DIAGNOSTIC

La première question qui se pose en face d’une métrorragie est de savoir si l’écoulement sanguin provient bien de l’utérus. Le problème est en général fort facile à résoudre. Voicice que Calliga dit à cesujet : « L’inspection directe des parties génitales soigneusement lavées, el surtout l'introduction du spéculum serviront à préciser le point qui fournit l’épanchement et à distinguer l’hémorragie utérine d’une élytrorragie ou d’une métrorragie. Plusieurs exemples d'hémorragies vaginales ont été rapportées par les auteurs ; ia plupart reconnaissent une cause traumatique, chez presque tous les autres, l’écoulement par le vagin n’est qu’une expansion de la perte utérine. Dans l’hématurie le sang ne\coule qu'avec les urines. » L'interrogatoire de la malade révélant ses antécédents (des symptômes de douleurs ou simple pesanteur dans le bas-ventre avec légère lassitude générale) suffira avec l'examen local à éclairer le diagnostic.

Lorsque les pertes utérines surviennent entre quarante et cinquante ans environ, pertes qui se présentent presque loujours sous la forme ménor-

rhagique, beaucoup plus rarement sous la formé

de métrorragies, chez une femme ayant présenté quelques-uns dés divers malaises propres au neuro-. arthritisme (douleur articulaire, goutte, migraine, névralgies faciales, colique hépatique ou néphrétique, etc.), on ne pourra pas conclure d’emblée à une métrorragie de l’âge critique. 11 faudra d’abord fouiller soigneusement le passé morbide de la malade pour s’efforcer de découvrir les causes générales ou locales qui ont pu s’ajouter à l'influence diathésique, pour en transformer les symptômes comme nous l'avons déjà vu dans la description clinique. Le résultat de l’examen général ou local des femmes sera souvent de nous montrer qu’il y a association de diverses causes pour former une affection hybride et que la véritable métrorragie essentielle de la ménopause se présentant sous -le type idéal de la. femme pléthorique bien portante n’ayant eu aucune autre affection générale que le neuro-arthritisme, et un passé génital indemne de toute affection pathologique, est relativement peu fréquent dans la pratique médicale. Le plus souvent les malades qui viennent consulter un médecin à leur ménopause, pour des métrorragies, ont eu à un moment donné, méme en dehors des maladies générales, une salpin: gite, une vieille métrite qui se réveille au retour: d'âge, des polypes muqueux comme dans notre.

observation Ill, ou bien on sent au toucher un corps. utérin dur, légèrement bosselé, ôuù seulement un peu augmenté de volume, qui correspond à de pelits :

fibro-myomes comme dans lés observations V et VI. : Tous ces diagnostics sont en général assez aisés et s’il y a quelques hésitations momentanées à leur sujet, la santé de la malade n’en souffrira pas outremesure, Mais il est un autre diagnostic bien plus délicat, qu’il importe de faire sans trop de transgression et pour lequel on ne saurait négliger aucun des moyens cliniques et histologiques à notre disposition, c’est le diagnostic de cancer du col utérin. Lorsque cette affection se manifeste à l’âge critique, elle en impose trop souvent pour une métrorragie essenlielle, si on n’a pas dans l'esprit qu’il faut toujours y songer. Le cancer s’installe si insidieusement, son premier et unique symptôme n'étant pendant plusieurs mois qu’une hémorragie intermittente, d’abord légère survenant à la suite d’un effort de défécation, d'un traumatisme local (introduction d’une sonde ou d’un thermomètre; coït ou toucher du médecin) augmentant parfois la durée des règles. La métrorragie de la ménopause est plus franche, plus abondante, plus spontanée. Quant à l’examen local, par le contact du doigt ou du spéculum sur le col, la pression simultanée du col et du corps par le palper bi manuel, il provoque presque toujours l'apparition du sang dans le cancer, en dehors de toute époque menstruelle. C’est là un symptôme de première importance sur lequel le docteur Siredey insiste tout particulièrement. Le col nous offre une consistance spéciale ; ses parois sont rigides, comme empesées, alors même que l'utérus n’a rien perdu de

sa mobilité, ce n’est pas le col dur, gros, fibreux des utérus congestionnés ou artério-scléreux de la ménopause.

L'examen au spéculum ne donne rien dans le cancer tout au debut, dans les métrorragies de la ménopause, le col utérin nous apparaît lie de vin. Toutes ces nuances cliniques qui séparent un cancer du col ulérin au début, d’une métrorragie essentielle, sont souvent si délicates qu’il est nécessaire de suivre une femme très attentivement si on a la moindre arrière-pensée d’une affection maligne. Le curettage suivi d’un examen biopsique s'impose. Si le résultat est négatif et que, cependant, la clinique nous laisse encore insalisfaits, il ne faut pas craindre, nous dit notre maître, M. Siredey, d'employer les moyens radicaux, de faire opérer la malade s’il y a persistance trop longue de ces hémorragies inquiétantes. Car mieux vaut encore faire enlever un utérus sain qui, à l'époque de la ménopause a terminé sa fonction physiologique, que de tergiverser jusqu’à ce que l'on se trouve en présence d’un néoplasme inopérable.

On peut dire, en résumé, que le diagnostic des métrorragies essenticiles de la ménopause ne peul se faire qu'en-suivant l’évolution de l'affection pendant plusieurs années pour être sûr que ces soi-disant hémorragies essentielles ne sont pas le symptôme initial de fibromes latents, de polypes, qui ne se révèlent que plus tard. Combien de fois, même de petits fibromes, d’inoffensifs polypes constatés au

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moment de Papparition de ces hémorragies, dont ils paraissent être la cause, ne se compliquent-ils pas tout d'un coup d’un épithélioma de la muqueuse intra cervicale ou intra-utérine, qui évolue insidieusement masqué par eux ?

C'est un diagnostic fort délicat à faire et qui demande beaucoup de circonspection et d’expérience. Il faut suivre attentivement ces malades, les observer minutieusement. On ne devra jamais

oublier qu’à cet âge les hémorragies à peu près ininterrompues sont presque toujours symptomatiques d'un cancer. Celles qui accompagnent les myomes gardent le plus souvent la forme ménorragique ; elles ne deviennent continues que lorsqu'un myome sous-muqueux tend à se pédiculiser et tombe dans la cavité utérine.

Or, dans un utérus purement scléreux celte cause d'erreur n’existant pas, les pertes de sang gardent constamment leur rythme mensuel, et si prolongées qu’elles soient, elles laissent quelques jours de répit avant l'apparition d’une nouvelle époque menstruelle, Lorsqu'’elles prennent le type continu, elles deviennent suspectes et il est rare qu’une exploraüon minutieuse par le doigt, par la curette s’il le faut,ne finisse pas par déceler le cancer dont la gravité si terrible doit faire l’objet constant de nos préoccupations en pareil cas.