LES LÉSIONS DE LA MUQUEUSE

La théorie endométlritique des hémorragies de la puberté el de la ménopause à puisé dans ces lésions sa raison d’être. L’on peut dire, en effet, que les lésions de la muqueuse sont très fréquentes, sinon constantes. Pankoff a noté vingt-quatre fois Paltération ‘de la muqueuse utérine sur un ensemble de trente utérus hémorragiques dont il a fait l'étude anatomique.

Siredey et Lemaire rapportent Pobservation d’un cas de métrorragie de la puberté où seule la lésion de la muqueuse était appréciable. Hikchmann et Adler rapportent une observation semblable, mais pour un cas de métrorragie de la ménopause. |

« Macroscopiquement, la muqueuse apparaît épaissie, fongueuse ou villeuse, présentant parfois, comme dans notre cas, des hypertrophies localisées qui peuvent en imposer pour un début de néoplasme.

EN ag

« Histologiquement, la lésion se caractérise par une hypertrophie, une hyperplasie et une néoformation des glandes d'aspect adénomateux, comparable à celle que l’on décrit du nom d’endométrite glandulaire, mais il n’y a point ici de lésions inflammatoires du tissu interstitiel ; dans quelques cas seulement, les vaisseaux sont augmentés de nombre et dilatés ». (Forgue et Massabuau.

Cette transformation adénomateuse de la muqueuse peut-elle être incriminée comme cause déterminante des hémorragies ? Rien n'est moins vrai, nous retrouvons cette altération glandulaire dans des états physiologiques et pathologiques très divers ; c'est une lésion banale. |

Hitschmann et Adler ont montré qu'à l'état normal, avant et pendant la menstruation, la muqueuse utérine devient épaisse, œdémateuse, ses glandes s’hypertrophient, s’allongent et deviennent flexueuses ; elle prend l'aspect macroscopique et histologique de lendométrite glandulaire fongueuse ; et cette transformation physiologique leur a paru à ce point capitale qu'ils ont nié l’existence de l’endométrite glandulaire; d'après ces auteurs, il ne serait pas permis de porter un diagnostic d’endométrite du seul fait que par le curettage on a enlevé une muqueuse présentant une hyperplasie des glandes ; elle indiquerait que la muqueuse a été enlevée pendant la période qui précède ou suit les règles.

En dehors des états inflammatoires, on note cette altération glandulaire dans des états pathologiques très divers. Elle relève fréquemment de la présence de fibromyomes, et, dans certains cas, de troubles cireulatoires dus à des néoplasmes des annexes, à des tumeurs pelviennes, ou bien à des causes plus éloignées comme une maladie cardiaque ou pulmonaire. On la nomme souven

Re es

«pseudo-endométrite » et elle est simplement la conséquence de l'œdème de la muqueuse ; elle existe, qu'il y ait hémorragie pathologique ou bien hémorragie physiologique, mais n’est pour rien dans leur production. La meilleure preuve nous est fournie par la persistance habi- tuelle de ces hémorragies après le curettage.

Parvenus au terme de cette étude analytique, il nous semble avoir vu se dégager peu à peu de nos recherches la notion du rôle de l'ovaire dans ces métrorragies essentielles puisque nous ne trouvons ni dans l'utérus, ni dans son parenchyme, nidans ses vaisseaux, ni dans sa muqueuse le primum movens de ces hémorragies.

11 nous reste donc à envisager cette dernière hypothèse de l’origine ovarienne de ces hémorragies : c'est celle qui a été soutenue récemment dans ‘un article de la Presse médicale par Forgue et Massabuau.

Tous les auteurs admettent de nos jours que la sécrétion interne de l'ovaire, l'hormone ovarien, provoque l’hémorragie menstruelle physiologique. Cette conception est étayée sur les faits bien observés de réapparition des règles après des greffes ovariennes. Aussi nous est-il facile de penser que c’est une perturbation dans cette sécrétion interne de l'ovaire qui détermine l’hémorragie pathologique ?

À priori, l'hypothèse est logique; deux arguments importants viennent l’appuyer sérieusement : N

1° L'apparition des métrorragies qui nous occupent aux deux pôles de la vie génitale de la femme. Il n’est pas douteux qu’à ces deux époques, la sécrétion interne de l'ovaire doit subir de profondes modifications, peut-être même pendant un certain temps une régulation défectueuse. Nous connaissons maintenant les rapports 1nti-

LOVE mes qui unissent l'ovaire à l'utérus, Fovulation à la menstruation.

Les travaux de Nécrier, de Gendrin, de Coste, de Bischoff ont démontré que chaque période menstruelle coïncide ordinairement avec la rupture d’un follicule de de, Graaf.

Sans doute certains auteurs ont prétendu que la fonction menstruelle était indépendante de l'ovulation. On a rapporté des cas, très rares il est vrai, de persistance de menstruation après l’ablation des deux ovaires; mais n'était-il pas resté quelque fragment de lissu ovarien aberrant dans les replis péritonéaux. De nos jours, la presque unanimité des cliniciens admettent ce rapport étroit entre les deux fonctions ovarienne et utérine.

Lesuns rattachent les troubles utérins à une action nerveuse et réflexe dont le point de départ est dans NE vaire, les autres à une substance vaso-dilatatrice et fournie par la sécrétion interne de l'ovaire et dont l’action se ferait surtout sentir au niveau des trompes et de l'utérus (Fraënkel). qe

Dans tous les cas l'ovaire ne traduit pas seulement son hyperfonctionnement par l’hémorragie utérine, mais encore par la série des troubles généraux et des modifications même plastiques qu'il imprime à l'organisme. |

2: La guérison des hémorragies utérines par l'ablation dés ovaires.

En 1876, Lawson-Tait à rapporté trois observations concernant des malades porteuses d’un utérus dont les hémorragies n'étaient dues ni à une tumeur, ni à une lésion septique, guéries par l'ovariotomie. Les hémorragies profuses qui menaçaient la vie de ces malades furent arrétées par la simple ablation de deux ovaires légèrement augmentés de volume et microkystiques.

— 1 Il ——

En 1899, Bouilly affirma nettement l'origine ovarienne des hémorragies en publiant plusieurs observations de métrorragies essentielles guéries par la castration.

Depuis, Gueller, Barraud, Delespine ont rapporté des observations analogues.

L'action de l'ovaire ne s’exercerait pas seulement sous forme de métrorragie, mais pourrait, à la longue, déterminer des modifications de la structure utérine ellemême.

Etici se pose, en somme, le problème du fibrome dont les hémorragies seraient supprimées par l’ovariotomie, Est-il possible qu’une excitation permanente venue de l'ovaire entraîne une congestion chronique de l'utérus et que celle-ci se traduise par une sclérose hypertrophique ou par une hyperplasie fibro-myxomateuse, c’est ce qu'il est encore impossible d'affirmer. «[lme semble, écrit Lawson-Tait, y avoir une connexion étroite et qu’on n'avait pas soupconnée jusqu'ici entre la maladie kystique de l'ovaire et quelques-uns des symptômes utérins les plus graves que lés femmes aient à supporter. J'ai enlevé les ovaires d’un grand nombre de femmes qui souffraient d'hémorragies profuses et destructives, dues à la présence d'un myome utérin, et, dans la majorité des cas, j'ai trouvé les ovaires kystiques. »

Nous voyons donc combien est à la fois obscur et important Le rôle de l'ovaire, non seulementdans les métrorragies et congestions utérines, mais encore dans leslésions anatomiques de cet organe. Ce qui nous intéresse plus particulièrement, c’est de savoir que lovariotomie dans tous les cas de métrorragies donne d'excellents résultats. Les statistiques sont sur ce point concordantes.

Hegar, sur 28 cas de castration, a observé 20 fois la cessation immédiate des hémorragies. Tissier rapporte

— 42 — | 146 cas d’ovariotomie pour fibromes : 110 fois les hémorragies s’arrêtèrent plus ou moins vite après l’opération. Wiedow, sur 56 cas, note 44 fois la ménopause. Bouilly, sur 26 cas de castration pour tumeurs fibreuses, a eu 3 décès, et dans 18 cas, suppression absolue des hémorragies. |

Forgue et Massabuau ont pratiqué dans ces dix der-s nières années, suivant l'opération d'Hégar, 16 castrations pour fibromes hémorragiques de petit volume avec de beaux résultats d’hémostase: ils croient, à l'encontre de l'opinion courante, que l'opération d'Hégar, que l’hystérectomie paraît avoir détrônée, n’a pas dit son dernier mot dans certains cas. Tout récemment, Roux vantait à nouveau à la Société d’obstétrique et de gynécologie de la Suisse romande, les succès de l’ovariotomie dans les fibromes, et Rossier affirmait qu'elle donnait 100 pour 100 de guérison des hémorragies,

Ce chiffre nous paraît exagéré : l’ovariotomie ne donne pas toujours une guérison absolue, et cela n'a rien qui puisse nous étonner ; l'utérus est profonément modifié dans sa structure par une longue période antérieure d'hémorragies ; il s'est habitué à saigner, son adaptation à cette fonction paraît complète, aussi continue-t-il à saigner pour son propre compte après la castration.

Ges faits d’une importance capitale constituent, à l'heure actuelle, de sérieuses probabilités en faveur du rôle des ovaires dans la production des hémorragies utérines. Aussi n’hésitons-nous pas à opposer aux métrorragies utérines relevant d'une cause cliniquement et anatomiquement appréciable, les métrorragies ovariennes sine maleria. |

Nous disons sine maleria, car, de nos jours, il n’est pas permis d'apporter au débat des preuves précises de :

lésions spécifiques, toujours identiques, capables d’expliquer la genèse des hémorragies. Sans doute, il est excessivement rare de trouver des ovaires normaux. Le plus souvent, ils sont atteints de dégénérescence microkystique aussi bien dans les hémorragies essentielles que dans les hémorragies des fibromes ; mais cette lésion n'est pas constante, aussi n'est-il pas rare de rencontrer des ovaires scléreux, diminués de volume et nullement kystiques. Schickele et Keller, se basant sur unetelle constatation, nient tout rapport de cause à effet entre la dégénérescence microkystique des ovaires et les hémorragies utérines, d'autant qu'un grand nombre d'ovaires sclérokystiques s’accompagnent de douleurs et d'autres symptômes pelviens, mais non de métrorragies.

Faut-il done admettre l'opinion de Pankoff, à laquelle Theilhaber s’est rallié : La raison des hémorragies utérines doil être cherchée dans une modification de la fonclion glandulaire de l'ovaire, et celle-ci ne se traduit par aucune altération anatomique, telle que la dégénérescence microkystique ? S

« Cette conclusion n'est peut-être pas sans appel », affirment Forgue et Massabuau. Er

En effet, à côté des cas où les ovaires sont gros el

. bosselés par des kystes et où la dégénérescence polykys-

tique est apparente, il én est d'autres où les ovaires sont normaux en apparence, ou peu modifiés ; el pourtant le microscope permet d'y déceler les lésions fondamentales de la dégénérescence microkystique.

Ce n’est que depuis les travaux de Wallart, de Seitz, de Cohn, de Forgue et de Massabuau, que l'on interprète de façon exacte ces lésions. Un point essentiel est à signaler : l'augmentation considérable du nombre des atré-

sies folliculaires, restreint à l'état normal. « Or, chaque