HISTORIQUE

La question des métrites séniles avec pyométrie est relativement récente puisqu'il n’y a pas encore cent ans que pour la première fois des faits relatifs à cette affection rare furent publiés, dans la littérature médicale d’outre-Manche.

En effet en 1837 le chirurgien anglais Ashwell rapporta dans une revue médicale de Londres ie cas d’une femme de 60 ans ménopausée, chez laquelle il avait observé des pertes abondantes de pus fétide, provenant de l’utérus. À l’autopsie 1l remarqua que cet utérus avait subi une dilatation considérable et contenait une quantité de pus évaluée par lui à plus de 300 grammes.

Cette observation passa cependant presque inaperçue et ce n’est qu’en 1859 que la question fut reprise par Becquerel dans son Trailé des Maladies de l'utérus. Get auteur ayant observé des faits analogues à celui d’Ashwell essaya d’en donner une interprétation. Il désigna donc, sous le nom de «Hydrométrie par accumulation de mucosités dans l’utérus », une affection se développant exclusivement chez les femmes âgées et ménopausées, caractérisée par la présence d’une quantité variable de mucos-pus. Recherchant ensuite les causes probables de cette affection, il l’attribua à un obstacle permanent ou temporaire siégeant dans la cavité cervicale de l’utérus et selon lui, dû à l’atrophie sénile du col ou à l’obstruction du col par une tumeur intra ou extra-utérine. Cliniquement, selon cet auteur, cette hydrométrie se caractériserait par des évacuations alternatives de mucos-pus, se produisant à des intervalles plus ou moins éloignés. Ce serait une affection peu douloureuse puisque, dans certains cas, elle n’aurait

mas

été révélée qu’à l’autopsie. Mais Scanzoni, à peu près vers la même époque, prétend que les malades accusent souvent de violentes douleurs abdominales.

En 1879, Matthews Duncan publie une nouvelle observation, intéressante en ce qu’elle donna lieu à une erreur de diagnostic en faisant penser à une tumeur maligne dont l’autopsie et l’examen histologique montrèrent la non-existence. Cette observation sera rapportée plus loin.

En 1883 dans les Archives de Tocologie, Tolochinoff parle d’une forme de métrite sénile caractérisée par une évacuation périodique de pus, provoquant de l’irritation vaginale. Il rapporte plusieurs cas observés par lui. On trouve, dit il, « l’utérus dilaté et aminci et presque toujours, les malades souffrent de douleurs constantes dont les cxarcerbations coïncident avec les évacuations purulentes. Il note, outre la cachexie, parfois très prononcée, un teint jaunâtre assez fréquent, semblable à celui que l’on voit chez les cancéreux.

Dans un des cas rapportés par lui, les lavages intra-utérins amenèrent une guérison complète.

Puis, divers nouveaux cas furent publiés par Barnes, Horrock, Galabin et Hermann (1891-1896) dont certains d’ailleurs donnèrent lieu à des erreurs de diagnostic. De 1891 à 1896, les travaux de Levrat, de Patru, de Maurange, de Richard contribuèrent grandement à l’étude de la question dont certains chapitres furent par eux mis au point.

Depuis le début de notre siècle, quelques publications ont paru de temps en temps sur de nouveaux cas de métrite sénile avec pyométrie : Thédenat (1909), Coudert (1921), Vital Aza (1926), Matry (1931). Ces auteurs se sont appliqués à démontrer l'importance du diagnostic différentiel précoce entre ces affections ct le cancer du corps de l'utérus; et si l'examen clinique se montre souvent insuffisant, les progrès des recherches de laboratoire ont considérablement diminué le nombre des erreurs de diagnostic.

Passons maintenant les faits en révue, avänt d’esquisser l’étude des affections qui font l’objet de ce travail.

ORSERVATIONS

Observation I

(inédite) Due à l’obligeance de M. le Professeur J. GUYOT.

Mme E., 65 ans vient se faire examiner pour des hémorragies utérines s’accompagnant de pertes fétides.

Antécédents héréditaires : Rien à noter.

Antécédents personnels : Aurait eu la rougeole et la coqueluche dans l’enfance.

Réglée à 13 ans.

Mariée à 21 ans.

Elle a eu trois enfants vivants et bien portants. Sa ménopause a eu lieu à 50 ans sans incidents et son état de santé habituel a toujours été bon.

Depuis cinq ou six mois, cette malade présente quelques pertes sanguinolentes, de sang rouge, s’accompagnant de douleurs dans le bas-ventre.

Depuis deux mois environ sont apparues des pertes de vilain aspect qui présentent actuellement une fétidité désagréable.

Pendant toute cette période pas d’amaigrissement, ni de fièvre notable.

Examen : Le toucher montre un col normal, mais le corps utérin est gros et douloureux. Pensant qu'il s’agit d’un épithélioma on fait l’'hystérométrie : à peine l’hystéromètre est-il introduit dans la cavité utérine, qu'il se produit un écoulement abondant de pus fétide.

On procède alors à une dilatation du col avec lavages intra-utérins.

On fait un curettage dont le produit est soumis à l’examen du laboratoire : résultat négatif.

La malade quitte la clinique très améliorée. Les pertes cessent et la guérison se maintient durant plusieurs années.

En résumé 1l s’agissait d’une métrite sénile avec pyométrie, guérie par la dilatation du col et les lavages intra-utérins.

to — Observation II

Matthews DUNCAN, Trans. of Obst. Soc. Lond. 1879, p. 84.

Femme stérile, âgée de 60 ans, mariée à 14 ans.

Pas d’antécédents.

Environ trois ans avant sa mort, elle commença à souffrir de pertes abondantes, claires ou purulentes et parfois teintées de sang. Ces pertes venaient de l’intérieur de l’utérus et ne cessaient jamais. La malade éprouvait chaque jour d’atroces souffrances qui avaient toutes les apparences de douleurs convulsives. L'affection fut regardée, du vivant de la malade, comme une ulcération intra-utérine probablement maligne.

L’autopsie fut faite 18 heures après la mort. En voici le résultat. À l’ouverture du ventre pas de liquide dans le péritoine, pas de signes de péritonite généralisée ; en un endroit seulement, le -pérEn toine était adhérent à la paroi antérieure de l'utérus.

L’utérus. de la grosseur d’un poing d'homme était demi-fluctuant à la palpation. En le pressant entre les mains, on donnait lieu à l’écoulement par le vagin d’une matière fétide.

Cet utérus n’était adhérent à aucun organe si ce n’est au péritoine, à l’endroit sus-mentionné et aussi un peu à la vessie qui était d’ailleurs saine, ainsi que le rectum; aucune fistule ne les mettait en communication avec la cavité utérine. La matrice était distendue par une matière épaisse et fétide; sa muqueuse était réduite à quelques fragments gangrenés.

Des coupes de l’utérus examinées au microscope montrèrent des amas de petites cellules rondes, ne différant pas comme aspect des cellules du pus. En quelques endroits, on observait des fibres musculaires que les cellules rondes paraissaient infiltrer.

Dans le but d’enlever tout doute sur le caractère des cellules, on fit macérer quelques morceaux de l’utérus dans la glycérine. On vit alors nettement qu’on était bien en présence de cellules de pus et non de cellules épithéliales.

Observation III

HARROCKS. Trans. of Obs. Soc. London, 1887, p. 278.

Malade âgée de 63 ans, présentant depuis la ménopause des hémorragies irrégulières et un écoulement fétide par l'utérus. Elle mourut avec des symptômes de septicémie, après l’exploration de la cavité utérine.

Macroscopiquement, la totalité de la muqueuse utérine semblait uniformément injectée et granuleuse la paroi musculaire paraissait partout intacte.

Au microscope, on découvrait une prolifération glandulaire; les espaces interglandulaires étaient remplis d’une quantité consrdérable de petites cellules, comme on en rencontre dans les inflammations chroniques.

Observation IV

HERMANN, Trans. of Obs. Soc. Lond., 1890, p. 196.

Femme de 65 ans. Pas d’antécédents : toujours bien réglée jusqu’à b0 ans. Mariée à 20 ans elle eut 9 enfants, le dernier il y a 16 ans. Depuis la ménopause, elle a toujours été souffrante (rhumatismes, bronchites).

En juin 1889, ellé commença à présenter du côté des organes génitaux un écoulement sanguinolent et fétide, qui persista par la suite, Au début, cet écoulement s’accompagnait de douleurs très vives dans le bas-ventre. La malade alors entra à l'hôpital, et obtint grâce au repos une légère rémission de ses souffrances.

Depuis 6 mois, elle a considérablement maigri.

Sortie de l'hôpital elle y fut de nouveau admise le 13 janvier 1890. À son entrée, elle paraissait très amaigrie et anémiée. Elle se plaignait, en dehors de l’écoulement déjà noté, de douleurs dans le bas-ventre et le dos, et d’insomnie persistante. Son appétit était mauvais et ses intestins fonctionnaient mal. À l’auscultation, on entendait quelques râles de bronchite ; mais pas de lésions cardiaques.

Au toucher, la portion vaginale du col paraît atrophiée, le vagin est lisse et resserré à sa partie supérieure.

Au speculum la paroi vaginale apparaît injectée et saignant facilement. Col petit, rouge foncé et finement granulé.

Le 23 janvier, la malade est chloroformée : à l'examen, on trouve l'utérus mobile, le corps augmenté de volume est en position normale. On dilate le canal cervical à l’aide de bougies de Hégar.

Au cours de cette dilatation, on voit s'échapper du col une quantité assez considérable de pus épais et jaunâtre. L'histoire de la maladie, la persistance de l’écoulement, la douleur et l’amaigrissement, firent porter le diagnostic de tumeur maligne. On pratiqua l’hystérectomie, la malade se remit complètement et quitta l’hôpital guérie. |

L'état de l’utérus enlevé était le suivant : il avait 8 cm. de long : sa paroi avait 1 cm. d'épaisseur. La face interne, lisse partout ailleurs, présentait, en un endroit un petit polype de la grosseur d’un pois.

Les coupes examinées montrèrent que la partie de l’utérus avoisinant ce polype était infiltrée de cellules rondes à gros noyau. On y voyait aussi des glandes qui avaient été coupées les unes en long,

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les autres en travers. L'épithélium de ces glandes semblait partout normal. Dans les mailles du tissu conjonctif, on remarquait également des glandes très nombreuses tapissées d’un épithélium cylindrique, qui ne montrait aucune tendance à changer de caractère. Le tissu musculaire était sain.

Observation V

MAURANGE, Presse médicale, 26 janv. 1895.

Mme X., âgée de 63 ans, vient consulter le 18 août 1892. Elle se plaint d’éprouver une leucorrhée abondante avec prurit vulvaire. Cette leucorrhée d’abondance variable prend parfois les caractères d’une véritable perte fétide purulente plus ou moins rosée.

Par le toucher, on constate que l’utérus est mobile, gros, exempt d'indurations et de tumeurs, que les culs-de-sac sont sains. Pressé entre les deux mains, l'organe est sensible. L'examen au spéculum montre la muqueuse vaginale enflammée, rouge, granuleuse, presque saignante; le col ne présente aucune trace d’ulcération : son orifice est fermé, comme contracté: toutefois, 1l laisse suintér une goutte de pus. Le cathétérisme permet de constater que la cavité utérine est grande ( 10 cm.) et qu’elle -contient une sécrétion abondante, car, en retirant l'instrument, il s'écoule une grande quantité de pus rosé, nauséabond.

On pose le diagnostic d’endométrite Sert en faisant des réserves sur la possibilité d’un cancer.

Le traitement a consisté en dilatation, écouvillonnage avec de la glycérine créosotée au 1/5, suivi de lavage au sublimé, au moyen d’une sonde intra-utérine : le courant était continué jusqu’à ce que le liquide réssortit très clair.

Le 5e lavage n’ayant pas ramené de pus, le traitement fut cessé. La malade se trouva dès lors complètement souiagée et sa santé s’est maintenue depuis cette époque.

Observation VI PATRU, Revue méd. de la Suisse Romande, 29 mai 1895;.

Mme Marie €. est reçue à la clinique gynécologique le 18 février 1891. Agée de 62 ans, elle a eu 4 enfants; couches faciles, suites hormales. Ménopause arrivée à 48 ans sans amener aucun trouble. Vie pénible d’ouvrière de campagne, mais excellente santé habituelle.

IL y a.cinq semaines, Miue G. s’est aperçue qu’elle avait des pertes, tantôt jaunâtres, tantôt roses, offrant une légère fétidité,

St

sans que ce symptôme s’accompagnât de douleurs ni de mauvais état général. Un médecin consulté l’envoya de suite à lhôpital avec diagnostic de cancer de l'utérus.

Le 19 février 1891, à l’examen, on constate une forte irritation de la vulve et du vagin dont la muquéuse est rouge et saigne facilement. L’utérus est gros, mou, difficile à limiter, douloureux à la palpation. Rien aux annèxes. La cavité utérine est longue de 8 centimètres. L'introduction de l’hystéromètre est douloureuse et donne issue à un mélange de pus et de sang de mauvaise odeur.

20 février. — Une petite curette introduite dans la cavité utérine retire une certaine quantité du mélange de sang et de pus observé la veille.

26 février. — La cavité utérine s'est déjà considérablement rétréeie : on y introduit, avec peine, une fine tige de laminaire. On continue le traitement, et, le 7 mars, la malade quitte l'hôpital : la suppuration est tarie.

Six semaines après, survient une récidive qui nécessite un nouveau curettage.

Dès lors, Mme G. revient à peu près toutes les trois semaines : le pus se reforme assez rapidement. Des injections intra-utérines de sublimé, d’acide phénique, de teinture d’iode, ne semblent pas avoir une influence très favorable. C’est le nitrate d’argent au 1/10 qui agit le mieux. En octobre on propose à la malade un nouveau curettage qu’elle refuse.

Nous l’avons revue dans son village en décembre 1892. Elle nous raconte que depuis les traitements qu’elle a subis, ses pertes ont beaucoup diminué. Tous les 15 jours environ se produit une petite débâcle de pus, mélangé à un peu de sang, qui ne dure qu'un jour. Elle est suivie d’un sentiment de soulagement qui remplace celui de pesanteur dans le bas-ventre pendant la période de préparation. La malade n’en est pas autrement incommodée; son état général est bon, le teint est un peu jaune : elle n’a pas maigri et travaille comme par le passé. La guérison temporaire et la grande amélioration actuelle permettent d’éloigner toute idée d’un néoplasme.

Observation VII PATRU, Revue médic. de la Suisse Romande, 20 mai 1895.

Mme Jeanne J., âgée de 63 ans, a eu 12 enfants dont le cadet a 22 ans. Quelques pertes blanches depuis la ménopause. Bonne santé habituelle. En janvier 1890, à la suite d’une forme bronchitique de grippe, Mme J. a vu ses pertes blanches augmenter, a ressenti des maux de ventre et de reins, a maigri et s’est mise à tousser. Puis, son ventre devenant plus gros, la miction douloureuse et les pertes plus

abondantes, elle se présente à la consultation de gynécologie le 2 août 1890.

À l’examen, on constate entre les parois du vagin des adhérences si faibles qu’on les détruit avec le doigt. L’utérus est en rétroversion, sensible à la pression. La cavité mesure au cathéter, 8 centimètres. Il en suinte du pus que l’on retire en notable quantité en l’aspirant avec une seringue. Lavage intra-utérin.

Le 8 août, la vaginite est améliorée, mais le pus s’est reformé dans l’utérus. Léger mouvement fébrile le soir.

Le 13 août. — Sous anesthésie générale, on dilate le col, il s'écoule de 20 à 30 cmc. de pus épais et fétide. Curettage, badigeonnage de la cavité à l’acide phénique avec lequel on continue les injections dans les jours qui suivent.

Le pus devient de plus en plus rare et le 30 août Mme J. quitte la Maternité, elle est guérie de son endométrite purulente, mais souffre d’une bronchite suspecte.

Deux ans après elle vient mourir à l'hôpital de tuberculose pulmonaire, sans avoir présenté de nouveaux symptômes du côté du système génital. Le procès-verbal de l’autopsie contient la note : «Organes génitaux normaux ».

Observation VIII GALABIN (Trans. of Obst. soc. Lond., 1887).

Malade âgée de 47 ans, atteinte de métrorrhagies survenues après la ménopause et durant depuis un an. L’écoulement avait été fétide mais ne paraissait pas l’être lors du séjour de la malade à l’hôpital. L'utérus était considérablement augmenté dans toutes ses dimensions, et la sonde pénétrait jusqu'à 11 centimètres. En poussant cette sonde avec les plus grandes précautions on provoquait toujours un abondant écoulement de pus et de sang. On pense à cause de cela à un cancer probable du corps de l’utérus et on décida l’hystérectomie vaginale.

Après l'opération la malade se remit très bien. Examen de l'utérus enlevé : l'intérieur du corps se présentait sous l’aspect d’une cavité déchiquetée. Le col n’avait rien. La coupe microscopique de la paroi utérine ne donna pas de preuves positives d’un cancer; on observait une prolifération glandulaire irrégulière mais la paroi musculaire n’était pas infiltrée.

Observation IX LEVRAT, Prov. médic., 1891.

Malade de 62 ans, venue consulter pour une affection caractérisée, disait-elle, par des hémorragies utérines. Il s'agissait, en

LL 00 Eee

réalité, d’une sorte de suintement sanguin, permanent et fétide. L'examen, tant au toucher qu’au spéculum, ne révéla n1 épithélioma ni fibrome. Le vagin était étroit, comme cloisonné de brides friables, de consistance fibrineuse que la np introduction du doigt déchirait sans peine.

Le col était petit et le corps de volume sensiblement normal. Cependant la malade avait un teint blafard, presque cachectique.

L'écoulement Mi-sanguin, mi-purulent, avait une odeur d’épithélioma et se sentait à Mtonce L’auscultation fit découvrir une insuffisance mitrale.

La malade mise au repos, au régime lacté et à de faibles doses de digitale, l'écoulement persista mais beaucoup moins sanguinolent.

Après cinq Jours d’ antisepsie vaginale, on fit la dilatation du col aux bougies de Hégar, que curettage de la cavité et cautérisation à l’acide chromique au 1/3. Par-dessus, pansement à la gaze 10doformée.

Guérison rapide qui s’est maintenue depuis deux ans. L'état général est redevenu bon.

Observation X LEVRAT, -Prov. méd., 1891.

Femme de 65 ans.

Hémorragies utérines alternant avec des pertes purulentes d’odeur infecte. Les matières purulentes s’écoulent avec autant d’abondance que dans un vieil épithélioma infecté.

La malade dépérissait rapidement.

À l’examen, le col était sain et le corps mobile.

La malade présentait des intermittences cardiaques, de l’albuminurie légère, et un peu d’œdème des malléoles.

Le vagin était rempli de brides molles, laissant files passer le doigt. Il fallut les déchirer à plusieurs repises avant d’arriver à atteindre facilement le col.

Même traitement, et même résultat que dans le cas précédent,

Observation XI MAILLARD, citée par PATRU, Rev. méd. Suisse Romande, 1898.

Mme jeanne V., 72 ans. Entrée le 17 sept. 1892. Elle a eu dix enfants et ses couches ont été faciles. Présenta durant sa vie des symptômes de bronchite et néphrite chroniques.

Cette malade mourut d’un érysipèle à l'hôpital.

À l’autopsie, on découvrit une endométrite purulente et hémor-

pics

ragique dont la malade ne s'était jamais plainte durant son exislence.

Observation XII REYNOLDS, Ann. of obst. Chicago, février 1894.

Femme de 53 ans, ménopausée à 51 ans.

Six mois avant, elle commença à souffrir dans le bas-ventre d’une. sensation de pesanteur. Puis, au bout de deux mois, la douleur augmenta dans le bas-ventre et la malade ressentit une gêne extrème dans la vessie et le rectum.

… À l’examen, impossibilité de trouver le col et son orifice. Tous les diagnostics possibles furent donnés par les gynécologues et la tumeur fibreuse rencontra le plus de faveur.

. La malade fut revue six mois après. À l’examen on trouva une grosse tumeur médiane, dure, remontant jusqu’à l’ombilie, Au toucher, à ? centimètres de la vulve, on sentait l'utérus qui bombait remplissant le vagin, refoulant vessie et rectum.

L'état général de la malade était mauvais.

Le Dr Senn fit le diagnostic de pyométrie et on pratiqua une ineision cruciale au thermocautère : issue d'une énorme quantité de pus. L’utérus vide avait 25 centimètres de profondeur.

Pansement iodoformé. Guérison.

Observation XIII PICQUÉ, citée par MAURANGE, Presse médicale, 1895,

Mme X., âgée de 59 ans. À cessé d’être réglée 11 y a cinq ans. Depuis quelques mois, elle a maigri, a complètement perdu l’appétit : ses traits sont tirés, elle a pris une teinte jaunâtre. En même temps ont apparu des douleurs abdominales et un écoulement incessant d’un liquide épais, horriblement fétide au point de rendre le. voisinage de la malade intolérable à la garde qui est auprès d’elle.

La malade est examinée par les docteurs Picqué et Josias, médecins des hôpitaux. Le diagnostic de cancer de l’utérus est porté, bien que la matrice soit mobile et le col sans lésions. Néanmoins avant de pratiquer l'hystérectomie acceptée par la famille, on veut avoir la confirmation histologique. La malade est transportée dans une maison dé santé. :

Le col est dilaté à Ja laminaire : au moment où l’on enlève la tige, un flot de pus sort de la matrice, entraînant des fragments de muaueuse. L'un de ceux-ci est examiné, et, comme le résultat de l'examen est loin d’être probant on se contente de faire un curettage minutieux. Guérison complète au bout d’un mois.

Le Gall. à

RD

La malade est revenue deux ans après. Son appétit est revenu, son teint est modifié : elle n’a plus aucune douleur dans le ventre.

Observatien XIV

PIGQOUË cité par MAURANGE, Presse médicale, 1895.

Mme X. de Rennes, âgée de 54 ans, ménopausée depuis cinq ans. Cette malade exhale une odeur fétide due à un écoulement incessant par l’utérus, écoulsment dont elle souffre depuis quslques mois. Comme elle ne présente aucun symptôme de cachexie, le D' Picqué, pensant avoir affaire à un fibreme sphacélé, la fait entrer à l’hôpital.

À l’exemen, l'utérus est volumineux, mais vide : le col est entr”ouvert et fongueux. L'examen d’un fragment de muqueuse, enlevé à la curette, demeure absolument négatif au point de vue cancer. Un traitement local est entrepris (injections modificatrices, pansements à la glycérine créosotée). La malade est fortement améliorée mais quitte l’hôpital avant sa complète guérison. À été depuis perdue de vue.

Observation XV

MAURANGE (thèse de Richard, 1897).

Mme L., âgée de 65 ans. Réglée à 14 ans, mariée à 20 ans, n’a Jamais eu de grossesse. La ménopause s'est passée normalement il y a 14 ans.

Depuis environ trois mois, est apparu un écoulement muco-purulent, parfois mêlé de sang et très fétide. La malade souffre peu, mais elle a maigri, a perdu ses forces et son facies présente une teinte jaunâtre caractéristique.

Au spéculum, on trouve le vagin très enflammé, un utérus mobile et augmenté de volume, un col aminci et de consistance presque normale. La cavité utérine mesure 7 cent. et demi. Le passage de l’hystéromètre est très douloureux. Il s'écoule par le museau de tanche un pus sanieux rosé, horriblement fétide.

Après dilatation, on détache à la curette un morceau de muqueuse qui est examiné histologiquement. Le résultat négatif permet d’entreprendre la désinfection de la cavité qui est obtenue par un curettage soigneux, suivi d’un tamponnement à la gaz iodoformée.

Guérison complète au bout de trois semaines.

Roue Observation XVI POZZI, cité par MAURANGE, Gaz. Hebdom., 1895.

Mme François M., 63 ans. Pas d’antécédents pathologiques. Réglée à 18 ans elle l’a toujours été régulièrement jusqu’à la mènopause qui eut lieu à 50 ans. Depuis cette époque la malade n’a Jamais perdu de sang. Mariée à 27 ans, deux grossesses; la première à 28 ans, la deuxième à 31 ans : couches absolument normales.

La malade se portait très bien quand, au mois de juillet dernier, elle a eu des mictions douloureuses avec envies fréquentes d’uriner. Puis elle commença à présenter des pertes assez abondantes qui n’ont pas cessé depuis.

La malade entre à Pascal le 5 février 1985.

: Lors de son entrée, les pertes sont très abondantes, d’un blanc très sale et sentent très mauvais. La malade n’a jamais souffert et ne souffre pas : cependa,t, elle a beaucoup maigri. Malgré cela elle mange bien et les digestions sont bonnes. Jamais de fièvre.

Examen. — Le toucher bi-manuel est douloureux, surtout lorsqu’on appuie beaucoup sur l’abdomen. Les culs-de-sac sont libres et souples. Le col présente une atrophie sénile assez marquée. Cependant le corps mesure environ 5 em. et demi à l'hystéromètre. Par l'ouverture du col s'écoule un liquide blanc sale épais et d’odeur fétide.

L'examen bactériologique de ce liquide et les cultures ne donnent rien (Marmorech).

Le 20 février, on est obligé pour commencer les injections intrautérines de dilater le col assez fortement et pendant cette opération il s'écoule une quantité assez considérable de liquide épais ,grisâtre et fétide. Il semble qu’un rétrécissement existe au niveau de l’isthme. Les jours suivants la dilatation est encore nécessaire et il continue à s’écouler du liquide à ce moment.

Bientôt cependant, on peut introduire la sonde sans dilatation préalable. Les phénomènes s’amendent rapidement sous l’influence du traitement. La malade cesse de perdre, et le peu de liquide qui s'écoule encore ne sent plus mauvais. Au commencement de mars il ne sort plus rien de la cavité utérine. La malade est plu forte : elle a un peu engraissé. L'état général est excellent et elle sort guérie le

13 mars 1896.

Observation XVII MAURANGE (Thèse de Richard, 1897).

Mme V., 62 ans. Réglée à 15 ans. À eu 3 grossesses à terme et une ménopause régulière à 47 ans. Elle s’est toujours bien portée Jus-

Ho

qu’au mois de mai 1895. À ce moment elle a commencé à souffrir du ventre et des reins : ces douleurs revenant à des intervalles irréguliers s’exaspéraient jusqu'à ce qu’elle perdit une quantité plus ou moins grande de pus très fétide, les pertes se faisaient par des sortes de décharges et diminuaient rapidement, laissant après elles le ventre sensible à la pression. Elle nous dit même avoir vu un peu de sang mêlé au pus qu’elle perdait.

Depuis ce moment, sa santé s’est altérée : elle a perdu l'appétit et considérablement maigri. Ses traits sont tirés, elle a un teint terreux et un aspect quasi-cachectique. C’est sur ces entrefaites que la malade nous est amenée le 14 novembre dernier.

Au toucher, nous trouvons un col boursouflé mais mobile. Le corps utérin est en antiversion légère et notablement augmenté de volume, douloureux à la palpation. Les culs-de-sac sont libres, le vagin est très enflammé. Au spéculum, on constate une coloration rouge foncé de la muqueuse vaginale et du col, et, malgré l'injection qui a précédé notre examen, cette muqueuse est recouverte par des plaques d’exsudats inflammatoires, dans l'intervalle desquels elle apparaît comme granuleuse.

Le col a un aspect fongueux, et présente une déchirure latérale droite assez profonde. L'introduction de l’hystéromètre est très douloureuse. L’instrument pénètre avec difficulté jusqu’à 8 cm. et demi. En le retirant, il s’écoule par le museau de tanche, un flot de pus sanieux d’une horrible fétidité.

Nous portons le diagnostic d’endométrite sénile fétide. Un traitement simple fut institué : la cavité vaginale fut soigneusement détergée. Le col dilaté avec les bougies de Hegar. Un pansement à la gaze iodoformée fut introduit tous les deux jours dans l’endomètre qui était préalablement nettoyé par un écouvillon chargé de glycérine créosotée au 1 /:'. Dès la troisième semaine de ce traitement, une amélioration manifeste de l’état général se fit sentir : l'appétit et les forces revinrent. Dès les derniers jours de janvier, les pertes avaient complètement disparu. On cessa tout traitement en février, la malade a recouvré son état de santé antérieur qui s’est maintenu excellent depuis. |

Observation XVIII Prof. CERNE (thèse de Richard, 1897).

En 1891, une dame d’une soixantaine d'années vint me consulte pour des pertes blanches qui lui étaient survenues depuis un an. Cette femme, ordinairement bien portante, obèse, n'avait plus ses règles depuis une dizaine d'années et rien n’était survenu du côté génital, avant l’affection actuelle. Les pertes étaient jaunes, épaisses, extrèémement fétides, assez souvent sanguinolentes, sans

ion

qu’il y eût jamais d’hémorragies proprement dites. Pas de douleurs mais une irritation vulvaire assez fréquente, et de la pesanteur dans le bas-ventr+.

La malade dit avoir maigri depuis quelques mois.

Localement le coi est sain, le corps est un peu augmenté de volume et sensible à la pression. Le diagnostic de cancer de 15 muqueuse du corps paraissait admissible.

Une intervention radicale ne me paraît pas indiquée et je conseille à la malade des pansements destinés à diminuer ses pertes fétides. Après quelques pansements vaginaux, je me risque à faire des pansements intra-utérins. Il ne s'écoule pas de sang, l’état s’améliore rapidement. En deux mois environ les pertes cessèrent et cette femme recouvra sa santé habituelle.

Observation XIX MAURANGE, Gazeile hebdom., 1895.

Une malade âgée de 67 ans, diabétique, aortique, albuminurique, se plaint tout à coup d’une leucorrhée abondante dont elle a commencé à souffrir il y a environ trois semaines. Malgré la gravité de son état, comme elle se plaint de mictions très douloureuses, nous procédons à son examen. Vagin très enflammé, col gros, congestionné laissant écouler du pus par le museau de tanche, le corps est gros et l’hystérométrie montre une cavité dilatée d’où s’écoule une quantité notable de pus.

Malheureusement l’aggravation de l’état de la malade, due à ses tares, ne permet pas d'entreprendre l'examen bactériologique et le traitement.

Observation XX RICHARD (thèse de Paris, 1897).

Mme D., 57 ans, entre à l’Hôtel-Dieu à Rouen le 12 juin 1895. Réglée à 17 ans, mariée à 21 ans, 4 accouchements normaux. Règles toujours normales jusqu’à la ménopause, 1l ÿ a 9 ans.

Actuellement elle se plaint de douleurs dans le bas-ventre et de pertes abondantes et fétides qui auraient commencé il y a six mois et n'auraient fait que s’accentuer malgré les injections vaginales ordonnées par le médecin consulté dès le début.

L'état général est bon. A l’examen : on ne sent pas l’utérus à la palpation abdominale (parois très épaisses) mais on provoque une légère douleur sur la ligne médiane.

Au toucher col normal, corps augmenté de volume, mais mobile. Les culs-de-sac sont libres. L’hystéromètre dont l'introduction est

pénible, indique que la cavité utérine mesure 8 centimètres. Aussitôt l'instrument retiré, on constate l’émission d’une certaine quantité de pus sanieux et fétide. On réserve le diagnostic et la malade ayant refusé le curettage, le 15 juin on pose une tige de laminaire et un pansement vaginal. ,

Le 16 juin avec difficulté, on parvient à enlever la tige de laminaire dont la forme en sablier indique un rétrécissement assez marqué au niveau de l’isthme. Dilatation prudente aux bougies de Hégar. Grand lavage intra-utérin et mise en place d’un drain intrautérin.

Dans les jours qui suivent on fait à travers le drain laissé en place

de grands lavages de la cavité utérine à l’eau bouillie.

Au bout de 15 jours, l'écoulement ayant cessé, on enlève le drain et pendant une semaine, on fait des injections vaginales.

Le 23 juillet la malade sort de l'hôpital guérie. Nous l’avons revue six mois après en excellente santé.

Observation XXI THEDENAT, Gazelle de Gynécologie, août 1909.

Mme C., âgée de 52 ans, réglée à 16 ans, ménopausée à 40 ans. Un seul accouchement normal à 25 ans.

Elle vient consulter pour des pertes fétides durant depuis ? ans. À l’examen, on trouve un col atrophié et un corps utérin globuleux, douloureux à la pression, mais parfaitement mobile. L’hystéromètre passa difficilement et le dilatateur provoqua l'évacuation d'environ 30 grammes de liquide purulent visqueux, très fétide. Curettage utérin, cautérisation avec acide phénique, puis tamponnement à la gaze iodoformée. La malade n’eut plus aucun trouble utérin et mourut quatre ans plus tard d’un cancer de l’estomac.

Observation XXII THEDENAT, Gazelle de gynécologie, aoùt 1909.

Mme L., fille de la malade dont il est question dans l’observation précédente, présenta à 34 ans des symptômes identiques, malaises pelviens, anorexie et de temps en temps de véritables débâcles de pus fétide, à la suite desquelles la douleur disparaissait, pour revenir au bout de quelques jours.

Réglée à 21 ans, Mme L. avait été ménopausée à 29 ans sans avoir eu de grossesse. ;

À l’examen on trouva une hypoplasie génitale portant surtout sur l’utérus. Le col était long, étroit, dur avec un orifice punctiforme.