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Il nous semble donc quel'opération ankylosante doive toujours être tentée d’une façon précoce. Mais que deviendront alors les malades qui consulteront tardivement au sujet de leur mal de Pott ? Doit-on leur refuser Je bénéfice de l'intervention ? Evidemment non: Le résulfat sera peut-être moins bon que si l'opération avait été pratiquée plus tôt, mais chez ces malades encore, l'opération ankylosante réussira mieux que tout autre moyen à réaliser limmobilisation nécessaire à la cicatrisation des lésions. En plus de cet avantage, elle permettra au malade de consolider sa lésion sans que pour cela il soit un infirme condamné à garder l'appareil platré ‘pendant des mois et peut-être des années.

À notre avis l’opération ank ylosante doit donc être pratiquée silôt la lésion diagnostiquée, le résultat devant être d'autant meilleur pour le sujet que le diagnostic aura été plus précoce.

IL est intéressant maintenant de rechercher quels sont les arguments employés par les parlisans de la greffe uniquement à la période de convalescence (132-169). Ces arguments sont de deux sortes : le greffon n’est pas assez solide pour permettre l'usage de la station debout et de la marche en cours d'évolution de maladie, et en opérant trop tôt on risque de fixer le rachis en attitude vicieuse et rejeter ainsi les bienfaits de la correction orthopédique.

Que penser de ces deux grosses objections posées par Calvé dans son article du Journal de Chirurgie ? Nous avons déjà montré que la solidité du cal était largement suffisante à immobiliser la lésion même dans la station

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debout et dans la marche. La pièce que nous reproduisons le prouve d’ailleurs amplement. Nous ne reviendrons donc pas sur ce point. Quant à la seconde, nous voudrions savoir exactement ce que veut dire Calvé : « Opérer plus tôt c’est courir le risque de fixer le rachis en atlitude vicieuse etrejeter ainsi les bienfaits dela correction pee » Si Calvé entend par là que le greffon s'opposera à la formation des lordoses thérapeutiques, on pourra lui répondre d’abord qu'il n’est pas prouvé que cette lordose thérapeutique ne se produise pas en même temps que la cyphose pathologique. D'autre part,pourquoi le cal serait-il assez résistant pour empêcher la production de la lordose, alors que, d'après Calvé,il est insuffisant à immobiliser la lésion ? Et même si ces lordoses thérapeutiques ne se produisaient pas ? Sont-elles donc absolument nécessaires à la guérison du mal de Pott ? Pourquoi ne seraient-elles pas simplement la conséquence de la mauvaise immobilisation réalisée par les méthodes orthopédiques ?

Si, d'autre part, Calvé veut dire que le cal fixera la gibbosité, alors que l’orthopédie peut la réduire, nous ne le suivrons pas complètement sur ce terrain. Que la compression ouatée arrive à limiter une gibbosité amorcée, cela se comprend ; mais qu'elle la réduise,

. cela paraît un peu excessif ; et Calot l'avoue d'ailleurs,

malgré sa confiance dans l’orthopédie, quand il écrit dans son traité : « On est obligé de corriger au moins un peu, pour être sûr d'arrêter le développement de cette gibbosité amorcée. » N'est-ce pas là un aveu d’im-

Lu ,. Ë . puissance, On comprendrait mal qu'une déformation ver-

sq Fe

tébrale qui demeurerait inchangée par une extension continue, puisse se réduire lentement sous l'influence d'une « compression ouatée douce ». Or, cette contention de la gibbosité est réalisée plus effectivement par le greffon, c’est pourquoi, même en cas de déformation vertébrale, il gardera encore ses indications.

20 Indications suivant l’âge du sujet. — La plupart des chirurgiens sont d'accord actuellement sur les indications de la méthode ankslosante chez l'adulte. Nous ne nous attarderons pas sur ce sujet ; mais le bénéfice de la la greffe est en général refusé aux enfants. C'est sur ce point que uous nous arrèlerons, essayant de montrer quels avantages les enfants peuvent, eux aussi, retirer de l’ankylose chirurgicale.

Une première chose qui se dégage d'ailleurs de nos

observations, c'est que sur huit enfants opérés (obs. I-IH-V-VIL-VIH-IX-XXID) au-dessous de dix ans et suivis, nous avons de très beaux résultats. Le premier opéré (obs. 1), âgé de 5 ans, ne souffrait plus de son mal de

Pott et il semblait guérir dans de bonnes conditions,

quaud il est mort dix-huit mois après d'une encéphalite. Le deuxième (obs. III) âgé de quatre ans,

alleint de mal de Pott lombaire avec abcès de la fosse!

iliaque, a guéri daus uh temps assez bref. Le troisième (obs. V), âgé de 5 ans, qui présentait au moment de l'intervention une assez forte gibbosité dorsale supérieure à évolution rapide, a vu la marche de cette gibbosité rapidement enrayée. Le quatrième (ob8. VII),

4 ans 1/2, qui avait un mal de Pott dorsal avec gibbo- - ..

sité ettroubles de compression, va bien actuellement |

ir à 73 —

et a rèpris une vie tout à fait normale sans augmentation de sa déformation. Le cinquième (obs. VIID), À ans 1/2, a un résultat tout à fait bon, bien qu'il ait repris sa vie habituelle six mois après l'opération. Quant aux malades des observations IX et XXII, âgés de 7 et 9 ans, qui ne présentaient aucune saillie anormale au moment de l'opération, le résultat acquis est parfait. Un seul enfant opéré en octobre 1919 (obs. VI), n’a pu être suivi ni retrouvé. Nous concluons donc par expérience que les enfants peuvent être opérés aussi bien queles adultes sans aucun risque immédiat d’abord, et, en retirant en plus des avantages aussi appréciables que l'adulte.

Nous allons maintenant, examiner les critiques formulées contre l'opération ankylosante chez l'enfant. Cette question a été débattue, en France, au Congrès d'Orthopédie en 1922. Dans son rapport Esthor (173) concluait que le mal de Pott peut guérir définitivement chez l'enfant par l'immobilisation. Sorrel (192) et Rocher étaient contre l'intervention, chez l'enfant. Maffei était d'avis d'opérer le mal de Pott de l'enfant seulement au début, alors que Delcheff (171), Lor-. thioir (180) et Martin du Pan (181) étaient interventionnistes aussi bien chez l’enfant que chez l'adulte. Ce sujet a été abordé à nouveau à la section d'Orthopédie de la British Medical Association en 1925 (225), où Sir H. Gauvain, Gordon Puühgh, Fairbanks, Murray, J.-W. Daw et de Courcy Wheiler se sont prononcés contre l'intervention chez l'enfant, alors que Giridestone et Robert Osgood l'acceptaient à la période de

convalescence et que Mac Crac Aiïtken et Elmsie la pratiquaient dès le début. Giorcacopulo (232) a opéré trois enfants dont la croissance a continué à se faire normalement. De Mata (121) prétend qu'on doit intervenir à tout âge. Allenbach (226) a publié un bon résultat chez un enfant de 3 ans. Noordenbos (246) a opéré de nombreux enfants et il reste partisan de l'opération chez les malades au-dessous de 15 ans. Kopp (246) a publié une statistique de 24 opérations pratiquées au-dessous de 15 ans avec bons résultats. \

En France, Sorrel (192- 493-252) et Calvé (132-169) sont adversaires absolus de la greffe chez l'enfant, tandis que Nové-Josserand et Ombredanne s'en tiennent au traitement classique jusqu'à plus ample informé. Creyssel (229) laisse volontairement de côté la question de l'intervention chez l'enfant qu'il qualifie « d'illogique et d'irrationnelle d'emblée »,

Les adversaires sont plus nombreux que les partisans, Chez ceux-là, nous formerons deux groupes : ceux qui ayant opéré des enfants ont eu de mauvais | résultats, et ensuite ceux qui n'ont jamais opéré d’enfants et qui s'appuient sur des arguments -Purement théoriques. Les premiers se sont en général servis d'une mauvaise méthode. L'opération d'Albee donne d'excellents résukats chez l'adulte, mais ‘il est normal que chez l'enfant ses suites soient déplorables. Le point d'appui formé par les apophyses épineuses est en effet trop faible chez l'individu au-dessous de 15 ans, et il n'y a rien d'extraordinaire à ce que chez un jeune sujet le cal obtenu à l’aide du greffon osseux et des apophyses :