation succède bientôt
er une période de calme et de relâchement complet, et le malade succombe dans un coma asphyxique. Tel est le tableau clhinique de cette redoutable complication. Dans d’autres cas, où la maladie évolue d'une facon plus lente, les malades sont pris de frissons, de fièvre, de diarrhée, et l’on ne tarde pas à reconnaître les signes évidents de l'infection purulente, dont la cause réside dans une phlébite du sinus latéral.
Toutes ces complications reconnaissent pour cause une infection arrivant de l’apophyse mastoïde dans les cas particuliers que nous étudions, et sont justiciables du même traitement chirurgical qui doit être hâtif pour donner des résultats plus ou moins satisfaisants .
Nous ne nous occuperons que du traitement appliqué aux mastoïdites consécutives à des otites aiguës, la grippe donnant toujours lieu à cette forme clinique; de nombreux moyens ont été vantés par les auteurs, et encore aujourd'hui, parmi les interventions chirurgicales, il nous semble que la trépanation de l’apophyse n’a pas été suffisamment mise en lumière.
Beaucoup d'oristes ont condamné l'intervention radicale précoce. M. Brocu lui-même leur donne un peu raison, cependant il fait une large place à la trépanation. On a sans doute proposé, nous dit-il, d'ouvrir les cellules à peu près dans toutes les olites aiguës : ce n'est pas, à certains égards, déraisonnable, et peut-être le traitement des suppurations aiguës de l'oreille serait-il de la sorte mené avec plus de sécurité et de rapidité; mais étant donné les bons résultats obtenus par les moyens simples et classiques, nous ne croyons pas devoir préconiser la trépanation de l'apophyse pour les otites aiguës accompagnées d’un peu de tension et de douleur vers la mastoïde, c'est-à-dire pour la majorilé des cas.
L'opinion de M. Broca est bien mise en évidence dans le passage qui précède. Il l'étend même aux cas où la complication mastoïdienne constitue le facteur principal de la maladie. Pour lui, les deux indications importantes sont la persistance de la douleur rétro-auriculaire, l'intensité de la fièvre, la gravité des symplômes généraux, l'existence des accidents méningés. Même alors, l'ouverture de la membrane du tympan serait suffisante. M. Broca cite pourtant quelques obser-
tions où la trépanation a été pratiquée, mais après avoir constaté que le traitement par les voies naturelles était impuissant. Il cite l'observation d’un malade qui fut trépané d’urgence, vu la gravité des symptômes, et chez lequel on pu assister à une véritable résurrection dès le lendemain. « Dans »les cas de ce genre, nous nous laissons guider par les symp- »tômes généraux sans nous laisser retenir par l'intégrité ap- »parente de la région mastoïdienne, par l’absence d’abcès en »particulier, et c'est ainsi, que, plus radicaux que Politzer, »nous entendons la trépanation précoce.» Politzer, en effet, soutint à la Société de larvngologie et d’otologie que la trépanation devait être le seul traitement des mastoïdites consécutives à des otites moyennes, et tout particulièrement lorsque ces otites étaient d’origine grippale. Il fui fortement combattu par Gellé et Læœwenberg. La thèse de M. Orgogozzo est 1nsbirée par cette idée qu’une opération n’est en général pas nécessaire et que les malades guérissent par le traitement ordinaire. Lorsque la région mastoïdienne est fortement enflammée, lorsque la fluctuation est netle, lorsqu’enfin la douleur à la pression est très intense, on comprend qu'une intervention locale, la simple incision de Wilde, puisse donner quelques résultats, mais on ne peut comprendre qu'il en soit de même lorsque l’inflammation occupe les cellules mastoïdiennes. On a été trop porté à confondre les abeès pré-mastoïdiens avec les inflammations suppuratives de l’apophyse et, dans les cas de mastoïdite grippale, ce sont presque toujours les cellules mastoïdiennes qui sont exclusivement prises.
Politzer affirme que lorsqu'il a trouvé du pus à la surface de l’apophyse, 1l'en à trouvé aussi à l'intérieur.
Orgogozzo, dans sa thèse, cherche à prouver que ces abcès en boutons de chemise guérissent très bien par l’incision de Wilde, et Pomeroy et Abbott auraient obtenu d'excellents ré-
sultats dans plusieurs cas de mastoïdites grippales de cet ordre. MM. Gellé et Læwenberg auraient traité ainsi un grand nombre de malades et resteraient partisans convaincus de celte méthode. Knopp et les médecins américains se rangent à l'opinion de Politzer et pensent que, dans tous les cas, l'ouverture des cellules est résolutive de l'inflammation qui accompagne lotite aiguë suppurée. La trépanation serait pour eux indiquée, même avant qu'il y ait formation du pus. M. le professeur Duplay condamne aussi l'incision de Wilde ; ildit, en effet : « Cette pratique, adoptée par la plupart des orisles, me »paraît sans avantages et fait perdre un temps précieux. S'il »y a réellement du pus dans les cellules mastoïdiennes, l’in- »cision exlérieure est sans aclion; il est cerlain, pour moi, » qu'elle à seulement réussi à calmer les accidents dans les cas » où 1} ne s'agissait pas d’une inflammation, mais d’une simple » périostite.»
M. Broca cite plusieurs observations dans lesquelles la guérison n’a pu être obtenue qu'en faisant suivre l'incision de Wilde d’une trépanation. Tout ce qui résulte justifie la façon de penser de quelques auteurs, et avec M. le professeur Tédenat nous sommes convaincu de l'opportunité de la trépanation précoce dans tous les cas de mastoïdites grippales.
La trépanation est une opéralion simple lorsqu'elle est pratiquée en tenant compte des rapports anatomiques. Il faut se souvenir, en effet, que le sinus latéral est situé en arrière de la mastoïde ; la dure-mère et le cerveau au-dessus ; le nerf facial en bas et en avant.
Les procédés opératoires se ressentent de la crainte qu'inspirent aux chirurgiens ces divers organes. Von Trœltsch et Karl Wolf ont proposé d'enlever au ciseau la paroi postérieure du conduit. En ouvrant l’antre par cette voie, on évite le sinus latéral, mais on se rapproche du facial et du canal
3e — demi-circulaire transverse et leur lésion est autrement grave que l'ouverture du sinus.
M. le professeur Tédenat a eu l’occasion d'ouvrir le sinus pour des collections purulentes ; en ayant soin de tamponner avec de la gaze iodoformée, il n’a jamais eu d'accident.
Kuster, après avoir ouvert l’antre, fait sauter la paroi postérieure du conduit. Ricard donne la formule suivante : «La »moitié postérieure de l'apophyse mastoïde est dangereux à »cause de son voisinage avec le sinus latéral, mais le danger sdiminue au fur et à mesure qu'on s'éloigne de la base pour »se rapprocher du sommet de l’apophyse.»
Noltenius donne les chiffres suivants au sujet des rapports qui existent entre l'apophyse, le facial et le canal semi-circulaire :
1° Entre l'épine et le canal facial, 15 millimètres 5 (minim. 11);
2° Entre l’épine et le canal semi-circulaire, 16 millimètres 5 (minim. 13);
3° Entre le point d'attaque de la trépanation et le facial, 22 millimètres (minim. 18);
4° Entre le point d'attaque de ‘la trépanation et le canal demi-circulaire, 22 millimètres (minim. 17).
En France, Poinsot conseille de trépaner à la base à 10 ou 15 milimètres de la conque. Delaissement trépane au sommet de l’apophyse. Broca estime avec Schawartze, Hartmann avec Duplay et Ricard que la région de choix doit être la moitié antérieure de la base. C’est aussi en ce point que nous avons vu opérer M. le professeur Tédenat.
Plusieurs instruments ont été proposés, et parmi eux nous cilerons le foret, le trépan et le ciseau. Les deux premiers ne sont plus employés, et dans le service de clinique chirurgicale,
le ciseau et la gouge sont les instruments exclusivement employés.
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Après avoir rasé avec soin la région et fait une antisepsie locale rigoureuse, on incisera les parties molles de la pointe de l’apophyse vers la base, au niveau du sillon rétro-auricukure et à 2 ou 3 millimètres en arrière. Quelques chirurgiens proposent de faire une seconde incision partant de la partie supérieure de la première et se portant en arrière. On formerait ainsi un lambeau que l'on érignerait en bas après avoir décollé la surface osseuse.
M. le professeur Tédenat s'en tient d'ordinaire à l’incision unique portant à un centimètre environ en arrière du sillon rétro-auriculaire et parallèle à ce sillon. Le périoste est décollé de deux côtés et les lèvres de la plaie maintenues avec des écarteurs à griffes. L'autre étant situé vers l'angle postérosupérieur du conduit, c’est en ce point que portera la trépanation. Avec un ciseau étroit, et par quelques coups de maillet, on pénètrera dans l'épaisseur de l’apophyse. Souvent, on arrive facilement aux cellules mastoïdiennes, mais quelquefois l’apophyse est éburné et il faut sculpter profondément pour atteindre le foyer purulent. Parfois, il sera utile de faire communiquer la caisse avec la cavité creusée dans l’apophyse. Après avoir lavé avec une solution antiseptique, on tassera doucement dans la plaie une mèche de gaze iodoformée et on appliquera un pansement légèrement compressif. La guérison est très rapide.
Dans tous les cas qui font le sujet de nos observations, la trépanation a donné issue à du pus dont la quantité variait depuis quelques gouttes jusqu’à une cuillerée à café. Tous nos malades venaient des services de médecine où 1ls avaient été soignés pour la grippe. Ils présentaient tous une température élevée de la céphalagie souvent localisée dans le front. |
Du côté de l’apophyse, ils n'avaient jamais de fluctuation nette. Le plus souvent, un peu d’empâtement et de douleur à
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la pression ; dans quelques cas, la pression devait être très forte pour amener une légère douleur. Nos malades étaient jeunes, apparlenant pour la plupart à la garnison, quelquesuns seulement avaientun peu d'olorhée purulente. [mmédiatement après l'opération, la fièvre est tombée, les douleurs se sont calmées et les malades sont entrés en pleine convalescence.
Observation I
(Personnelle) prise dans le service de M. le professeur Tédenat
Endomastoïdite consécutive à une otile grippale. — Trépanation. — Guérson
Un nommé Joseph C..., soldat au 142°, entre à l’hôpital le 14 mai 1894: a souffert de la gorge il y a 6 jours; il a eu en même temps de la céphalalgie, inappétence, courbature générale. Il était sujet aux maux d'oreille depuis 6 à & ans. A l'entrée on constate : douleurs très vives à la région frontale. Pas d’empâtement à la région mastoïdienne ; cependant une forte pression détermine de la douleur à droite. La fièvre est élevée (39°) ; le malade n'entend rien et est plongé dans un état de dépression morale facile à constater.
Le 19 mai, malgré la persistance de vives douleurs frontales et se basant surtout sur l’état général du malade et sur la douleur provoquée au niveau de la mastoïde droite par une forte pression, M. le professeur Tédenat se décide à trépaner.
On trouve le tissu scléreux fortement sclérosé, c’est avec peine que le ciseau en vient à bout. Sur une épaisseur de 6 à 8 millim., l'os présente la dureté de l’ivoire et ce n’est qu'après avoir largement oûvert qu'on voit du pus sortir Hibrement à travers les mailles du tissu profond. Il s’en écoule environ la valeur de deux cuillerées à café.
Le 20, forte élévation de la température.
Le 21, on refait un pansement antiseptique. Il ne s'écoule déjà presque plus de pus et la plaie a bon aspect.
Le 23, la température tombe brusquement ; le malade
semble se réveiller d'un long sommeil. L'expression du visage est revenue et il commence à entendre. Plus de douleurs.
Le 26, la tempéralure baisse régulièrement. Le maladé va aussi de mieux en mieux et enfend, même lorsqu'on lui parle à voix basse.
Le 1° juin, cicatrisation complete de la plaie. L'appétit est revenu, le malade mange bien, ne souffre pas du tout de la partie opérée et entend comme par le passé.
On le propose pour deux mois de convalescence.
Observation 11
(Personnelle) prise dans le service de M. le professeur Tédenat
Abcès mastoïidien consécutif à la grippe.— Incision profonde de Wilde.— Guérison
Célestin B..., soldat au 2° génie, entré le 18 février 1894 dans le service de M. le professeur Carrieu, où on diagnostique une bronchite grippale.
Le 6 mars, le malade guéri de sa bronchite, légère d'ailleurs, accuse brusquement de violentes douleurs dans l'oreille gauche. Deux jours après s’établissait une otorrhée purulente très abondante.
Le traitement médical n'ayant donné aucun résultat, le malade passe en chirurgie le 7 ma.
A l'examen, on constate que larégion mastoïdienne gauche est rouge et tuméfiée, les douleurs sont très vives et s'exagèrent à la pression, la surdité est complète de ce côté, la température varie entre 35° et 39°, il existe en même temps une céphalée Intense.
Devant ce tableau clinique et en présence de la fièvre qui
tendait à s'élever, M. le professeur Tédenat se décide à intervenir.
Le 8 mai, après l’antisepsie convenable de la région mas- 4oïdienne, l’incision de Wilde est pratiquée, mais le bistouri est fortement enfoncé dans le tissu osseux, ce qui entraine un écoulement purulent de la valeur d'une cuillerée à café. L'opération est suivie d'un pansement antiseptique. À partir de ce moment, la température baisse, les douleurs se calment et la surdité diminue.
Le 10 mai, la température était revenue à la normale, el quelques jours après, en le pansant pour la première fois, on constate que la plaie est en très bon état.
Le 2 juin, le malade sortait complètement guéri.
Nota. — Cette observation est intéressante par ce fuit que l'incision a porté non seulement sur les téguments qui étaient tuméfiés et enflammés, mais aussi sur la table externe de l'os. C'est pour cette raison que nous la joignons aux observations qui ont trait à la trépanation.
Observation III
(Personnelle) prise dans le service de M. le professeur Tédenat
Endomastloidite grippale. — Fièvre élevée. — Trépanalion. — Guérison
Lucien F..…., âgé de 21 ans, soldat au 2° génie, entrait, le 31 mars 1894, dans le service de M. le professeur Grasset avec le diagnostic de bronchite grippale. Quelques jours après son entrée à l'hôpital, le malade est pris de violentes douleurs dans l'oreille gauche et en même temps se produit de linflammation paramastoïdique.
Envoyé dans le service de M. le professeur Tédenat le 3 avril,
on constate les symptômes suivants : douleurs lancinantes dans toute la région mastoïdienne gauche qui estrouge et tuméfiée. Les douleurs s'étendent dans la région du cou, et le malade accuse de la céphalée qui paraît être localisée à la région frontale. La température oscille entre 38°,5 et 39,5. Anorexie, insomnie. Pas d'otorrhée.
Le 5 avril, M. Tédenat trépane l’apophyse, après antisepsie rigoureuse du champ opératoire. On obtient quelques gouttes de pus après avoir fait sauter toute la table externe ‘de l’os.On fait un lavage antiseptique suivi d’un pansement iodoformé.
Le 6 avril, la température tombe à 37°,5, la céphalée diminue considérablement, l’aspect général du malade est satisfaisant.
Le 10 avril, on procède au premier pansement et l’on trouve une petite quantité de pus.
Le 13, le malade est saisi d’un accès de fièvre intense, mais la quinine la jugule bientôt, et, à partir de ce moment, la guérison s’accentue de jour en jour.
Observation IV
(De M. Fuster) prise dans le service de M. le professeur Tédenat
Endomastoidile grippale.— Trépanation suivie de quérison
Jean V..., soldat au 2% génie, entré le T décembre 1894, dans le service de M. le professeur Carrieu, pour une lymphangite consécutive à la vaccination. A la fin du mois de janvier 1895, le malade est pris de céphalée.
La temperature s'élève à 35°. Toux légère ; la déglutition est gènée. En même temps, la région mastoïdienne droite devient le siège d’une douleur lancinante, profonde, s'irradiant vers les régions occipitale et frontale.
