ANATOMIE PATHOLOGIQUE

La métrite sénile avec pyométrie étant une affection rare, des opinions assez différentes, basées sur l’étude de quelques rares cas, ne permirent pas pendant longtemps d'établir de facon formelle son anatomie pathologique. Et ceci s'explique encore mieux si on considère que les modifications de structure de la muqueuse utérine peuvent montrer une certaine variété selon l’intensité de l’affection.

Cependant il faut reconnaître que, en ce qui concerne la paroi musculaire de l’utérus la question est mieux connue. Cruveilhier qui avait eu l’occasion à la Salpétrière d’autopsier quelques malades ayant présenté au cours de leur vieillesse des symptômes de métrites séniles, disait : « J'ai vu plusieurs fois, l’utérus dans des cas d’oblitération de la cavité cervicale, se présenter sous l’aspect d’une vaste poche à parois molles et flexibles, analogues à l’utérus rempli du produit de conception ». C'est l'opinion de tous les auteurs que les parois de l’utérus subissent, quand se forme le pyomètre, un amincissement parfois considérable et la dilatation morbide de l’utérus, dans ces cas, présente exactement les mêmes caractères que la dilatation physiologique qu'il subit au cours de la grossesse.

Dans presque tous les cas cependant le tissu musculaire ne subit pas d’altérations eton doit considérer comme une exception le cas de l’observation IT où la malade présenta une paroi musculaire profondément infiltrée de cellules de pus. [Il s'agissait d’un cas non traité et très grave qui entraîna la mort de la malade.

Passons maintenant à l’étude des modifications de structure

one,

que subit la muqueuse utérine. Sur ce point, tous les auteurs ne sont pas du même avis.Certains avec Delbet admettent que les métrites séniles affectent le plus souvent la forme interstitielle pure. Il y aurait prolifération abondante de tissu conjonctif qui étoufferait les glandes et deviendrait à la longue dur, fibreux, sclérosé. Puis, les cellules épithéliales se modifieraient, perdant leurs cils vibratils et devenant cubiques, pour disparaître même par places en donnant lieu à des ulcérations. C’est ce qu’on appelle l’endométrite scléreuse des vieilles femmes, qui correspond à la théorie pathogénique de KFritsch, exposée du chapitre précédent.

Mais l’opinion qui rallie le plus grand nombre de suffrages est celle qui admet que les lésions ne diffèrent pas sensiblement de l’endométrite catarrhale chronique : même hypertrophie glandulaire, même infiltration leucocytaire, même hyperplasie conjonctive, avec intégrité du tissu musculaire.

Parmi les observations rapportées chaque fois que l’étude histologique a pu être faite, ce sont les lésions qui ont été observées.

La muqueuse pouvant être atteinte à différents degrés peut présenter les lésions suivantes : À un premier stade, elle conserve en grande partie sa structure, seul le chorion muqueux est épaissi et infiltré.

À un deuxieme stade, elle est ulcérée et enduite d’une épaisse couche de pus, au-dessous de laquelle existe une véritable infiltration de petites cellules rondes entre les tubes glandulaires hypertrophiés.

Le troisième stade est constitué par une hypertrophie totale des tubes glandulaires et du tissu conjonctif qui sont tapissés, au-dessus, d’une véritable membrane pyogénique, tandis que plus tard il peut s’y ajouter des excroissances muqueuses.

Enfin, quand les lésions sont profondes on peut assister à certains endroits à une véritable fonte purulente de la muqueuse avec mise à nu du muscle.

Dans le cas de l'observation XXIII, l’étude cytologique du pus a été pratiquée et a montré outre la présence d’hématies et de leucocytes polynucléaires en très grand nombre, des cellules épithéliales impossibles à définir à cause de l’état de dégénérescence dans lequel elles se trouvaient.

Au point de vue bactériologique, la formation du pus semble due à des microbes différents : on y trouve les saprophytes habituels des voies génitales de la femme : le staphylocoque qui constitue l’espèce prédominante, du streptocoque, du colibacille, du bacille de Hoffmann.

Très souvent d’ailleurs les cultures sont restées stériles même pour le staphylocoque reconnu à l’examen direct. Ceci ne prouve pas qu'il n’y ait pas eu infection microbienne, mais seulement que les microbes sont morts, faits couramment constatés au niveau des vieilles collections purulentes.

SYMPTOMATOLOGIE

Les métrites séniles ont une symptomatologie depuis longtemps bien connue. Ces affections présentent en effet un tableau clinique toujours identique, au moins pour la forme qui nous intéresse, celle qui est d’ailleurs de beaucoup la plus fréquente : la forme purulente. Il ne faudrait cependant pas conclure que le diagnostic en est facile; au contraire, on rencontre très souvent, comme nous le verrons, de sérieuses difficultés.

Il s’agit en général d’une femme dont la menstruation a cessé depuis un temps plus ou moins long et qui à présenté, depuis, une longue période de santé locale parfaite. Depuis longtemps, peut-on dire, cette femme avait «oublié sa matrice ».

Et voici qu'apparaît, sans autres troubles préalables, un écoulement purulent, épais, jaunâtre, dont l’abondance n’a rien de fixe puisque certaines femmes ont à peine quelques pertes insignifiantes, tandis que d’autres expulsent de véritables flots de pus. Get écoulement varie aussi dans sa façon de se manifester. Dons quelques cas, il-est continu, se produisant régulièrement sans aucune interruption. D’autres fois 1l offre un caractère intermittent.

AÀ un écoulement continu, correspondent des douleurs vagues, toujours beaucoup moins vives que dans les métrites antérieures à la ménopause : ce sont des pesanteurs dans le bas-ventre, des tiraillements dans la région lombaire avec irradiations vers le coccyx, les plis de l’aine ou la face antérieure des cuisses.

L'écoulement intermittent est toujours très abondant. Il correspond à l’évacuation soudaine de la cavité utérine :

opte

c’est une véritable débâcle de pus, dont l'issue est toujours accompagnée de douleurs abdominales viclentes, à type expulsif. En effet lorsque le pyomètre est constitué, la contractilité utérine entre en jeu sous forme de coliques qui, triomphant de l'obstacle mécanique opposé au niveau du col à l’évacuation régulière du contenu utérin, déterminent l’expulsion massive de la poche purulente. À cette crise de coliques expulsives succède un grand soulagement.

Un autre caractère capital de l'écoulement est sa fétidité toute particulière qui rappelle à s’y méprendre celle du liquide expulsé par les utérus cancéreux. Cette fétidité est attribuée souvent à la négligence de femmes peu soigneuses et ne prenant aucun soin de propreté; en réalité, il s’agit d’un caractère inhérent à la maladie, car ces pertes fétides s’observent tout aussi bien chez les femmes, qui, prenant plusieurs injections vaginales quotidicnnes, sont profondément affectées par la persistance d’une fétidité qu'aucun antiseptique ne peut faire disparaître.

La persistance, l’abondance, et surtout la rétention intrautérine du liquide purulent ne vont pas sans retentir fâcheusement sur l’état général de malades parfois très âgées et habituellement démoralisées par la félidité de leurs pertes, fétidité qui les fait penser au développement d’un cancer utérin.. Ce retentissement sur l’état général est précoce; des troubles digestifs apparaissent, anorexie, vomissements, douleurs intestinales, constipation; l’amaigrissement devient de jour en Jour plus prononcé, la peau prend une teinte jaunâtre qui rappelle celle des cancéreuses.

Dans les cas les moins graves où l’écoulement est continu il n’y a en général pas de fièvre ; mais quand il y a rétention utérine prolongée, la fièvre apparait et la courbe de température devient celle des suppurations profondes avec grandes oscillations.

. En sortant des voies génitales, les pertes déterminent parfois une 1rritation très prononcée des téguments des grandes

Se

lèvres et de la face interne des cuisses qui sont le siège d’un prurit très accentué : il est fréquent de constater sur les grandes lèvres des placards d’excéma sec ou d’eczéma suintant.

À l’examen direct le toucher vaginal est douloureux. Le vagin est étroit, et le doigt rencontre une ou plusieurs cloisons transversales avant d'arriver sur le col atrophié et réduit à un petit nodule occupant le fond du vagin. L’utérus est de volume très variable : normal et même petit s’il n’y a pas rétention, augmenté de volume, lourd, globuleux, dépassant la symphyse lorsqu'il y a pyométrie. Il est toujours mobile mais parfois douloureux. Les culs-de-sac vaginaux sont souples et les ovaires normaux. Il est d’ailleurs une regle que l’on peut formuler : «la métrite sénile ne détermine jamais de complications annexielles ».

L'introduction du spéculum est souvent pénible et douloureuse. Le fond du vagin est rouge, enflammé, et cette rougeur s'étend souvent sur toute l’étendue de la muqueuse. Le col ne présente aucune érosion.

La pénétration de l’hystéromètre, parfois difficile en raison de l’étroitesse du canal cervical et des rugosités dues à la présence de saillies villeuses, fait constater l’agrandissement parfois considérable de la cavité utérine; en le retirant on provoque toujours l'issue d’une quantité parfois considérable de pus, plus ou moins teinté de sang.

La marche de l’affection est toute différente suivant qu'il y a ou non intervention. Dans le premier cas, la guérison est la règle (ainsi qu’il ressort des observations de ce travail); la récidive est très rare (deux cas sur vingt-trois observés). Dans le second au contraire, la maladie prend une marche excessivement progressive et les malades succombent dens la cachexie due très vraisemblablement & la résorption des produits septiques développés et contenus dans l'utérus

La durée et la terminaison sont deux fonctions de la précocité de l’intervention chirurgicale.

Le Gall. 3