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l’hypérémie de la muqueuse et son état de laxité en rapport avec l'amincissement de son épithélium, l’affaiblissement du terrain, exaltent le gonocoque, et, lorsque les lochies surviennent et lui fournissent un bouillon de culture acide, sa malignité s’exagère. Il a laissé la grossesse arriver à terme (Sänger, Steinschneider, ont montré la fréquence des avortements de cause gonorrhéique) ; c’est beaucoup; mais il va prendre sa revanche. Sa virulence s’estaccrue detelle sorte qu’il va singer le streptocoqueet provoquertardivement, au coursdes suites de couches, des accidents pseudo-septicémiques. La route est largement ouverte, et l'accès de la trompe lui devient aisé : il s’y installe et delà va narguer le chirurgien, réinfectant l'utérus que celui-ci s’ingénie à désinfecter (Tixeron), jusqu'au jour où la femme irmplorera la castration.

Si l'on ajoute à ces modes de propagation la voie lymphatique, comme le veulent certains auteurs (Patoir, Moret, Bonnière), on peut se faire une idée de l’œuvre du gonococcus. Il nous reste encore pour la mieux connaître, à étudier de près ses localisations dans le canal génital. /

G. Localisations. — En raison de la physiologie du coït, qui est le principal mode de propagation du gonocoque, le vagin semble, au premier abord, la cavité la plus exposée. {C’est sa surface qui entre directement en contact avec le pénis du mâle ; c’est dans sa cavité que se fait léjaculation. Aussi les anciens auteurs, Zeissl, Boutin ‘encore (1883), considéraient la vaginite comme la forme la plus fréquente, le prototype de la blennorrhagie féminine. Bumm (1888), Steinschneider, Neisser (1889), ont contribué, avec raison, à réformer cette erreur.

Sion étudie de près le mécanisme du coït; on voit que, chez la prostituée au périnée distendu, à la vulve béante et flasque, la verge pénètre d'emblée, sans effort, sans arrêt ; le contact externe est écourté. Donc le moment à incriminer est l’éjaculation terminalé qui projette le sperme au fond de la cavité vaginale, Mais ce

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n’est pes sur la muqueuse du vagin que portele jet de liquide fécondant : normalement c’est au niveau du col, du méat utérin, Cependant chez certaines fmmes (surtout des prostituées), atteintes de déviation utérine, le éul-de-sae postérieur est vaste, forme une cavité disposée pour le coit, et c'est laque tombent les cocei au milieu d’une abondante sécrétion qui vient du col et qui stagne. Or nous connaissons les propriétés atténuantes ou bactéricides de ce mueus ; l’action des bactériessaprophytesintervientencore, de sorte que le gonocoque, si rebelle aux cultures artificielles, se trouve mal servi, I n’en est pas de même chez les nullipares, chez les vierges, que le coït soit d’ailleurs consenti ou qu’il s’agisse d’un viol. Ici le périnée est résistant, la vulve étroite ; le pénis hésite plus longtemps, cherche sa voie; le gland turgide sépare les petites lèvres; quelquefois aussi les acteurs se complaisent, par calcul, à ces essais timides, craignant une défloraison, une fécondation. Or, à ce moment les gonocoques sont entrainés par les sécrétions prostatiques, par le mucus uréthral abondant, émis pendant les mouvements spasmodiques de la verge en érection. Les micro-organismes pénètrent facilement dans le vagin, spontanément ou à l’aide d’un véhicule fortuit, et il se retrouvent alors dans les conditions précédentes en face des bactéries saprophytes.

- La lutte pour la vie des parasites, le mucus utérin accumulé dans le cul-de-sac postérieur ne sont pas les seules conditions défavorables, Dès 1887, Bumm enseignait que les gonocoques ne se multiplientpas dans le vagin et ne pénètrent pas dans l’épaisseur de l'épithélium de la muqueuse vaginale. Les gonocoques, disait-il, n’immigrent que dans les épithéliums cylindriques, ne traversent pas les épithéliums plats. Le revêtement pavimenteux du vagin opposerait donc une barrière à l'invasion gonoccoccique ; mais les recherches modernes ont fait justice de cette opinion (Touton, Dinkler, Jadassohn). Cépendant en excisant des lambeaux de muqueuse vaginale enflammée et les examinant au microscope,

Bumm n’a jamais pu découvir degonocoques. De plus, à la clinique de Rinecker, il a laissé pendant douze heures la muqueuse vaginale en contact avec du pus virulent, sans provoquer la moindre vaginite, Enfin tous les cliniciens ont observé qu’en dépit d’infections cervicales ou utérines, le vagin reste intact, si l’on empêche la stagnation des liquides. R

A Lyon, Eraud et Aubertontsoutenu la même thèse contre Horand, dont les statistiques proclamaient un nombre considérable de vaginites. Eraud s'appuie sur la différence decomposition du pus contenu dans le cul-de-sac postérieur et le cul-de-sac antérieur. L’écoulement dans ce dernier est séreux, blanchâtre, lactescent, liquide, tandis que la sécrétion profonde est adhérente, concrète, jaunâtre, s’étend difficilement sur les lames. L'examen microscopique ne montre dans le liquide vaginal antérieur que des cellules épithéliales, tantôt éparses, tantôt en amas, entre lesquels fourmillent des cocci, des bacilles.. En arrière, outre les cellules épithéliales nombreuses et épaissies, on trouve des globules de pus plus ou moins déformés et pas de saprophytes, seulement des gonocoques ; c’est que cette sécré” tion provient de la cavité cervicale. Le vagin, conclut Eraud, peut bien s'enflammer, mais non exsuder des globules blancs : la diapédèse ne s’y produit pas. Or c'est ce phénomène qui caractérise la gonococeite; le gonocoque vit dansles Ce à onne peut s'étonner qu'il ne végète pas dans le vagin.

Ces assertions sont-elles exactes? Y a-t-il une vaginite gonococci= que? Un premier fait ressort des pages qui précèdent, et ne peut être contesté : la présence de gonocoques dans le vagin n’implique pas une inflammation spécifique de la cavité. La muqueuse dececonduit ne sécrète pas, nous le savons, et est lubréfiée par les liquides valvaire et utérin : l'infection de ces régions peut done induire en erreur. Néanmoins, comme l’a montré Bumm, il y a dans ces cas une vaginite, vaginite purement catarrhale, procédant d’une irritatioi pure des couches épithéliales superficielles qui macèrent,, imbibées par cette sécrétion anormale.

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Avec ceite inflammation catarrhale, les conditions de réceptivité du vagin sont promptement modifiées. Le gonocoque, lors du pre mier contage, avait rencontré un épithélium plat, dense, intact ; voici qu’il se trouve en rapport avec un épithélium qui desquame, qui s’exfolie. Il a prise sur cette muqueuse sans résistance, et la vaginite catarrhale devient secondairement gonococcique ; même des leucocytes peuvent être extravasés (Fritsch). Ce processus n’a pas été mis en lumière avec netteté jusqu'ici ; nous pensons cependant qu'il est d’accord avec les données anatomiques et cliniques. Hardy, entre autres, a cité, il v a déjà longtemps, une observation où ces phénomènes se sont succédé sous ses yeux.

Il y a d'ailleurs des cas où la vaginite est d’emblée gonococcienne, lorsque la muqueuse est naturellement dans un état de * réceptivité affaiblie : chez les petites filles à tissus délicats, chez les nullipares blondes, à peau fine, dont le vagin n’est pas encore épidermique ; enfin chez les femmes enceintes (Sänger). Même chez certaines prostituées, à muqueuse tannée, on rencontre des urèthrovulvo-vagino-métrites gonococciques suraigués ; mais alors c’est une question dé virulence du gonococcus qui intervient. Des observations nombreuses ont été ‘publiées ; nous-même pendant notre internat à la Clinique de syphiligraphie de Montpellier, dirigée par M. le professeur agrégé Brousse, nous avons eu l’occasion d’observér quatre femmes en puissance de ces infections hypervirulentes. Tout examen avec le spéculum, avec le doigt même, est impossible, tant Je vaginisme est prononcé (Rocco de Luca). La disparition absolue, dans ces cas, des saprophytes vaginaux montre l’antagonisme qui existe entre eux et le gonocoque.

Ainsi Schwartz (1886), Letzel (1892), Finger (1894), avaient raison d'affirmer l'existence de la gonococcite vaginale; mais cette démonstration n’infirme en rien les idées de Bumm, ni son expérience à la clinique de Rinecker : il a dû opérer sur un vagin résistant, avec-un microbe peu virulent.

À côté de ces formes suraigués, il y a place, suivant Pexaltation

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microbienne, pour tous les degrés. Souvent le processus se limite au cul-de-sac postérieur, principalement dans les cas de vaginite chronique.

Nous conclurons en affirmant que la vaginite primitive est rare (3 cas sur 200. Eraud) et est due à un état particulier de virulence du gonocoque ou de réceptivité du vagin. Le plus souvent la vaginite est secondaire, d’origine ascendante ou descendante, uréthrale ou utérine. Le gonococcus est difficile à rechercher dans les liquides qui imprègnent la muqueuse, parce qu’il y végète déjà atténué, incapable de supprimer les espèces parasites (Lomer, Bumm. Schwartz recommande avec raison, pour les recherches, d'éliminer les saprophytes vulgaires par d’abondantes irrigations qui provoquent en outre l’issue des gonocoques.

Tandis que la vaginite gonococcique avait été admise sans discussion, la métrite est restée longtenps méconnue, sans doute à cause des théories avirulistes. Leur sort s’est poursuivi dans la période moderne, absolument inverse; la vaginite a été très contestée et l’est encore, la métritea acquis une importance croissante. Parmi les audacieux qui s'étaient hasardés à parler « d'endométrite blennorrhagique », il faut citer West (1858), Bernütz (1861-62) : ce dernier particulièrement avait signalé la coïncidence fréquente des lésions inflammatoires de l’utérus avec celles des organes externes et indiqué la marche progressivement ascendante aboutissant à la pelvi-péritonite. Mulréany (1871) montre l'influence chez les femmes gonorrhéiques de la menstruation et de l’avortement. Bumm (1884) localise la blennorrhagie dans le canal cervical, et Steinschneider (1887) affirme que l’urèthre est la localisation la plus commune du début, tandis que le col est le refuge des gonocoques, lors même qu’ils ont disparu de partout. En France, Martineau. Aubert, Eraud, Horand; à l'étranger, Sänger, Welander, di Bella et Ingria, Pescione (1883- 1889), Brünschke (4891), arrivent à des conclusions générales ana-

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logues qui ne laissent à discuter que des détails. Verchère, dans sa récente monographie, a donné un tableau clinique intéressant de la métrite blennorrhagique. Nous allons essayer de formuler clairement le rôle du gonocoque dans l'utérus.

En effet, les résultats incontestables ne peuvent dater que de la découverte de Neisser : un critérium était nécessaire. « Je me rappelle très bien, dit Finger, le temps où je ne pouvais, pas plus que mes confrères spécialistes, découvrir chez une femme incriminée d’avoir donné sûrement la chaudepisse, la moindre trace de cette maladie. » Ce temps n’est plus heureusement, et, si on consulte les statistiques de Fournier, Horand, Verchère, Chéron, Richard d'Auluay, recueillies dans des conditions différentes par des observateurs Consciencieux, la moyenne donne pour la localisation utérine du gonococcus, le chiffre approximatif de 50 p. 100: Nos recherches ont porté sur un nombre de cas relativement peu élevé, mais ell®s ont une valeur confirmative : sur 300 femmes gonorrhéiques, 145 ont présenté une glaire utérine souillée de micro-organismes, soit environ 48 p. 100. Ces chiffres ont été accueillis comme une révélation par les gynécologistes : maintenant il n’est plus nécessaire d’invoquer des étiologies bizarres pour ces métrites, ces leucorrhées, ces métrorrhagies, autrefois attribuées aux diathèses, à l’arthritisme, à l’hefpétisme, au Ivymphatisme.

La muqueuse utérine peut s’inoculer, ou directement, ou secondairement : directement, lorsque les spermatozoïdes et leszonocoques sout projetés par l’éjaculation dans le méat cervical ; secondairement, lorsqu'ils sont obligés de cheminer péniblement à travers le vagin, soit qu’ils aient été déposés dans ce milieu même, soit que la contamination primitive ait eu lieu au niveau de l’urèthre ou de la vulve. Exceptionnellement une réinfection utérine peut-être descendante, provenir des trompes infectées (Tixeron) : ce fait contraris souvent la thérapeutique. ù

Mais la cavité utérine n’est pas inoculée d'emblée dans sa totalité ; un pas difficile à franchir sépare le cervix du corps, et

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c’est un bonheur, car la progression d’un degré à l’autre modifie profondément le pronostic. Certes on ne peut attribuer une efficacité réelle à Pobturation mécanique créée par l’isthme utérin : la glaire utérine, le bouchon muqueux ne jouent pas, à nos yeux, le rôle que leur/accorde Horand. Les dimensions du gonocoque, les modes habituels de migration microbienne, nous font supposer qu’il se rit de tels obstacles. Mais l’organisme à des moyens

‘de défense plus puissants : si l’action mécanique est nulle, les

caractères chimiques de la sécrétion du col, les phénomènes bio-

logiques de phagocytose sont des agents bactéricides, qui tantôt détruisent le micro-organisme et tantôt l’atténuent. C’est au niveau du col que se livre la lutte décisive entre les cocci et les leucocytes : si les microbes sont nombreux et virulents, si l’urèthrepar exemple envoie des renforts continuels, ils résistent et pénètrent dans leurs repaires glandulaires, pathogènes ou latents, suivants les blessures

qu’ils ont reçues; si les phagocytes ont un triomphe facile, on:

retrouve les vaincus dans le cul-de-sac postérieur du vagin, entrainés par le'mucus, revêtant les formes d’involution, encore peu connues. Le plus souvent, à la faveur de la lutte, quelques cocci virulents pénètrent dans les voies supérieures, surtout si les menstrues surviennent ou toute autre cause d’hypersécrétion, car l’isthme s’entr’ouve, propice au reflux des sécrétions infectées, la phagocytose se fait mal, d’où une exaltation inévitable de la virulence gonococcienne.

La muqueuse peut être atteinte seule : les germes pullulent, s’étendent ‘entre les cellules épithéliales, et produisent la nécrose de quelques-unes. La réaction vasculaire détermine l'issue des globules blancs et du sérum sanguin, et la lutte s'engage entre les tissus'Îqui se défendent et les micro-organismes qui se multiplient pour l’attaque Avec les progrès des altérations, les gonocoques pénétrent dans les culs-de-sac glandulaireset s’y cantonnent ; de super:

ficielle, l’inflammation devient profonde, au fur et à mesure que

les vieilles cellules tombent en dégénérescence, remplacées par