OBSERVATION XX

(Due à Monsieur le Professeur Cerné de Rouen)

En 1891, une dame d'une soixante d'années, vint me consulter pour des pertes blanches qui lui étaient survenues depuis environ un an.

Cette femme, ordinairement bien portante, sauf des douleurs rhumatismales, obèse, n'avait plus ses règles depuis une dizaine d'années, et rien n'était survenu du côté génital avant l'affection actuelle.

Les pertes étaient jaunes, épaisses, extrêmement fétides,assez souventsanguinolentes,sans qu'iln'y eut jamais d'hémorrhagies proprement dites. Pas de douleurs, mais

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une irritation vulvaire assez fréquente, de la pesanteur dans le bas-ventre.

La malade dit avoir maigri depuis quelques mois.

Localement le col est sain, le corps un peu augmenté de volume et sensible à la pression. Le diagnostic de cancer de la muqueuse du corps paraissait admissible.

Une intervention radicale ne me parait pas indiquée et je conseille à la malade des pansements destinés à diminuer les pertes fétides. Après ‘quelques pansements vaginaux, je me risque à faire des pansements intra-utérins. Il ne s'écoule pas de sang, l’état s'améliore rapidement. En deux mois environ les pertes cessèrent et cette femme recouvra sa santé habituelle.

N.B.— Nous avons encore observé personnellement un cas de métrite sénile dans les hopitaux de Rouen et nous avons été frappé de la guérison radicale et prompte obtenue par le curettage et les pansements intra-utérins. Malheureusement l'observation n'ayant pas été prise au moment du séjour de la malade dans les salles nous ne pouvons que noter simplement ici le succès complet de la thérapeutique ; succès qui nous a donné, quelques années plus tard, l'idée de rechercher les cas analogues pour en faire le sujet de notre thèse inaugurale.

Etiologie et Pathogénie

En compulsant les observations que nous venons de rapporter nous voyons que les métrites des femmes âgées se montrent à une époque absolument indéterminée après la ménopause, On les voit parfois éclater dès que la femme a cessé d’être réglée ; dans d’autres cas, les plus nombreux, l'affection n’apparait qu'un très grand nombre d'années après la disparition du flux menstruel. C’est ainsi qu'on a pu l’observer chez des femmes de plus de quatre vingt ans. L'influence des grossesses semble à peui près nulle sur leur production, car elles frappent tout aussi bien les femmes stériles que les grandes multipares. Parmi les antécédents, héréditaires ou personnels, on ne trouve rien de constant qui puisse être rattaché à l’éclosion de ces endométrites. Dailleurs, tous les cas ou il était question de troubles génitaux antérieurs à la ménopause,ont été systématiquement éliminés comme ne rentrant pas dans le cadre de cette étude.

Les faits ne sont pas encore assez nombreux pour permettre une classification des métrites séniles. Tout ce qu’il est permis de dire actuellement, c’est qu'il en existe cliniquement deux variétés: une va-

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riété hémorrhagique, assez rare qui parait souvent associée à des lésions cardiaques et une variété purulente, de beaucoup la plus fréquente.

Becquerel, le premier tenta de rechercher les causes de ce qu'il appelait l’hydrométrie par accumulation de muscosités dans l’utérus, et il conclut toujours, comme nons l'avons dejà vu, à l'existence d’un obstacle s’opposant au libre écoulement des secrétion utérines. La présence de cet obstacle, évidente en effet dans la majorité des cas, ne nous explique guère pourquoiles métrites revêtentces formes spéciales chezles vieilles femmes qui ne sont plus réglées et nous ne sommes guère avancés lorsque Becquerel ajéute : « La première condition pour que l'affection se produise, c’est que les femmes aient cessé d’être réglées, car, lorsque les règles continuent à se montrer, c’estque l'orifice est libre, et, par.conséquent que le liquide peut s’écouler par le passage que le sang a suivi ». En somme, cet auteur s’est contenté de constater des faits et des rapports de faits sans en rechercher aucunement l’explication ; dans ses travaux, en effet, il n’est question nulle part de la genèse du muco pus dont il a fort bien noté la rétention dans la cavité utérine.

Duncan, Tolochinoff et les autres se contentèrent de répéter à peu près les explications de Becquerel sans rien ajouter autre chose que des faits nouveaux. Il faut arriver à Fritseh pour trouver une conception

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pathogénique un peu netté des métrites séniles. Suivant cet auteur, lorsqu'il y a fermeture de l’orifice utérin (l), comme cela se produit souvent chez les vieilles femmes par suite de l'atrophie sénile ou du déplacement de l'organe, si la sécrétion normale persiste au-dessus du rétrécissement, l'utérus se dilate pour contenir le mucus qui ne peut plus être évacué. A la suite de cette rétention de mucus, des modifications profondes se produisent dans la constitution anatomique de la muqueuse uterine ; il y a définitivement transformation de l'épithélium vilatil en un épithélium pavimenteux affectant des caractères plus ou moins épidermiques.

A ces modifications épithéliales, répondent, tout naturellement des modifications dans la nature des sécrétions, c’est à dire que le mueus normal est remplacé par une véritable sécrétion pathologique de pus renfermant des cellules desquammées. Les glandes, à leur tour s’atrophient peu à peu et finissent par disparaitre.

« Ces lésions, dit Patru, qui accepte les explications de Fritsch, ne s’observent que chez les vieilles femmes, car, chez les femmes jeunes, l’épithélium

(1) Cette fermeture de l’orifice paraît assez fréquente chez les vieilles femmes. En effet M. Guyon dans sa thèse inaugurale dit l'avoir observé treize fois sur vingt femmes âgées de 55 à 70 ans. Pour MM. Sappey et Testvt ce chiffre serait trop élevé, Le premier né l’a rencontré qu’une fois sur six,

vibratil de la muqueuse utérine possède une grande force de régénération et les glandes ne s’atrophient pas, de sorte que la production du mucus ne se {arit jamais complètement, tandis que les pertes des vieilles femmes peuvent être et sont souvent uniquement constituées par du pus. C’est là une différence caractéristique qui fait que la sénilité est une condition essentielle de l'existence de la métrite purulente typique. La muqueuse étant atrophiée et dépourvue, en grande partie, de glandes, il n’est pas surprenant de ne pas trouver la sécrétion d'une muqueuse normale. Au lieu de mucosités, la membrane qui a remplacé l’ancienne muqueuse, ne secrète que du pus. »

C'est là une explication ingénieuse et basée sur des faits précis en ce qui concerne les métrites purement purulentes. Mais, outre que cette explication est incomplète, elle ne nous livre en aucune façon la pathogénie de ces formes hémorrhagiques rapportées particulièrement par Lévrat. Faut-il admettre alors, avec ce dernier, le rapport de cause à effet, avec l'affection cardiaque dont ses malades portaient les signes manifestes ? Faut-il, en un mot, assigner à la stase veineuse un rôle prépondérant dans la production des lésions.

Certes l’affection cardiaque a du jouer son rôle comme cause aggravante, et l’auteur a eu raison d'y insister, mais il va trop loin en en faisant la cause

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première de lésions utérines. En réalité, nous possédons encore trop peu de cas de cette espèce pour tenter une explication pathogénique qui, dans l’état actuel de la science, à ce sujet, ne pourrait être q'une vue purement théorique de l'esprit.

Des examens bactériologiques et microscopiques pratiqués à l’occasion de cas de métrite purulente pure (D° Maurange ; Marmoreck) n'ont jusqu'ici donné absolument ancun résultat. Néanmoins, tout nous porte à croire qu'il y a, dans ces cas de métrite senile à syptomatologie spéciale, infection par différents microbes avec exaltation de leur virulence en cavité close. En effet, les organes génitaux des vieilles femmes, dont l’antiseptie est généralement très négligée, renferment une quantité inombrable de microbes. Qu’une cause de rétrécissement survienne (atrophie sénile, déplacement de l’utérus..……), et la virulence des microbes englobés par suite dans la cavité utérine, se trouve portée au maximum, ce qui donne lieu aux manifestations inflammatoires, assez graves en apparence, sur lesquelles on insiste dans la majorité des observations. Et, pour cela, le rétrécissement n’a pas besoin d’être considérale, car comme l’a très bien fait remarquer M. Delbet, l’utérus, par sa position en cul-de-sac, permet difficilement, même à l’état normal, l'écoulement des liquides sécrétés dans sa cavilé.

Donc, suppuration active ; rétention plus ou

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moins complète du pus. Ajoutez à cela la résorption lente des produits septiques utérins, l’âge des malades et vous aurez l'explication de l’état cachectique que prennentrapidement celles-ci. Et, comme preuve, il suffira d'invoquer la rapidité avec laquelle survient Ja guérison complète à la suite d’un traitement aproprié (dilatation, curettage, antiseptie rigoureuse).

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Anatomie pathologique

Les métrites seniles, entraînant fort rarement la mort, nous n'avons, pour jeter les bases de leur anatomo-pathologie, que quelques rares décès et les cas ou une erreur de diagnostic a provoqué l’hystérectomie et l'examen consécutif de l’organe enlevé. On peut aussi consulter avec fruit à ce sujet, les travaux de Cruveilhier qui eût l’occasion, à la Salpètrière, d'autopsier plusieurs malades, ayant présenté au cours: de: leur vieillesse, des symptômes de métrite purulente. Selon lui, la-dilatation morbide de l’utérus dans ces cas: présente exactement les mêmes caractères que la dilatation physiologique qu'il subit au cours de la grossesse. & J'ai vu dit-il, plusieurs fois; l'utéras-dans des cas d’oblitération, toutentier rempli de mueus, tantôt pur; tantôt diversement: coloré. Dans:ces cas, l'utérus se présentait sous l'aspect d'une vaste poche à parois molles:et flexible, analoeue à l'utérus rempli: du: produit de conception. »

D’après Becquerel, les parois de l’utérus: subiraient: un: amincissement considérable et il: y aurait une atrophie générale: portant: sur les glandes; le tissu’ cellulaire-et:le le tissu musculaire.

Nous: avons vu à la pathogénie comment: les

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modifications et l’atrophie de la muqueuse utérine permettaient à Futsch d'expliquer les changements qui se produisaient dans la nature des secrétions.

Dans les cas de Duncan ou l’autopsie fut pratiquée, on note, comme dans la description de Becquerel, un utérus considérablement augmenté de volume, fluctuant, et laissant écouler par la pression, du muco-pus très fétide. Le microscope permet de décéler une infiltration de cellules de pus au milieu des tissus cellulaire et musculaire considérablement atrophiés et disparus par places. Quant à la muqueuse elle se trouvait réduite à quelques lambeaux sphacélés.

L'examen microscospique du cas d'Horocks permit de déceler simplement des cellules rondes occupant en quantité considérable les espaces interglandulaires. Dans le cas d’Hermann, l’hyptérectomie, faite avec succès, livra à l'examen l'utérus malade On retrouve encore là l'infiltration de cellules rondes. Les glandes et le tissu musculaire étaient sains. A l'examen d’un autre cas analogue Galabin où l'hystérectomie fut également faite, par suite d’hésitation considérable dans le diagnostic, on remarqua une prolisération glandulaire irrégulière, mais la paroi musculaire n’était point infitrée, Le D' Maurange, ayant à son tour examiné un uterus attteint de metute senile, trouva que «les lésions ne différaient pas sensiblement de celle de l’endométrite catarrhale

chonique : même hypertrophie glandulaire, même infiltration de leucocytes, même hyperplasie conjonelive. Les fibres musculaires paraïssaient saines ». La muqueuse est toujours atrophiée, boursoufflée et se détache facilement sous la curette. C'est le contraire de ce qui se produit dans les métrites des jeunes femmes, où la muqueuse utérine subit toujours un épaissisement considérable.

Delbet admet (Traité de chirurgie) que les métrites des vielles femmes affectent, le plus souvent, la forme interstitielle pure. Il y aurait, d’après lui, prolifération abondante du tissu conjonctif qui étoufferait les glandes et deviendrait à la longue, dur, fibreux, sclérosé. Puis, les cellules épithélial se modifieraient, perdant leurs cils tibratils et devenant cubiques, pour diparaître même par places en donnant lieu à des ulcérations. (est en somme la théorie de Fritch.

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Symptomatologie

Si l’étiologie et l'anatomie pathologique des métrites seniles sont encore fort mal connues, à pêine soupçonnées même, pourrait-on dire, il en est tout différemment de la symptomatologie.

Ces affections présentent, en effet, un tableau clinique toujours identique à lui-même dans ses symptômes cardinaux, au moins pour la forme de beaucoup la plus fréquente, celle que le Docteur Maurange a fort justement proposé d'appeler « endométrites fétides des femmes âgées ». Ilne faudrait pas conclure de là cenpendant que le diagnostic en est simple, au contraire, on rencontre très souvent, comme nous le verrons, les plus sérieuses difficultés.

L’'affection débute, à une époque très variable, après la cessation des règles, par un écoulement dont l’abondance n’a rien de fixe, puisque certaines femmes ont à peine queiques pertes insignifiantes, tandis que d’autres expulsent de véritables flots de pus. Cet écoulement varie aussi dans sa façon de se manifester. Dans quelques cas, il est continu, se produisant régulièrement sans aucune interruption ; d’autres fois, au contraire, il offre un caractère tout à fait intermittent : il se fait de temps en temps une

véritable débâcle de pus, comme si l'utérus, brusquement contracté expulsait, d’un seul coup tout sou contenu.

Le liquide, aiasi rejeté, estle plussouventépaiset franchement purulent ; parfois cependant :ïl est séreux, légèrement teinté de sang ; enfin, dans des cas beaucoup plus rares, on se trouve en présence d'une véritable hémorrhagie. Mais, quelque soit l’aspect sous lequel il se présente, sauf dans la forme purement hémorrhagique, très rare d’ailleurs, ce liquide a pour caractère presque pathognomonique, d’être horriblement fétide, au moins autant que le liquide expulsé des utérus cancéreux.

Les douleurs sont, en général, beaucoup moins vives que dans les métrites antérieures à la ménopause et leur localisation est beaucoup plus vague. La plupart des femmes, observées à la Salpêtrière par Cruveilhier, souffraient fort peu ; dans quelques cas même, l'accumulation du pus dans l'utérus n’a été révélée qu'à l’autopsie. Mais ces douleurs s’accentuent considérablement dans les cas où l'évacuation du pus se fait par de véritables débâcles. D’après Scanzoni et la plupart des observateurs, les douleurs prendraient, au moment de l'expulsion du contenu de l’utérus, le caractère de véritables coliques utérines.

La maladie, dans la majorité des cas, retentit de fort bonne heure sur l'état général : On voit d'abord

survenir des troubles gastriques irès marqués, de l’'anorexie et des vomissements. L'amaigrissement s'accentue de jour en jour ; « les traits tirés, le faciès jaunâtre rappellent entièrement le teint jaune paille des cancéreux. »

À l'examen direct, on trouve que le vagin, sous l'effet du contact irritant de la sécrétion utérine, présente, dans la plupart des cas, les traces d’une vive inflammation.

Le toucher est souvent fort douloureux et le doigt est parfois obligé, pour arriver sur le col, de rompre des sortes de cloisons pseudo-membraneuses réunissant les deux faces du vagin. Le col de l’utérus ne présente, au doigt, que des lésions généralement très légères etla plupart du temps on n’observe qu’un simple gonflement de la muqueuse sans la moindre ulcération. Il ÿ a très souvent une lègère diminution de la consistance du col qui ne donne plus au doigt a sensation cartilagineuse qu'il offre à l’état normal. L’utérus, souvent très augmenté de volume est généralement mobile.

Au spéculum, on note une inflammation intense du vagin et l'aspect rouge foncé de la muqueuse du col qui revêt, de place en place, un aspect grisâtre. L'introduction de l'hystéromètre permet de confirmer les données du toucher quant à l’agrandissement de l'utérus qui, dans certains cas, mesure 8 à 10 cent. Mais cette introduction provoque de vives

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- douleurs et, en retirant l'instrument, on ramène une quantité parfois considérable de pus, souvent sanguinolent et toujours horriblement fétide ; dans la variété hémorrhagiqne, on ramène parfois du sang pur en quantité assez abondante.

La marche de l'affection est toute différente suivant qu'il y a ou noû interventien.

Dans le premier cas, la précision est la règle {ainsi qu'il ressort des observations de ee travail) ; la récidive est excessivement rare (deux cas sur vingt observés). Dans le second au contraire, la maladie prend une marche excessivement progressive et les malades succombent dans la cachexie due très vraisemblablement à la résorption'des produits septiques développés et contenus dans l'utérus.

La durée et la terminaison sont deux fonctions de la précocité de l'intervention chirurgicale.

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Diagnostic

On conçoit aisément, d’après ce que nous venons de dire, combien il est, dans la très grande majorité des cas, difficile de distinguer les métrites séniles du cancer du corps de l’utérus, si l’on ne s'en raporte qu'aux seules données de la clinique :

L'âge avancé de la malade, l’odeur épouvantable de ses pertes, son mauvais état général, tout concourt à induire en erreur : « Pour peu, dit le docteuf Maurange, que le col soit déformé, qu'une ou plusieurs cicatrices de déchirures anciennes donnent au toucher une consistance irrégulière, que la muqueuse infiltrée se laisse entamer et saigne, qu’en: fin l'augmentation du volume de la matrice soit évidente,on ne peut pas ne pas penser au cancer et surtout au cancer du corps de l'utérus. »

Les seuls signes sur lesquels on pourrait se baser en clinique, pour différencier les deux affections, seraient peut être la moindre abondance des hémorrhagies et des lésions locales dans le cas de métrites séniles ; mais, en général, le doute sera toujours imposé au praticien.

Un seul moyen reste pour se préserver d'une erreur absolument capitale en l'espèce, puisqu’elle

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entraine une opération toujours grave dans des cas ou un traitement simple eût suffi et ce moyen c'est l'examen histologique. On devra donc toujours, avant d'entreprendre un traitement radical, faire un petit curettage permettant d'amener des lambeaux de muqueuse qu’on soumettra à l'examen microscopique. R

Etant donné un fragment de tissu, on procédera de la manière suivante :

4° Fixer avec la solution suivante :

SUDHME A LS I sure 3 gr. D Acide acétique . . . . 5 gr.

Eau distillée. . . . 100 gr.

On laisse environ 4 heure par millimètre d'épaisseur )maximun 24 heures).

2° Laver (pendant une nuit).

3° Inclure dans la parafline. Pour cela on plonge le tissu :

A. Dans l’alcool absolu (24 heures).

B. Dans le xylol (24 heures).

.c. Dans un mélange à parties égales de xylol et de parafline dans l’étuve à paraffine (24 heures).

D. Dans la paraffine à l’étuve (24 heures).

E. Couler la pièce dans le moule à paraffine.

&° Couper au microtome. —

5° Colorer. :

6° Monter la préparation.

note

Voici les manipulations auxquelles on procédera entre le coupage et la coloration :

4° Couper au microtome en faisant un tœnia.

% Déposer les coupes ainsi faites dans l’eau chaude pour qu’elles s'étalent mieux.

3° Les séparer les unes des [autres avec une aiguille imprégnée de xylol qui dissout la paraffine,

4° Prendre une plaque conservée dans une solution acide, la laver, l'essuyer.

5° Déposer sur cette plaque de la matière destinée à coller (blanc d'œuf et glycérine).

6° Sur la plaque et sur la colle déposer, avec an bout de papier de soie, une des coupes.

T° Eniever l'excès de colle avec un linge.

8° Sécher avec du papier Joseph.

9° Passer dans le xylol puis dans l'alcool.

10° Recommencer cette opération.

11° Mettre dans l’eau.

Voici le manuel opératoire de la coloration et du montage :

4° Golorer le protoplasma à l'hématéine {4 à 3 minutes).

2° Golorer le noyau à l'acide picrique (1 seconde).

8° Préparer la lamelle.

4 Laver.

5° Passer à l'alcool absolu puis au xylol.

6° Recommencer.

1° Placer sur la lame du baume de Canada.

8° Mettre la lamelle (1).

(1) Nous avons eu l’occasion d'examiner, par ce procédé, un Cas où il s'agissait véritablement d’un cancer de l'utérus

Nous avons vu à l'anatomie pathologique quels sont les aspects sous lesquels se présentent généralement,au microscope, les fragments de muqueuse des utérus atteints de métrite sénile. Nous n’y reviendrons pas ici.

Nous ne ferons pas non plus la description anatomo-pathologique du cancer utérin, description qui se trouve dans tous les livres. Ë

Nous ferons simplement remarquer avec Cornil que : « quelques soient les modifications que subit l’'épithélium, la forme et la disposition des cellules ne prennent jamais, dans le cas de métrite, la régularité qu'elles affectent dans le cas d’épithélioma ».

En outre, dans le cas d’inflammation pure, on trouvera toujours des globules blancs sortis par diapedèse des vaisseaux.

Il est des cas très nombreux où le diagnostic, même aidé de l’examen histologique, offre les plus sérieuses difficultés, Il faudra alors s'inspirer de cette parole de Pozzi : « Presque toutes les fois quele doute existe il ne s’agit pas d'un cancer », et commencer toujours, dans ces cas, par instituer un traitement

chez une femme de 52 ans, non réglée. D'ailleurs un traitement d'essai, commencé avant l'examen microscopique, n’avait donné absolument aucun résultat au bout de 15 jours, contrairement à ce qui arrive taujours dans le cas de métrite senile. Hystèrectomie. Décès 5 mois après. |