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Le corps utérin était un peu plus gros que normalement et douloureux à la pression. On voulut faire un examen plus complet, mais la dilatation au moyen de laminaires et de dilatateurs donna un résultat médiocre, le tissu utérin étant inextensible.

Ennuyée par la persistance des douleurs et des pertes fétides, et de plus, craignant d’être ‘atteinte d’un cancer, la malade revint trois ans plus tard et demanda une intervention.

Une hystérectomie vaginale fut pratiquée très facilement et suivié de guérison.

Observation XXIII VITAL AZA, Medicina lbera, sept. 1926.

Le D' de Infantes : Don José Alberdi, est appelé au mois de mars auprès de Dona Ir., âgée de 59 ans, multipare qui depuis quelques années présente une leucorrhée sanguinolente d’une grande fétidité.

A l’examen gynécologique de la malade il ne trouva rien d’anormal au niveau du col utérin et l’envoya à notre maison de santé avec le diagnostic de cancer probable du corps de la matrice.

Comme antécédents cette malade avait toujours eu des règles peu abondantes et sa ménopause s'était précocement établie à 38 ans.

Quand nous avons examiné la malade nous n’avons pu qu’approuver le diagnostic du Dr Alberdi et pour le ratifier avant de proposer le traitement à suivre, il fut décidé de procéder à un examen intrautérin.

L'introduction de l’hystéromètre provoqua l’écoulement d’une sérosité sanguinolente fétide qui devait sortir à flot après la dilatation aux bougies de Hegar.

Il était indubitable que l'utérus était plein de pus et que ce que nous croyions Alberdi et moi être un cancer du corps utérin n’était heureusement qu'un pyomètre dû à une métrite sénile.

L'âge de la malade (59 ans) ne nous autorisait pas à la ranger parmi les malades séniles, mais si gynécologiquement la sénilité suppose chez la femme 15 ans ou plus de ménopause, notre malade, ménopausée à 38 ans, était à 59 ans une véritable vieille.

D'ailleurs son vagin présentait des signes de vaginite sénile avec adhérences vagino-cervicales et vagino-vaginales. Celles-ci rompues au cours des manœuvres opératoires provoquèrent dans la nuit suivante une hémorragie abondante qui mit un moment la malade en danger.

Par la suite le cours de la maladie fut normal, et après 8 jours de traitement par lavages intra-utérins, la malade repartit guérie pour son village.

ETIOLOGIE ET FATHOGENIE

En parcourant les observations que nous venons de rapporter, nous voyons que les métrites séniles avec pyométrie se montrent à une époque variable après la ménopause: mais en général au moins une dizaine d'années après cette dernière, comme dans la majorité des cas que nous avons groupés. Bien souvent même, l'affection apparaît encore beaucoup plus tardivement et on a pu l’observer chez des femmes de plus de 80 ans.

L’étiologie de ces affections n’est pas nettement établie. On ne peut retenir l'influence de la grossesse, car elles frappent tout aussi bien les femmes stériles que les multipares.

Dans les observations XXT et XXII nous rapportons deux cas concernant une mère et sa fille. Mais si celui de la mère est assez caractéristique d’une métrite sénile chez une ménopausée précoce, 1l n’en est guère de même chez la fille dont la pyométrie semble due à des causes toutes différentes. (est d’ailleurs uniquement pour cette raison d’hérédité que nous avons rapporté cette dernière observation. En général parmi les antécédents héréditaires, on ne trouve rien de constant qui puisse être rattachée à l’éclosion de ces métrites.

Il en est à peu près de même pour les antécédents personnels et d’ailleurs tous les cas où il était question de troubles génitaux antérieurs à la ménopause ont été systématiquement éliminés comme ne rentrant pas dans le cadre de cette étude.

Ün seul élément à notre avis domine l’étiologie comme la pathogénie de ces métrites : la sémilité, et elle seule suffit presque à expliquer le processus de ces affections.

La première conception pathogénique un peu nette de ces

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métrites séniles fut donnée par Fritsh, vers 1890. Elle est basée sur la fermeture spontanée de l’orifice interne du col chez les vieilles femmes et les modifications de la muqueuse.

€ Si la sécrétion persiste, dit-il, au-dessus du rétrécissement, l’utérus se dilate, pour contenir le mucus qui ne peut plus être évacué. Cette rétention du mucus est cause des modifications de l’épithélium qui devient cylindrique, puis pavimenteux, affectant plus ou moins des caractères épidermiques. Le changement de l’épithélium entraîne celui de la nature des sécrétions. Il existera désormais un catharre desquamatif, c’est-à-dire des cellules épithéliales polymorphes en suspension dans un liquide provenant du sang. Ainsi prend fin le caractère muqueux de la sécrétion utérine. Il n’y aura plus hypersécrétion, mais une véritable sécrétion pathologique : du pus, avec des cellules desquamées. D'autre part les glandes sous l'influence de l’inflammation interstitielle sont comprimées, se ratatinent et disparaissent. La modification des sécrétions est alors complète.

« Si ces lésions ne s’observent jamais entièrement chez les personnes jeunes, il faut l’attribuer à la grande force de régénération de leur muqueuse utérine, grâce à laquelle il subsiste toujours une certaine quantité d’épithéllum vibratil et de glandes. Elles offrent cliniquement des pertes qui ne sont que de l’hypersécrétion mélangée ou non à du pus. La production du mucus ne tarit jamais complètement, tandis que les pertes des vieilles femmes peuvent être uniquement constituées par du pus et c’est là une différence caractéristique qui fait de la sénilité une condition sine qua non de l’existence de l’endométrite purulente typique. »

Et il termine en disant : «Il nous paraît permis de comparer les phénomènes qui caractérisent l’endométrite purulente sénile à ce qui se passe dans l’ozène. Les deux affections sont sous la dépendance de troubles trophiques aboutissant à la destruction de la muqueuse et à la suppuration. »

Cette conception, qui présente le grand intérêt de mettre en

évidence l’action indubitable des troubles trophiques séniles dans ces métrites, nous paraît cependant leur attribuer une importance trop exclusive et nous proposons de lui substituer la théorie suivante, basée sur des travaux plus récents et dans laquelle une importance plus grande est donnée à l’élément infectieux.

Le mécanisme suivant lequel se développe la métrite sénile est sous la dépendance des modifications anatomiques apportées à l’appareil génital par la ménopause. L’involution sénile de l’utérus est caractérisée par une atrophie générale, qui débute par le col, lequel diminue peu à peu et devient à peine perceptible au fond du vagin. tandis que la régression du corps est beaucoup moins prononcée. En même temps, à l’union du col et du corps, se constitue un rétrécissment très prononcé, au-dessus duquel en pleine cavité utérine, s’accumule le mucus sécrété par les quelques glandes dont le fonctionnement n’est pas terminé. Le vagin participe lui aussi, surtout au voisinage de son insertion sur le col, au processus d’atrophie : le tissu cellulaire sous-muqueux se sclérose progressivement et des brides, des cloisons plus ou moins prononcées, parfois de véritables diaphragmes, apparaissent dans le fond du vagin dont ils réduisent singulièrement la perméabilité.

Au milieu de ces replis vaginaux, et difficilrment accessibles, sont Lapis les saprophytes habituels du vagin. La négligence apportée aux soins de toilette intime par les vieilles femmes, abandon des injections vaginales, font qu’à un moment donné, les microbes exaltent leur virulence. Du vagin infecté, lés microbes passent alors dans la cavité utérine et la métrite sénile se trouve constituée.

La muqueuse utérine, subit des modifications de structure. Elle se boursoufle, devient tomenteuse, molle et prend une couleur rosée. Les tubes glandulaires se dilatent, envoient des prolongements dans la profondeur du tissu utérin. À cette

hypertrophie glandulaire s’ajoute une hypertrophie conjonctive.

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Le pus sécrété en abondance s’écoule d’une façon continue par l’orifice utérin. Parfois aussi, il s’accumule dans la cavité utérine ; l’atrésie sénile de l’orifice interne ou son oblitération par un reph boursouflé de la muqueuse s'oppose à son écoulement, l’utérus se laisse distendre parle pus, devient lourd, globuleux et ainsi se constitue peu à peu le pyomètre dont l'évacuation se fait soudainement à la suite de quelques contractions utérines. L’utérus ainsi évacué se remplit à nouveau ultérieurement et passe par des alternatives de vacuité et de réplétion.

En résumé donc : suppuration active, rétention plus ou moins complète du pus. Ajoutez à cela la résorption lente des produits septiques utérins, l’âge des malades et vous avez l’explication de l’état cachectique que prennent rapidement celles-c1.