MAO

Nous donnons ici une observation prise dans le service du D" Siredey.

V.H.18 ans. — Ant. Pers, née avant terme, à 7 mois ; ictère des nouveau-nés. Coqueluche simple. Scarlatine saus complications. Rougeole simple. À 13 ans, infection aiguë intestinale : ty-

phoïde ?

Soignée depuis longtemps pour des phénomènes d’entérite ; raconte avoir eu, de temps en temps, des crises douloureuses abdominales avec un pen de diarrhée, et quelquefois une élévation de température ; ces crises duraient quelques jours et se terminaient par quelques vomissements alimentaires. Elles étaient assez fréquentes avant la puberté ; on avait pensé à l’occasion de l’une d’elles à une crise d’appendicite.

Règles sont apparues à l'âge de 15 ans (avril 1915), d'emblée très abondantes, de durée moyenne de 12 jours, sans phénomène douloureux. En septembre 1915, à l'occasion de ses règles, a eu une hémorragie très abondante, à la fin de la période menstruelle, les règles ont été prolongées de 8 jours, suivies d'un état d’anémie intense ; l'enfant était extrêmement affaiblie On fit l'examen du sang qui aurait donné le chiffre de 8 millions de globules rouges ; injection d'hémostyl, (janvier 1916). Repos au lit 18 heures par jour, pendant trois mois. Progressivement les règles sont devenues normales, ne durant plus que quatre jours. Pendant ce temps, un examen de sang a été fait à l'Institut Pasteur, à la suite duquel on à institué un traitement d’abord par l'hectine, puis par l'onguent napolitain.Ces frictions mercurielles ont été faites régulièrement à raison de vingt par mois depuis 1916. |

En 1916 et 1917, amélioration progressive de l’état anémique ; la malade raconte qu’à chacune de ses époques, elle a une retite crise diarrhéique prémonitoire des règles, et une nouvelle à la fin. Pas de douleur.

En 1918, depuis juin, les règles redeviennent plus abondantes,

En décembre, elles ont avancé de dix jours et sont apparues le 12 décembre, au lieu du 24.

Vient consulter le 27 décembre, parce que ses règles sont très abondantes.

Examen local, Hymen intact. Toucher rectal : utérus normal, rien d’appréciable aux annexes. Aucune douleur locale.

Cœur, poumons normaux. Tension artérielle : 14:10. Appendice : aucune sensibilité. Foie : ni douloureux, ni augmenté de volume ; la malade aurait, dit-elle, un peu de subictère des conjonctives fréquemment, au momeutdes règles. Actuellement, pas de troubles digestifs.

Urines : albuminurie - plusieurs grammes par jour, Développement très peu marqué du système pileux ; absence de poils aux aisselles; très p u au pubis. Seins très peu développés.

Dans la famille, on note des antécédents lithiasiques : mère, grand mère et arrière grand-mère ont été soignées pour des crises hépatiques répétées.

On ordonne le régime lacté absolu, le repos au lit pendant un mois, l’opothérapie :

thyroïde . . . . . . cinq milligrammes hypophysé. . :. .. .,. 0,10 centigr.

OUOTE = a Le 0. 100,20 center.

Quinze cachets par mois.

Révue fin mars.

L'albuminurie a beaucoup diminué ; les urines ne contiennent plus que 0,50 centigr. à 1 gramme par jour d’albumine,

Amélioration très nette de l’état général.

Les dernières règles sont revenues normalement.

On a refait un Wassermann qui est négatif.

Nous donnons cette observation quoiqu'il soit difficile, dans ce cas, de rattacher à une cause unique les troubles menstruels. Remarquons, en particulier, que la réaction de

Wassermann a été positive et qu'il-faut peut-être attribuer

Sie

une place à la syphilis héréditaire, soit directement dans les troubles utérins, soit par l'intermédiaire d'une lésion rénale. Quoi qu’il en soit, cette altération rénale nous paraît jouer un rôle primordial dans le syndrome qui nous occupe et nous sommes frappée de l'amélioration concomitante, par le régime, de la néphrite et des ménorragies.

Notons aussi, dans cette observation, les antécédents hépatiques, d'autant plus remarquables qu'ils existent chez la malade elle-même, et chez ses ascendants. Comme nous allons le voir maintenant il est fort possible qu'ils partici-

pent aux causes des accidents menstruels.

Affections du foie

Depuis longtemps on a reconnu l’incontestable influence des règles et de la gravidité sur le foie. Au moment de la menstruation, il n'est pas rare, en effet, de constater, au niveau du foie, une poussée congestive ; on connaît également la fréquence de la lithiase biliaire au cours et surtout à la fin de la grossesse et de l'allaitement.

Quoique le phénomène inverse ait été moins fréquemment observé et beaucoup plus discuté, il n’en reste pas moins, dans la littérature médicale, des faits certains de ménorragies au cours de la lithiase. N'oublions pas le cas de Finke, dans cette épidémie de Tecklembourg dans laquelle les menstrues « éprouvèrent l'influence de l'affection bilieuse ; tantôt elles étaient supprimées, tantôt elles étaient augmentées ou avancées, »

Plus tard, le retentissement hépatique sur l'utérus fut

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absolument nié, en particulier par Courty, pour être de nouveau soupçonné par quelques auteurs comme Monneret, Verneuil, Florez Arteaga, Cornillon. Il est aujourd’hui couraïnment admis, depuis les importants travaux de Dalché, de Gilbert et Lereboullet. À. Siredey a récemment insisté sur les relations entre la dysménorrhée et certaines auto-intoxications,en particulier les intoxications hépatiques.

Il cite, à ce propos, les métrorragies « qui se rencontrent, dit-il, assez souvent dans les maladies du foie ».

Et,pour notre part,nous avons, à maintes reprises,observé de ces jeunes filles au teint cholémique, qui se présentaient pour des troubles menstruels. Ou bien les règles apparaissaient avec une fréquence et une abondance excessivé, durant parfois dix jours ou plus ; ou bien, après un retard de 10 à 15 jours, survenait une ménorragie qui pouvait même être inquiétante. Aussi ce phénomène avait-il seul attiré l’attention, quelquefois même de plusieurs médecins qui avaient en vain cherché un remède à ces ménorragies inexpiiquées. Un examen approfondi pourtant, ou des phénomènes douloureux attirant subitement l’attention du côté du foie permettaient de constater un ensemble de signes, légers, il est vrai, mais nets cependant, faisant conclure à une lithiase biliaire.

Ces malades, soumises au traitement habituel des lithiasiques, régime, cure thermale, virent leurs hémorragies se calmer rapidement et présentèrent bientôt des règles parfaitement normales. N'oublions pas de signaler, à côté des améliorations produites, dans ce cas,par les eaux de Vichy, les accidents menstruels qui sont loin d’être exceptionnels

au cours de ce traitement ; accidents ménorragiques ana-

logues aux épistaxis, par exemple, qui se produisent dans certains cas où la cure, peut-être ordonnée à tort, est mal supportée. L

Dans d'autres cas, les accidents menstruels ne sont qu’au second plan, et Cest au cours d’une violente colique hépatique qu'apparaît, pour la première fois, une ménorragie. Et souvent même, ce symptôme paraît si secondaire, est si bien négligé par la malade qu’il nest révélé au médecin prévenu que par un interrogatoire spécialement dirigé dans ce sens.

Castan, dans sa thèse, à fort bien fait remarquer que les maladies hépatiques dans lesquelles on rencontre les hémorragies n'étaient pas celles qui entrainaient la plus grande gène de la circulation abdominale, comme les cirrhoses, mais surtout celles qui sont liées à une infection des voies biliaires.

Il n’est pas rare, en effet, de rencontrer des hémorragies, an cours des ictères infectieux, bénins ou graves. Inutile d'insister sur les hémorragies de toutes sortes qui constituent l’un des principaux symptômes de l'ictère grave ; et VPictère, même bénin est depuis longtemps connu comme capable de s'accompagner d’hémorragie. Il n’est donc pas surprenant que, à l’occasion d'un ictère catarrhal, il se produise une avance de la menstruation, ou une reprise après un temps d'arrêt où encore une augmentation de l'écoulement sanguin.

Mais il ne faut pas croire qu’on ne constate ces pertes que dans des crises d’ictère trance. Elles sont moins faciles à rattacher à leur véritable cause, mais peut-être encore plus intéressantes au point de vue pathogénique, l’orsquelles surviennent chez des jeunes filles au teint cholémique, chez

lesquelles on ne trouve qu'un très léger degré de subictère des conjonctives, souvent passager, sans aucun autre phéno:-

mène attirant l'attention sur le foie.

Y G.27 ans, vient consulter en février 1921, pour fatigre générale.

Ant. Héréd — Mère bien portante sujette à des crises dyspeptiques (?), dernièrement a eu une crise de colique hépatique.

Une sœur très mal réglée : aménorrhée persistante.

Ant, Pers. — Réglée à 13 ans, tout de suite abondamment surbout le deuxième et troisième jovr, sans dysménorrhée, Durée totale des règles : 7 ou 8 jours. Depuis 2 ans, l’abondance du flux qui n'avait jamais inquiété la malade,commence à attirer son attention. À partir de ce moment, en effet, de la fatigue, des courbatures accompagnent les périodes menstruelles ; activité intellectuelle un peu ralentie Depuis 2 ans également le teint jusqu'alors très clair « jaunit » selon l'expression de la malade, cependant jamais d'ictère france Les règles avancent et deviennent de plus en plus abondantes. ;

Examen : grande,minee,système pileux peu développé ; formes fémininés bien développées ; pas de corps thyroïde perceptible.

Le teint est cholémique, plus particulièrement au niveau des parties découvertes et des plis de flexion Les paupières sont nettement pigmentées et présentent des petites plaques de xanthélasma. Pas de subictère des conjonctives, Depuis que nous sui:

vons la malade, le teint à foncé encore.

Le foie déborde un peu les fausses côtes, non douloureux.

P.C ,22 ans — Née le 18 avril 1898, vient consulter pour de l'ictère

Ant. Héréd. - Mère toujours soignée pour le foie, a eu à plusieurs reprises des coliques hépatiques.

Ant. Pers. — Réglés à 14 ans ; règles dès le début très abon-

dantes, durant 8 jours au moins, reparaissant toutes les

trois semaines .Cependant ne s'est jamais soignée pour ses pertes.

A eu, il y a cinq semaines, une hématémèse abondante {le 10 mai). Depuis pas d'appétit, nausées, vomissements. Ictère apparu

il y à huit jours.

Examen. — Très grande, mince : 48 kg. Ictère franc. Examen local. — Hymen intact, Par le toucher rectal, on cons-

tate que l’utérus est normal, rien aux annexes. Cœur et poumons

normaux. |

La malade est mise au repos, au régime lacté, avec des petites doses de benzoate et de salicylate de soude.

80 juin. Très bon état,il ne subsiste que du subictère des con-

jonctives.

Revue en février 1921. N’a plus eu de crise hépatique. Actuel= lement aucune trace d’ictère. Les règles sont maintenant presque normales ; beaucoup moins abondantes qu'autrefois, à 28 jours d'intervalle en moyenne.

Les signes utérins, dans ces observations, ne sont certainement pas alarmants ; on ne peut pourtant pas considérer ces cas comme normaux et nous croyons logique d'établir une relation entre les hémorragies et les signes hépatiques qui sont ici des plus nets.

Revenant sur la pathogénie de ces accidents, nous nous demandops,;avec Castan,si les causes réelles de ces ménorragies et,d’une façon générale,de la plupart des ménorragies, ne seraient pas une intoxication endogène ou exogène, comme sembleraient l'indiquer les travaux récents du Professeur Chauffard sur la cholestérinémie, et les recherches de Guy Laroche, rappelés par A. Siredey au Congrès de Bruxelles (1920).

Troubles digestifs

Une intoxication du même genre intervient presque sûre. ment, dans certains états intestinaux compliqués de métrorragies. |

Nigel Stark avait déjà attiré l'attention sur le rôle de la constipation dans les accidents utérins. Il considérait la constipation chronique comme une des causes les plus fréquentes de congestions pelvienne,utérine,ovarienne qu’il ait observées chez des vierges et qui cédèrent à l'administration de purgatifs.

Castan, reprenant les observations de Nigel Stark, les interprète d’une manière un peu différente. Pour lui, il ne s'agissait pas seulement de troubles résultant d’une gêne mécanique, mais surtout d'intoxication provenant des ptomaïnes, des phénols déversés par l'intestin dans l organisme. Il faisait observer, en effet, qu'on retrouve (Panas) la constipation comme cause d’hémorragie à distance, telles certaines hémorragies vitréennes ou rétiniennes. La plus grande fréquence des métrorragies, dans ces cas de stercorémie, est due probablement à la proximité des appareils intestinal et génital, « Que la gêne circulatoire, dit Castan, localise l'hémorragie, c’est probable, qu’elle la produise, c’est plus difficile à concevoir ».

Mais en considérant la fréquence de la constipation chez la femme et la rareté relative des ménorragies qui en résultent, ne faut-il pas se demander si la coprostase à elle seule est capable de déterminer ces accidents, et si là encore,

comme nous l’avons fait remarquer au début de ce travail, il ne faut pas compter toujours avec une prédisposition spéciale, favorisant la localisation des accidents sur l’utérus.

Les métrorragies n’ont été qwexceptionnellement signalées au cours des diarrhées profuses, ou après l’administration de purgatifs drastiques,comme aussi dans quelques cas isolés de colite. La présence de vers intestinaux à provoqué, dans un cas cité par Dalché, des métrorragies chez une enfant de 8 ans,métrorragies ayant cédé au traitement antihelmintique. Mais en somme,de tous les troubles intestinaux, c’est la constipation qui est le plus hémorragipare, comme tous les auteurs, et Dalché surtout, l'ontaffirmé. Nous citerons l’observation que cet auteur à donné dans son traité

des maladies des femmes.

« Une de nos malades, jeune demoiselle de 19 ans, grande et forte,mais un peu nerveuse, vint nous consulter pour une dysménorrée fort pénible, dont les douleurs commençaient avec les premières manifestations du molimem cataménial et cessaient dès l’éruption du sang. Mais la profusion des règles allait toujours croissant depuis quelqnes mois, si bien que la perte finissait par devenir inquiétante ; cette jeune fille, en proie à une constipation rebelle, n’osait plus se purger dès qu'approchait l'époque menstruelle, craignant de provoquer une dérivation des règles, d empêcher même leur éruption ; et des préjugés, entretenus par son entourage, la portaient à se croire menacée des maux les plus redoutables si elle intervenait par le moyen le plus anodin aussi. tôt qu'arrivait la période cataméniale, Cependant: nous eûmes assez d'empire sur elle pour obtenir qu’elle surmontât ses craintes et qu'elle prît une petite quantité de poudre purgative tous les matins et surtout aux approckes du moment critique ; les douleurs et les hémorragies diminuèrent comme par enchantement, puis.

tout rentra dans l’ordre et ce fut l'affaire de peu de mois ».

Nous insistons, en terminant ce chapitre, sur l’action très vraisemblable des toxines résultant de la constipation, dans les métrorragies. Plus nous irons dans l’étude de cet accident, plus nous remarquerors la fréquence de ces intoxications, et, dès à présent, nous rappelant que le rôle anti. toxique des glandes vasculaires sanguines, en particulier des corps thyroïde et de l’ovaire, nous nous demandons si nous ne sommes pas en droit de rapprocher ces intoxications cndogènes de celles que nous venons d'étudier ; attribuant ainsi à ces métrorragies en apparence si diverses des causes . très voisines.

Un argument de plus, en faveur de cette hypothèse, nous serait peut-être fourni par les métrorragies succédant à des intoxications exogènes, observées depuis très longtemps au cours de certaines maladies professionnelles comme le saturnisme, le tabagisme, intoxication phosphorée, alcoolique ; de même que des intoxications médicamenteuses provoquées par le mercure, par exemple, l’opium, le sali-

cylate de soude, l’arsenic.

PaHarès, dans sa thèse (1906),souligne l'influence néfaste relativement fréquente des médicaments arsénicaux chez certaines jeunes filles. [1 a noté nombre de métrorragies succédanr à l’administration de. liqueur de Fowler. Cette observation est devenue encore plus intéressante depuis qu’on connaît mieux la présence constante d’arsenic dans le corps thyroïde et les effets bienfaisants du traitement arsénical chez les hypothyroïdiens. L'action funeste de l’arsenic n'est-elle pas à rapprocher des troubles glandulaires dans les

métrorragies ?

Chlorose

Dette découverte du rôle de l’intoxication dans les métrorragies devient plus intéressante encore lorsqu'on étudie la place que les auteurs ont successivement attribuée, depuis cinquante ans, à la chlorose dans ce phénomène.

Trousseau,dans ses cliniques de l’Hôtel-Dieu, appelle l’attention de ses élèves sur ce fait qu’il n'y à pas toujours aménorrhée, dans la chlorose ; que,chez certaines malades, cette aménorrhée peut être remplacée par des métrorragies, améliorées ou guéries par le fer, comme tous les autres signes de chlorose. « L'aménorrhée n’est pas toujours l'apanage de la chlorose. » Il faisait observer pourtant encore l’action inverse et complexe des métrorragies sur l’état général, la chlorose résultant alors des métrorragies, d’où l’inutilité de l'administration du fer, dans ces cas. En outre, la chlorose peut rendre la menstruation plus abondante encore. En d'autres termes «des règles trop copienses causent l’atté nuation et la dissolution du sang, et l'atténuation et la dis-

solution du sang sont une cause d’hémorragie utérine ».

Il parut depuis, à certains auteurs, que cette complexité reudait étrangement difficile la détermination nette du point de départ réel du mal, le diagnostic étiologique ferme ; dans ces Cas, où la métrorragie à précédé la chlorose, s’agirait-il bien de chlorose ? Et après avoir rendu la chlorose, le plus souvent seule responsable des troubles utérins, on n’a plus voulu la voir que dans des cas exceptionnels, Comme le dit

Thiroloix, la vraie chlorose ménorragique est extrêmement

rare. Pour certains auteurs, il n’y avait qu’un syndrome anémique créé par la métrorragie ; il n’y avait que fausse chlorose.

A la même époque, cherchant toujours à donner une théorie pathogénique de la chlorose, quelques auteurs, Charrin en particulier, la considèrent comme due à l’accumulation daus l'organisme de certaines toxines. Les toxines, n'étant pas éliminées dans le sang menstruel, les poisons ainsi rete-

nus provoqueraient les altérations sanguines propres à la chlorose.

Mais comment expliquer alors les cas de chlorose ménorragique 4 En outre, on ne pouvait pas ne pas être frappé d’une part de l'époque constante d'apparition de la chlorose aux approches de la puberté, et de son exclusivité pour le sexe féminin d’autre part.

De là à établir une relation de cause à effet entre l’altération fonctionnelle des organes génitaux et la chlorose, il n’y avait qu'un pas ; Spillmann et Etienne le firent en attribuant à l’ovaire, outre son rôle d’ovigenèse, un double rôle de sé: crétion interne comparable à celle des testicules et délimination des toxines par le sang menstruel, Ils ont attribué [a chlorose à l'insuffisance ovarienne seule. La sécrétion ovarienne, d'habitude antitoxique, devenue insuffisante, entrainerait des altérations dont la chlorose serait un des symptômes ; etils publiaient des observations remarquables démontrant l’action de l'extrait d’ovaire sur la chlorose.

Jayle, reprenant les mêmes observations, est arrivé aux mêmes conclusions ; sans affirmer que le point de départ

de la chlorose soit toujours un trouble ovarien, il pense

“Hi à En

qu'il est des cas où elle est sous la dépendance exclusive d’un trouble dans le fonctionnement de l'ovaire.

Ces deux théories d’ailleurs sont loin d’être contradictoires : les uns ne voient comme cause de la chlorose que l’auto-intoxication, d’autres l’attribuent uniquement à l’insuffisance ovarienne, mais depuis qu’on connaît mieux le rôle antitoxique de l’ovaire on peut très bien concevoir que ce soit par l’intermédiaire de cette fonction antitoxique que l’insuffisance ovarienne aboutisse à la chlorose.

Il devient alors beaucoup moins surprenant que les métrorragies ne soient pas très rares dans la chlorose. Quant à nous, en relisant les descriptions de chlorotiques, données par les anciens auteurs, nous avons été frappée de la fréquence de l’empâtement des tissus, de la bouffissure de la face, et nous avons été amenée à rapprocher ces signes des modifications cutanées analogues remarquées si souvent chez les hypoglandulaires ; et nous nous demandons si la chlorose est simplement l’expression d’un trouble ovarien, ou plutôt d’un déséquilibre pluri-glandulaire.

11 nous paraît intéressant de donner les observations citées par Demange, dans sa thèse, de jeunes filles chlorotiques, atteintes de ménorragie, qui guérirent par le traitement ova-

rien.

Obs. XXVI. - Chlorose,métrorragies dyspepsie. 15 ans, À eu depuis 18 mois, date des premières règles, cinq périodes ; chaque fois véritables métrorragies (10 à 12 jours)

Traitement : repos absolu au lit, ovaire frais 0,30 centig. deux fois par jour.

Deux mois après, période menstruelle un peu moins abondante, Cinq semaines plus tard, règles beaucoup moins abondantes (5