DIAGNOSTIC

Lorsqu'une femme ayant passé l’âge de la ménopause vient consulter pour des pertes sanguines, ou purulentes, avec fétidité très prononcée, la question à résoudre, toujours très délicate est la suivante : s’agit-il d’une métrite sénile simple, ou d’un cancer du corps de l’utérus? Il y a un intérêt capital à poser un diagnostic précis aussi rapidement que possible, car en cas de néoplasme utérin, c’est de la précocité du diagnostic et, par suite, de l'intervention que dépend le succès.

Si on se rapporte au chapitre de la symptomatologie, on voit qu’il est possible de classer les métrites séniles avec pyométrie en deux groupes assez distincts. Dans le premier on fera entrer tous les cas où l’écoulement se montre intermittent et s'accompagne de symptômes assez constants : douleur, fièvre, mauvais état général et enfin débâcles purulentes auxquelles succède, avec une disparition de ces signes, une diminution considérable de volume de l’utérus. Ce sont les cas purs, typiques, dont le diagnostic peut être relativement facile.

Mais chaque fois que l’écoulement est continu ou presque, tous les signes précités sont absents et dans tous ces cas qui peuvent être qualifiés de douteux et qui constitueront le deuxième groupe, le diagnostic deviendra beaucoup plus difficile.

On a écrit de très nombreux articles sur les signes de début du cancer utérin. On a analysé minuticusement les différents symptômes et on a dit, en particulier dans le cas qui nous occupe, que l’écoulement purulent, dans la métrite sénile, précédait l’hémorragie et que sa fétidité était moins prononcée que celle du cancer. En revanche, on a dit que, dans le cancer,

l’hémorragie était le symptôme initial qui précédait toujours l’'hydrorrhée fétide. Ges signes, bien qu’exacts dans la majorité des cas, ne sont pas assez importants pour suffire à la solution d’un problème aussi délicat.

L'examen ne donnera pas non plus de renseignements vraiment probants. Dans l’un et l’autre cas, on trouve très souvent une intégrité parfaite du col seulement atrophié, des annexes saines, car si la métrite sénile laisse toujours indemnes les annexes, le cancer du corps s’étend très rarement et tardivement au paramètre.

L'hystérographie est un très bon procédé d’examen qui suffira parfois à faire un diagnostic de cancer du corps de forme circonscrite donnant, au lipiodol, une image lacunaire typique, mais n'oublions pas qu’il existe aussi fréquemment des formes diffuses de cancer dans lesquelles ce procédé n’aura plus de valeur. |

En réalité 1l est rare que l’investigation clinique complète, interrogatoire, toucher, palper, fournissent des renseignements assez significatifs pour imposer le diagnostic de cancer du corps utérin ou de métrite sénile, car c’est toujours entre ces deux affections que le problème est posé.

D'une facon générale, en pratique gynécologique, il faut se comporter de manière à ne pas méconnaître une affection d’autant plus terrible qu’elle est insidieuse et se dire : toute femme dont les accidents génitaux ne reconnaissent pas une cause nettement déterminée et ne sont pas guéris rapidement par les moyens thérapeutiques habituels, doit subir un curettage explorateur suivi d’un examen histologique. La biopsie se trouve donc être le moyen précis et infaillible.

Dans le cas particulier, le curettage sera méthodique et devra porter successivement sur les parois, le fond, les angles de l’utérus et sur toute la cavité cervicale. Il est indispensable qu'il soit complet, la limitation et le peu d’étendue des lésions cancéreuses expliquant qu’elles puissent échapper à la curette si l'opération n’est pas conduite avec une méthode rigou-

reuse.

Le Gall, 37

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Les produits du curettage, lavés d’abord à l’eau bouillie, devront être recueillis dans une solution de formol à 4 p. 100 ou dans un réactif de Muller, ou dans l’alcool au 1/3; il est indispensable de remettre au laboratoire la totalité des éléments enlevés par la curette.

Malgré l'expérience et l’attention qu'on y apporte, une lésion très limitée peut échapper à la curette et même au microscope. Aussi, une réponse négative ne saurait enlever toute préoccupation. Si l’état local ne s'améliore pas, on ne doit pas hésiter à renouveler la biopsie deux ou trois fois sil le faut. « Il m'est arrivé maintes fois de constater sur des éléments recueillis quelques jours plus tard, à deux ou trois millimètres des premiers, des altérations pathologiques que j'avais en vain cherchées précédemment » (Siredey).

Nous avons vu à l’anatomie pathologique quels sont les aspects sous lesquels se présentent généralement, au miICroscope, les fragments de muqueuse des utérus atteints de métrite sénile. Nous n'y reviendrons pas 1C1.

Nous ne ferons pas non plus la description anatomo-pathologique du cancer utérin, description qui se trouve dans tous les livres. Nous ferons simplement remarquer que, outre l'irrégularité de forme et de disposition des cellules dans les métrites, la présence de globules blancs sortis par diapédèse des vaisseaux sera toujours en faveur d’une inflammation pure. CE

Il est des cas très nombreux où le diagnostic même aidé de l'examen histologique, offre de sérieuses difficultés; on aura tout intérêt dans ces cas, à commencer par instituer un traitement simple (dilatation, curettage) qui donnera rapidement de bons résultats s'il s’agit d’une métrite sénile et qui, dans le cas contraire, permettra, tout au moins, une exploration plus complète, et par suite une intervention s’il y a lieu.

Certains polypes en voie d'élimination ou de sphacèle déterminent, eux aussi, un syndrome utérin : écoulement purulent, fétidité des pertes, douleurs, qui simulent le tableau clinique de la métrite sénile. Là encore, le curettage et l’examen microscopique éclaireront le diagnostic.