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ment. Même si l’on admet, avec Wertheim,fque les gonocoques peuvent se trouver dans les tissus, on ne peut s'empêcher, dit-il, d’être frappé de la différence d’état des leucocytes, suivant qu’ils sont en dehors où en dedans du cylindre épithélial : c’est à partir du moment, où ils ont franchi cette limite, qu’ils sont vraiment envahis par les gonocoques. Au-dessous de la muqueuse, la couche musculaire est très congestionnée ; les vaisseaux y sont nombreux et dilatés; les lymphatiques sont distendus par les leucocytes appelés vers la surface libre de la trompe. On a dit et répété que : Wertheim a trouvé des gonocoques dans cette musculeuse : à vrai dire, la confirmation de ce fait aurait un vif intérêt et anéantirait les travaux de Bumm. Mais jusqu'ici, depuis trois ans, aucun contrôle n’a été donné de cette assertion. D’autre part, en lisant l’œuvre originale de l’auteur allemand, on remarque, comme la fait Reymond, que la constatation des gonocoques dans le tissu est loin d’être la règle; Wertheim parle avec plus de réserve que ceux qui l’ont copié. Peut-être, ses recherches sont-elles exactes (malgré l'insuffisance des procédés de coloration mis en usage); mais ce processus serait de toute manière, une exception en rapport avec quelque virulence exubérante de l’agent pathogène, sortant de son rôle normal.

Que deviennent ces trompes ainsi altérées ? Sont-elles susceptibles de guérison ? Noeggerath, Noble répondent négativement : « une trompe oblitérée ne peut plus devenir perméable, et l’occlusion de la trompe a toujours lieu dans la blennorrhagie, à moins d’une propagation si rapide qu'une péritonite généralisée mortelle s’en suive ». Or justement deux observations, détaillées avec soin par Reymond, démontrent péremptoirement que le calibre tubaire peut ne pas être oblitéré. Quant à la péritonite généralisée dont il est question, Noble n’en cite aucun exemple, et je ne sache pas que jamais observation en ait été publiée. Cliniquement d’ailleurs, la guérison parait possible, d’après le cas de Waldo, d’une fille publique devenantenceinte après une salpingite gonorrhéique. Je m’as-

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socie done volontiers aux conclusions de Reymond, qui, sans nier la fréquence de la péritonite localisée déterminant la fermeture du pavillon et les adhérences à l’ovaire, se refuse à admettre la constance de ces complications. Cette question à une grande importance, car l’occlusion entraine la stérilité, et ici notre devoir est de dire bien haut la vérité, déjà proclamée par Nœggerath et Sänger. Leurs chiffres sont gros, mais je les crois justes : « Sur 4.000 hommes mariés, 800 ont eu la chaudepisse et sont restés peu ou prou avec la goutte militaire; aussi la plupart des femmes ont été ou seront atteintes de gonorrhée ». Si nous remplaçons les termes de chaudepisse et gonorrhée par celui de gonococcite, je défendrai volontiers cette assertion, et je dirai que legonocoque est un fléau pius redoutable à l'heure actuelle que le virus syphilitique. Plus souvent que celui-ci, il est responsable de la mort, de la stérilité, des avortements de la femme.

Les rapports du gonocoque avee le pyo et l'hydrosalpinx ont été également discutés dans ces dernières années. Thibaut (Thèse de Paris 1890) distingue deux types de salpingites à gonocoques, la salpingite catarrhale, qui n’en contient pas, et la salpingite purulente, qui est due à une infection mixte. C’est une double erreur, à mon sens. La biologie du mierobe, l'étude de ses propriétés, témoi- . gnent assez nettement quäl n'a besoin d’aucun secours pour déter-. miner un appel de leucocytes, pas plus sans doute au niveau de la trompe que de l’urèthre. Que ses toxines soient sécrétées sur place ou viennent d’un foyer distant, elles doivent exercer une chimiotaxie positive. De même que l’uréthrite chronique peut ne plus se révéler que par un suintement opalin, alors qu’il existe encore des gonocoques dans les glandes de la muqueuse, de même la salpingite devient catarrhale, et garde encore des diplocoques dans les replis de ses franges. Si le lecteur veut prendre la peine de lire l'observation IT de la thèse de Reymond, il verra qu’on n’a pas trouvé de gonocoques dans les sécrétions opalines sortant du pavillon, mais on en a rencontré dans les cellules épithéliales obte-

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nues par râclage de la muqueuse. Lorsque le pavillon est fermé, le pus se collecte, et la tension même du liquide contribue à empêcher sa sortie par l’ostium uterinum ; le pyosalpinx est constitué. Par la suite, ce pyosalpinx peut devenir un hydrosalpinx; ainsi que le prouve l'observation H de la thèse de Reymond. Pozzi tend aussi à considérer, dans nombre de cas, l’hydrosalpinx comme la transformation d’une collection purulente, analogue à celles qui se produisent dans certains abcès froids : c’est du moins ce que son élève Charrier a sontenu dans sa thèse (1892), citant à Pappui une observation (Obs. [V) assez concluante. Le pus perdrait peu à peu ses caractères extérieurs, en sorte qu'il subsisterait seulement un liquide séreux, aseptique, absolument privé d’éléments figurés et de micro-organismes. À

Les caractères que nous venons d’exposer me semblent suffisants à caractériser une salpingite gonococcique. Quand nous aurons ajouté deux probabilités, nous aurons complété ce tableau. La bilatéralité des lésions est très en faveur de la gonococcite, les trompes s'étant prises en général successivement, à l’occasion de périodes menstruelles. Enfin l’évolution apyrétique différencie très nettement cette variété d’infection tubaire des infections dues au streptocoque, au preumocoque, au bacterium coli, microbes tous thermogènes, tandis que le gonocoque ue l’est point. Toute élévation de température doit faire penser aux infections mixtes que nous étudierons plus loin.

Une question importante doit encore être soulevée à l’occasion des salpingites gonococciques, question qui rappelle les discussions de la Société de chirurgie si brillantes entre Lucas-Championnière et Quénu : quelles sont les voies d'extension suivies par le gonocoque? D'après Luther (1893), trois voies sont admissibles : continuité de la muqueuse, contiguité à travers les tissus, système circulatoire, la voie lymphatique étant la plus fréquente. Gelte opinion à dû faire plaisir au docteur Lucas-Championnière qui trouve l'extension directe par voie muqueuse de l’utérus à la trompe, une

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théorie « enfantine ». 1 s'appuiv sur l'intégrité de certaines parties de la trompe, surtout du segment interne, et sur les descriptions anatomiques qu'il a données des lymphatiques. L’argumentation serrée de Quénu mérite d’être citée : 1° Les lymphatiques du col n’ont aucune connexion avec les ligaments larges ; ils s'engagent de suite dans les ligaments utéro-sacrés pour se terminer dans les ganglions présacrés entre le rectum et l’artère iliaque interne ; le troncule qui se jette dans le ganglion inconstant situé à l’union du col et du vagin n’a pas de rapports avec l’oviducte. Les lésions du col seraient donc sans influence sur les trompes : 2° D'ailleurs les lymphatiques n’entourent pas la trompe; ils la suivent à distance sur le bord inférieur de l’aileron moyen. Un seul tronc, d’après Sappey, s’engage dans cet aileron, et on ignore s’il reçoit des lymphatiques de la trompe. En admettant ce fait, il faut encore supposer un trajet rétrograde de l’aileron moyen à la trompe. Ceci, à la vérité, est possible, mais on devrait trouver des lésions dans l’aileron moyen ou dans l'épaisseur de la paroi salpingienne. Or le pus séjourne dans la cavité de Ja trompe et s’y forme, car on ne trouve pas trace d’effraction de la muqueuse, dont l’épithélium est en grande partie conservé; 3° Au contraire, la propagation de proche en proche est d'accord avec les données de la pathologie générale ; sans doute elle se fait par inoculations successives. On conçoit très bien qu après la contagion accomplie, certaines parties retrouvent une intégrité apparente ou réelle. En effet, le bruit s’est accrédité que le segment interne des trompes n’est pas malade d'ordinaire: ce fait est loin d’être démontré. Il n'est pas surprenant que cette portion, la plus étroite et la! plus épaisse à l’état normal, se montre la plus résistante à la dilatation, aux lésions macroscopiques, et, toutes les fois qu’on étudie ces tissus au microscope, on v découvre des lésions (Stemann, Chiari, Schauta). Si on a considéré souvent les trompes comme saines, c'est faute d’un examen suffisant,

Cette argumentation, enrichie de l'expérience et des conclusions

de Delbet, de Reymond.…, suffit à démontrer que la migration des gonocoques se fait par voie muqueuse. D'ailleurs, il convient de signaler la pénétration possible du pus en nature de la cavité utérine dans la cavité tubaire. Les études sur les dangers des injections intra-utérines peuvent faire craindre ce mode de contamination (Hennig, Coste, Bischoff, etc.). Je désire pourtant émettre une réserve au sujet des toxines gonococciennes, qui peutêtre précèdent souvent le germe et lui préparent les voies : celles-ci se répandraient évidemment au niveau des points de moindre résistance par l'intermédiaire de la circulation.

H. Conclusions et valeur du gonococeus. — Après les vues générales que nous avons exposées, on aurait pu croire que la valeur du gonococcus, comme signe diagnostique, était nulle. Puisqu’il y a des blennorrh*gies gonococciennes, des blennorrhagies pyogènes, des blennorrhagies saprophytiques, il semblerait qu'il n’y a à cette détermination qu’un intérêt scientifique. Mais, l’évolution de la gonococcite est toute spéciale ; nous avons montré comment procède l’agent pathogène; les pages suivantes nous montrerdnt en quoi diffèrent les infections d'autre nature. Dès lors, le médecin a un intérêt de premier ordre à connaître la variété de blennorrhagie en face de laquelle il se trouve, tant pour porter un pronostic que pour instituer un traitement. La méthode bactériologique précise que nous avons indiquée permet de déceler le gonococcus dans tous les cas où il n’est pas réduit, par la chronicité du processus, à un état de latence et de dissimulation tel que les artifices mêmes, destinés à le chasser de ses repaires, sont inefficaces. Dans ces formes, l'agent pathogène est encore trahi par la physionomie clinique que nous avons tracée : il n’est ainsi latent que lorsqu'il est profond. Des faits qui précèdent, ressort une conclu sion non moins importante. Elle a trait à l'hygiène et à la prophylaxie sociale. Lorsque Nœggerath a publié ses statistiques, on y voyait une exagération indiscutable. Rosthorn à cependant été plus loin, ec il n’est pas un seul gynécologiste qui n’avoue qu’un

huitième ou un neuvième de sa clientèle se compose de blennorrhagiques.

Je veux une précision plus grande et je demanderais qu’on accuse le gonocoque. Les pyogènes, les saprophytes surtout s’établissent volontiers chez la femme, plutôt que chez l’homme, du moins primitivement (Janet) ; mais ils y font peu de mal. Le gonocoque éprouve peut-être plus de difficultés ; il attend une menstruation, une grossesse, un accouchement surtout pour s’implanter, mais une fois qu’il a pris pied, on le déloge mal, on ne le déloge peut-être plus (Nœggerath). Nos hommes politiques se plaignent de la dépopulation de la France, de la stérilité des mères de famille, et on accuse les maris impuissants. La responsabilité ne leur incombe que partiellement : ils ont contagionné leur épouse avec de vieux gonocoques, et leur paternité se borne à une seule progéniteure. Que de femmes voyons-nous qui disent joyeusement : Le médecin m'a dit que je ne pouvais plus avoir d'enfants ! jusqu’au jour où les douleurs de la salpingite se déclarent où l’intervention abdominale qui produit des castrats féminins est leur dernière ressource, Là est la plaie sociale : on s’est effrayé parfois du nombre de syphilitiques qui se présentent au Conseil de révision. Combien plus on le serait, si on nombrait les blennorrhagiens à gonocoques |

Un remède s'impose. Neisser l’a demandé et, je crois, obtenu en Allemagne. Il faut une organisation médicale du service des mœurs autre que celle qui existe. Nous ne pouvons, nous médecins, réclamer pour l’organisation du service policier ; mais nous avons le droit de dire que la création de laboratoires de bactériologie est devenue une nécessité partout où il y a une visite sanitaire des prostituées. Celles-ci y gagneront et combien de fois le médecin n'a-t-il pas répéié que, s'il devait arrêter toutes les femmes atteintes d’écoulement utérin, pas une n’échapperait. La critérium lui manque ;il peut l'avoir ; qu'on le lui donne. Le gonocoque doit être sa mesure, parce que le gonocoque est le danger. On objectera que

le médecin chargé de ces visites n’a pas le temps de se livrer pour. chaque femme à cet examen complet. Cette objection est spécieuse ; qu'on le rétribue suffisamment, el il se dévouera, d’autant que les chercheurs seront heureux de trouver dans une telie situation l’indépendance et un laboratoire, d'où sortiraient nécessairement d’utiles découvertes. Nous’ dépensons beaucoup en France pour avoir des soldats ; dépensons un peu pour entraver la stérilité de nos femmes, pour avoir des hommes,