CHAPITRE IV
Anatomie pathologique et pathogénie.
Bien que les faits cliniques que nous avons réunis soient déjà en nombre relativement assez considérable, les données pathogéniques et anatomo-pathologiques précises nous manquent encore pour interpréter d’üne manière satisfaisante l’influence de la syphilis sur les fonctions génitales de la femme. Nous en sommes réduits dans l’état actuel de nos connaissances à des hypothèses plus ou moins concordantes avec les faits observés.
Il va sans dire que l’incertitude qui plane sur les métrorragies syphilitiques, quand il s’agit d'expliquer leur
origine ou dese rendre compte de leur substratum ana-
tomique, n’enlève rien évidemment à la valeur clinique et pratique des faits cités dans le chapitre précédent. En cela elles partagent le sort de beaucoup de problèmes médicaux, où la pratique a devancé la théorie.
Tout de mème, il nous semble nécessaire de synthétiser dans la mesure du possible les constatations faites par différents auteurs à ce sujet. Ces constatations quelquefois intéressantes comme une vue de l’esprit, comme une manière plus ou moins originale de concevoir les
choses, nous rendront plus compréphensibles, plus aisés les phénomènes observés, permettant ainside les classer,
de les assimiler aux notions déjà acquises et familières.
En tant que maladie générale lasyphilis peut influencer les organes génitaux de deux manières : a) par son influence sur l’économie à titre de diathèse sans créer de lésions locales appréciables ou au moins cliniquement appréciables ; b) en donnant lieu à des lésions locales capables de déterminer des métrorragies.
Voyons d’abord comment on peut interpréter l’influence de la syphilis en tant que maladie générale dans la production des métrorragies.
Déjà en 1618 Issénius avait remarqué que la syphilis produit une cachexie spéciale due à une altération prématurée du sang sur la nature de laquelle il ne s’expliquait pas.
Hunter et Ricord comparaient cette cachexie avec la chlorose.
Dorvault examina les modifications chimiques dusang des syphilitiques. Il le trouva pauvre en globules et riche en albumine ; de là il conclut que, sous l'influence de la maladie, les hématies se Re en albumine.
Liégeois a constaté aussi la cachexie syphilitique, la diminution de poidset des globules chez les syphilitiques.
Wilbouchewitch a étudié la proportion des globules chez dix syphilitiques. Il a vu que cette proportion est toujours au-dessous du chiffre normal pour les hématies comme 1 à 4 ou 1 à 11, tandis que les globules blancs
augmentent jusqu'aux chiffres 1 pour 308 et 1 pour 437
— 119 2 globules rouges, au lieu du chiffre normal de { pour 600 et de 1 pour 700.
Dans un mémoire lu à la Société médicale des hôpitaux le7 juillet 1882 MM. Martineau et Hamonic ont fait les constatations suivantes :
Les globules diminuent chez les femmes syphilitiques dans des proportions énormes puisque leur numération accuse seulement un chiffre variant entre 2 et 2 millions 1/2 (par millimètre cube); ils augmentent rapidement de nombre lorsque ces femmies sont traitées par des injections hypodermiques de sublimé. Après huit jours de traitement la globulie disparaît.
Le chiffre est alors de 4 à 5 millions 1/2 chiffre normal chez l'individu en bonne santé.
En même temps le poids du corps s'accroît et cet accroissement est de 1 à 5 kilogrammes. La densité de l'urine est même augmentée par suite d’une augmentation des chlorures et de l’urée. Plus le traitement spécifique est rapide et plus vite les globules se réparent.
Les résultats de MM. Martineau et Hamonic ont constamment démontré que la syphilis abaisse parallèlement le poids du corps, le nombre des globules rou° ges et le chiffre de l’urée et des chlorures contenus dans l'urine. Tous ces facteurs se reconstituent comme aupa ravant sous l’influence du traitement spécifique, et plus celui-ci est actif plus la réparation est rapide.
L'influence de la syphilis sur l’économie a été constatée et déterminée par Homolle (1) en termes suivants :
1. Homo. Article Syphilis. Dictionnaire de Médecine et de chirurgie pratiques, t. 34.
« Les premiers phénomènes qui accusent la participation de l’économie tout entière à la maladie sont des symptômes fonctionnels assez semblables à ceux qui accompagnent l’anémie et les grands troubles de la nutrition, quelle qu’en soit la cause.
« Les accidents viscéraux que cause la syphilis sont de divers ordres : les uns en apparence, au moins, purement fonctionnels, les autres manifestement associés à des lésions organiques de nature irritative, ou à la fois dégénérative et irritative, que l’on peut comparer aux lésions viscérales des maladies infectieuses. »
Et en passant aux troubles de la sphère génitale de la femme M. Homolle dit : « La leucorrhée se joint aux aux autres indices de débilité générale. Les troubles menstruels ne sont pas rares ; chez quelques femmes même, parmi celles qui sont plus gravement atteintes, il peut y avoir suppression des règles ou tendance aux métrorragies. Jullien concevait l'influence de la syphilis d’un manière analogue. $
« Les troubles des fonctions utérines, disait-il, sont la conséquence de l'atteinte portée àla contribution dusang par le virus et présentent une grande analogie avec ceux que l’on observe chez les anémiques et chez les femmes soumises à l’action lente de certaines substances toxiques. »
Il signale les troubles de la menstruation sans parler des lésions anatomiques de l'utérus.
Il résulte des constatations que nous avons citées quela syphilis agit sur les organes génitaux par une dénutrition profonde de l’organisme et on a été porté à rap-
procher ses effets des perturbations produites par la chlorose dans l’économie. Cette manière de voir n’est pas partagée par beaucoup d'observateurs. Ainsi Hontolle prétend que le mot de chlorose est mauvais et ne peut pas servir pour désigner cette anémie spéciale que produit la syphilis ; d’après lui les symptômes que l’on a coutume de rapporter à l’anémie spécifique ont en réalité des causes complexes. Ils témoignent d’un trouble général de la nutrition des grands appareils organiques et en particulier du système nerveux au moins autant que d’une hypoglobulie.
M. Fournier croit aussi qu'il est exagéré de rapporter exclusivement à l'anémie les troubles menstruels dans la syphilis et que ces troubles en quelque cas semblent très positivement constituer une expression directe, un effet immédiat de la diathèse.
Dans le chapitre que nous avons consacré aux influences des différents états morbides généraux sur les métrorragies, nous avons vu plus d’une fois que les états qui produisent une anémnie, une dénutrition profonde de l’organisme contribuent dans une large mesure à provoquer des métrorragies.
Ces faits sont admis presque par toutle monde. Nous ne voyons pas de quel droit, après ce que nous venons de dire, on pourrait refuser à la syphilis le droit de prendre rang parmi ces maladies.
Nous ne voyons pas pourquoi on refuserait à la syphilis ce qu'on accorde aux maladies qui manifestent leur action sur l’économie d’une manière analogue. Il
est intéressant de remarquer que cette analogie n’a pas
CT
échappé à un des premiers observateurs, M. Saguet, qui attribuait son cas à l'influence de la syphilis au même titre que le diabète, l’albuminurie et l’impaludisme. Rien ne semble plus logique que de supposer même à priori que l'utérus, étant un des organes actifs de la femme, subit un des premiers l'influence néfaste de ce trouble nutritif général.
A coté de l’action de la syphilis en tant que facteur puissant des troubles menstruels par les modifications des conditions vitales de l'organisme, on doit ranger les diverses lésions qu’elle peut engendrer dans la sphère génitale de la femme et donner naissance ainsi aux métrorragies.Ces lésions sont sous la dépendance intime de la syphilis et il y a même lieu de se demander si dans les cas qui nous semblent résulter uniquement de l'influence générale de la syphilis comme agent dyscrasique, il ne s’agit pas en réalité d’une lésion anatomique, qui pour la plupart des cas échappe à nos moyens d'investigation clinique, lésion dont l’existence ne peut être prouvée que par un examen histologique.
Ceci se comprend d’autant plus aisément que la syphilis retentit sur tous les systèmes de l’organisme avec prédilection marquée surtout au système vasculonerveux. Sous son influence, tous les tissus se nourrissent mal et cela suffit pour apporter des modifications importantes dans leur intimité et pour donner naissance aux formations scléreuses, gommeuses et ulcéreuses comme nous le voyons se produire dans les autres organes. :
La possibilité même des lésions syphilitiques des
organes génitaux de la femme en dehors de chancre et des plaques muqueuses a été pendant longtemps débattue et jusqu’à présent l'accord est loin d’être établi sur ce point. Les travaux de Barthélemy, Francheschini, Wassilieff, etc., sont venus assez récemment apporter, quelque lumière dans l’étude de la syphilis des organes génitaux de la femme. Nous ne pouvons pas insister ici longuement sur cette étude ni en donner un aperçu plus ou moins détaillé en craignant de nous écarter de notre sujet.
Mais il nous parait cependant tout à fait légitime de passer en revue des lésions pouvant donner naissance aux métrorragies et d'établir ainsi un argument anatomo-pathologique en faveur de notre thèse. Voyons d’abord quels sont les lésions de l’utérus et dans quelle mesure on peut leur attribuer les métrorragies.
Artérite syphilitique de l'utérus. — La syphilis dit, M.Francheschini, étant avant tout une maladie du sang et partant des vaisseaux, peut se manifester dans les formes tertiaires par une angiosclérose spécifique localisée seulement aux vaisseaux utérins, sans une affection concomitante spécifique des ovaires et des trompes, et cela conformément à la tendance naturelle de la syphilis d'attaquer isolément et partiellement les organes ainsi qu'il arrive par exemple dans l’artérite cérébrale syphilitique. Cette localisation tardive de la syphilis de l’utérus, sous forme d’altération vasculaire,
ne peut être considérée comme une étrange et inexpli-
cable rareté clinique, si l’on songe que même dans la période secondaire l'utérus est souvent le*siège d’hémorragies abondantes dues à des altérations spécifiques de l'organe, ayant le caractère d’hyperémies actives.
L’angio-sclérose de l’utérus peutse manifester par une hypertrophie uniforme de l’utérus, mais dans quelques cas l’examen physique reste absolument négatif et les modifications artérielles de l’utérus se traduisent par des hémorragies très abondantes ne cédant qu'au traitement spécifique. D’après M. Francheschini pour différencier les hémorragies à point de départ utérin de celles provenant des ovaires, on doit se rappeler que les premières coïncident rarement avec les époques ; ils sont absolument indolores et ont le caractère de métrorragies sans présenter de caractèrecapricieux etintermittent, comme les hémorragies de la seconde catégorie. |
Cette forme spéciale d’artérite tertiaire de l’utérus, sans altérations macroscopiques de l’organe, est localisée dans les artères du petit calibre et, comme dans tous les cas analogues, on doit incriminer les processus d’endoartérite comme dans les cas publiés par Joukovsky et Morisani. |
Étant donné que l’artérite syphilitique est généralement régionale et segmentaire on péut se rendre compte de la localisation utérine du processus.
Dans l’artérite syphilitique les artères peuvent être épaissies, irrégulières, friables avec quelques petits points ectasiques et peuvent ainsi donner naissance à
des métrorragies abondantes et difficiles à arrêter.
Sclérose syphilitique tertiaire de l'utérus.
L’angio-selérose de l’utérus abandonnée à elle-même provoque dans le tissu utérin des altérations histologiques spéciales qui, dans la suite, se manifestent par la sclérose et par l’hypertrophie de l'organe.
La sclérose peut être localisée dans les endroits déterminés de l'utérus, mais elle peut aussi envahir l'organe dans sa totalité, en y déterminant les altérations qui semblent caractéristiques de la métrite parenchymateuse chronique. La formation de tissu fibreux est l’aboutissant anatomique de ces altéraitions de la syphilis tertiaire, et l’utérus acquiert alors une dureté presque ligneuse.
L'hypertrophie et l’induration sont les signes caractéristiques de cette forme tardive de la syphilis utérine de type scléreux : cette hypertrophie et cette induration peuvent être limitées au segment inférieur de l'utérus mais peuvent aussi être étendues à tout le corps utérin et même atteindre le paramètre. |
Dans les formes hypertrophiques généralisées de l’utérus syphilitique, on peut avoir une congestion intense et une inflammation remarquable, avec des altérations dans la muqueuse, dans le tissu interstitiel et même dans ies fibres musculaires de sorte qu’il en résulte une - myo-métrite.
L'issue finale de toute sclérose utérine c’est l’hypertrophie de l’organe qui est suivie quelque temps après par l’atrophie. D’après les observations de M. Francheschini on constate que la période d’hypertrophie
syphilitique utérine est d’autant plus longue que la |
malade est plus éloignée de la période de la ménopausé, et l’atrophie de l’utérus est d’autant plus précoce que l’époque de la ménopause est plus rapprochée.
Dans la sclérose syphilitique de l’utérus on pourrait distinguer les états suivants, correspondant à autant de formes cliniques :
{° Période d’artérite syphilitique sans altérations macroscopiques appréciables dans la forme et le volume de l’utérus; la caractéristique de cette période consiste en des métrorragies abondantes, rebelles aux traitements ordinaires et cédant au traitement spécifique.
2 Période de sclérose commencçante, locale ou générale, avec de l’induration ligneuse de l’utérus.
3° Période d’hypertrophie utérine maxima, avec gigantisme de l'utérus. En dehors des métrorragies cette forme est caractérisée par l’induration, par la grosseur de l’utérus et par des congestions douloureuses.
4° Période d’atrophie avec un utérus infantile, aux parois musculaires presque disparues, un peu confuses et perdues dans des adhérences peu banales. Cette période se caractérise par de la débilitation générale, par de la leucorrhée ou par des métrorragies, par l’allongement de divers segments de l’utérus, par la lenteur des fonctions, par l’atrophie de l’utérus, des culs-desac vaginaux et de la muqueuse utérine. Il faut remarquer que dans les formes congestives syphilitiques, la douleur est bien moindre que dans les autres formes congestives syphilitiques.
Nous passons sur les formes gommeuses et ulcéreuses de la syphilis utérine parce que ces formes donnent ra-
— 127 = rement des métrorragies plus ou moins sérieuses (1).
Ce court exposé dont nous avons emprunté les principaux passages aux travaux de Barthélemy et Jean Francheschini, suffit déjà pour retrouver dans la pathologie utérine « tous les grands traits des processus syphilitiques auxquels la clinique nous à habitués sur les organes plus accessibles ».
« Nous croyons donc, dit M. Barthélemy, avoir le droit de penser jusqu’à preuve du contraire,que la syphilis utérine est plus fréquente qu’on l’a cru jusqu'ici soit par contamination directe, soit par syphilisation conceptionnelle. » À
La syphilis des trompes a été étudiée tout récemment par M. Wassilieff. Sur cinq observations apportées par cet auteur on trouve quatre cas où les malades, entre autres symptômes, avaient des règles très abondantes bien qu’il ne paraït pas que ce soit là symptôme dominant le tableau clinique.
Nous trouvons dans la monographie de Barthélemy qui a paru en 1900 c'est-à-dire quatre ans avantle travail de Wassilieff, quelques indications sur la syphilis des trompes. Cet auteur pense que la sclérose utérine peut se propager aux trompes et à l'ovaire. A l’appui de sa manière de voir M. Barthélemy invoque le dessin de
1. Cependant on remarquera en passant que nous avons rapporté une observation de Wolter où les hémorragies furent abondantes, et qui tiraient leur origine probable d’une gomme
ulcérée du col.
